病房-家庭嵌入式運動想象干預及上肢康復鍛煉器在腦卒中偏癱患者中的應用研究

任小萍,賀郁琳,徐月花

浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院,浙江杭州 310006

腦卒中是常見的腦血管疾病類型,具有致死、致殘率較高等特點[1]。偏癱是腦卒中患者的常見后遺癥之一,可對患者的神經功能造成損害,使其日常生活能力降低,導致康復難度增加?？祻椭委熓歉纳颇X卒中偏癱患者日常生活能力的重要措施,包括中醫針灸、推拿、生物電刺激和空氣波壓力治療等[2-4],但以上措施專業性要求較高,操作復雜,且易受場地和時間等外在因素的限制。運動想象是一種通過內心反復模擬、排練運動活動的過程,主要通過運動記憶激活大腦中的某一特定區域來實現提高患者運動功能的目標[5]。有研究[6]顯示,將上肢康復訓練與運動想象療法相結合可起到優勢互補、協同促進的作用,而將運動想象帶入家庭模式可促進其干預效果?；诖?本研究將病房-家庭嵌入式運動想象干預方案及上肢康復鍛煉器應用于腦卒中偏癱患者中,效果較好,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.2 研究方法

兩組患者入院后均接受對癥治療及常規護理。

1.2.1對照組

接受常規康復訓練,包括體位轉換訓練、橋式運動、良肢擺放訓練、抱膝運動訓練、四肢關節訓練、臥床雙手交握及坐位、站位平衡訓練等,循序漸進地增加訓練強度,每次訓練持續40 min,每日1次,1周訓練6次,持續干預8周。住院不足2個月者,遵醫囑定期回醫院進行康復訓練。

1.2.2試驗組

在常規康復訓練基礎上給予病房-家庭嵌入式運動想象干預及上肢康復鍛煉器應用。

1.2.2.1 上肢康復鍛煉器應用

根據臨床經驗,自行設計上肢康復鍛煉器(專利號:ZL 2018 2 0525643.1),主體結構由2塊60 cm×15 cm×2 cm的木板構成,分別用作支板和托板,并于托板上表面附著60 cm×15 cm×2 cm的泡沫墊層,并設置1個圓弧形固定支架、1個握力球、2個鉸鏈、1個固定槽以及3對魔術貼,見圖1。訓練前,安置患者端坐位或平臥位,由責任護士將上肢康復鍛煉器放置于病床上,指導患者將上肢前臂置于托板之上,并以魔術貼加予固定,確保患者的手掌對準握力球,然后將鉸鏈卡入固定槽,使支板、鉸鏈和托板形成三角固定結構,充分固定托板。訓練前,告知患者使用手掌和五指用力將握力球握緊,持續5～10 s,然后放松5～10 s,再次握緊,重復以上動作,共訓練20 min。每日訓練2次,分別于9:00和15:00進行,持續訓練8周。住院不足2個月者,遵醫囑定期回醫院進行上肢康復鍛煉器應用訓練。

1.圓弧形固定架(不銹鋼材質,直徑50 mm);2.固定槽;3.鉸鏈(不銹鋼材質);4.支板;5.托板;6.魔術貼;7.泡沫墊層;8.握力球(橡膠材質)。

1.2.2.2 病房-家庭嵌入式運動想象干預

參考相關研究[6]并結合患者臨床特點,自行設計病房-家庭嵌入式運動想象干預內容,見圖2。住院期間康復訓練:嵌入式運動想象療法需在安靜、獨立的房間中進行,干預時間一般為上肢康復鍛煉器應用及常規康復訓練前。步驟如下:安置患者坐位或半臥位,全身放松1～2 min后,由研究者或家屬提示患者進行不同任務的運動想象,共8種(見圖2),每種運動想象任務耗時3 mim,合計24 min。引導患者將每項想象任務重復5次后,最后1～2 min時,讓患者將注意力集中于自己身處環境,結束訓練。每天訓練1次,30 min/次,一周5次,共訓練8周。住院不足2個月者,由家屬監督指導患者在家進行病房-家庭嵌入式運動想象干預,方法同住院期間康復訓練。

圖2 病房-家庭嵌入式運動想象干預內容圖

1.3 質量控制

為防止由于干預實施人員不同產生的信息偏倚,在干預前對所參與研究人員進行集中培訓,并進行考核,保證在干預過程中使用標準化方案。為了保證研究者實施干預方案的一致性,在該研究的預試驗中,請所有參與干預的研究者均對同一組患者進行干預,并進行干預效果評價,計算不同研究者之間的一致性系數,該系數>0.75,表明不同的研究者之間實施效果的一致性較好。

1.4 觀察指標

1.4.1上肢康復效果

分別于干預前和干預8周后采用運動力指數上肢部分(Motricity Index of Upper Extremities,MI-UE)[9]和FMA-UE[10]評估患者的上肢功能康復效果。MI-UE分為3個維度,各維度總分范圍0～33分,上肢運動力指數為3個維度總分加1,即滿分100分,分值越高,表示上肢運動力越好,Cronbach's α系數為 0.892。FMA-UE中共包含9個維度,33個項目,總分范圍0～66分,總分越高,即上肢功能恢復效果越好,Cronbach's α系數為 0.884。

1.4.2神經功能

采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[11]評估患者干預前和干預8周后的神經功能。量表共11個項目,總分范圍0～42分,分值越低,表示神經功能恢復效果越好,Cronbach's α系數為 0.842。

1.4.3日常生活能力

分別于干預前和干預8周后應用Barthel指數[12]對患者的日常生活能力進行評估。該評估工具共10個項目,總分范圍0～100分,得分越高,表示生活能力越好,Cronbach's α系數為 0.929。

1.4.4上肢肌電積分(integrated electromyogram,iEMG)

應用表面肌電治療反饋系統評估兩組患者干預前和干預8周后行肩外展、伸肘、伸腕和伸指動作時的上肢三角肌、肱三頭肌和前臂伸肌肌群的iEMG值,該值可反映出運動單位的數量及每個運動單位的放電量,數值越高表示三角肌、肱三頭肌和前臂伸肌肌群改善效果越好。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、偏癱部位、病變類型及病程等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者上肢康復效果比較

兩組患者干預前后MI-UE評分和FMA-UE評分差值比較,差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者上肢康復效果比較

2.3 兩組患者神經功能和日常生活能力比較

兩組患者干預前后NIHSS評分和Barthel指數評分差值比較,差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組神經功能和日常生活能力比較

2.4 兩組患者干預前后上肢iEMG值比較

兩組患者干預前后三角肌、肱三頭肌和前臂伸肌肌群的iEMG值差值比較,差異均有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組干預前后上肢iEMG值比較μV

3 討論

3.1 加強腦卒中偏癱患者康復治療的必要性

隨著臨床治療技術的不斷發展,腦卒中患者的存活率已得到明顯提高,但存活下來的患者仍存在不同程度的功能障礙,其中以偏癱最為常見。研究[13]發現,腦卒中偏癱患者的肌張力水平發生明顯改變,其肢體功能和神經功能均存在不同程度的損傷,致使其日常生活能力也明顯減退,需及時給予康復治療以改善損傷程度。但值得注意的是,患者上肢功能恢復速度明顯慢于下肢,康復效果較差,現已成為目前腦卒中后康復治療中重點關注的問題。

3.2 病房-家庭嵌入式運動想象及上肢康復鍛煉器干預對患者上肢康復及日常生活能力的影響

運動想象療法在康復領域被認為是一種能夠促進受損運動傳導通路重建或修復的特殊運動方法,可使得部分處于休眠狀態的突觸蘇醒并發揮其代償作用[14]。有研究[15-16]證實,運動想象可有效促進腦卒中患者上肢功能的恢復。隨著研究的深入,嵌入式運動想象療法逐漸成為國內外學者關注的重點。Mehler等[17]研究發現,運動想象聯合康復訓練可明顯降低患者上肢的病損程度,提高其日常生活能力。國內一項Meta分析也已證實,運動想象聯合傳統的康復訓練對腦卒中患者上肢運動功能障礙的康復具有明顯的促進作用[18]。本研究結果顯示,兩組患者干預后的FMA-UE評分、MI-UE評分和Barthel指數均明顯升高,NIHSS評分降低,其中試驗組的改善效果較對照組更優,提示以病房-家庭嵌入式運動想象干預結合上肢康復鍛煉器應用可有效改善腦卒中后偏癱患者的上肢運動功能,同時對其神經功能恢復和日常生活能力的提升也有著顯著的促進作用。分析其原因在于,本研究在患者進行運動想象訓練后借助上肢康復鍛煉器對其進行康復訓練,使其處于興奮狀態的神經肌肉及時得到機體的運動訓練,有效彌補了想象療法的不足;此外,運動想象可激活大腦部分特定運動行為的皮質區,幫助患者更順暢的使用上肢康復鍛煉器進行肢體鍛煉,達到更好的訓練效果;同時,對于住院時間不足2個月的患者,病房-家庭嵌入式運動想象干預不受空間、不受康復訓練儀器等的限制,可以居家在家屬監督指導下進行,有利于訓練持續干預,進而促進患者康復。

3.3 病房-家庭嵌入式運動想象干預及上肢康復鍛煉器應用對患者上肢肌電積分的影響

有研究[19]顯示,運動想象療法結合常規康復訓練可起到協同增效的作用,有利于促進患者的上肢功能恢復,而在此基礎上與家庭模式相結合可起到更好的促康復作用。既往的研究[20]通過功能量表評分對患者的康復效果進行評估,本研究應用表面肌電治療反饋系統對行肩外展、伸肘、伸腕和伸指動作時的肌肉iEMG值進行測量。iEMG值可反映肌肉中參與運動的活動單位在一段時間內釋放的總電量[21]。本研究結果顯示,試驗組干預后三角肌、肱三頭肌和前臂伸肌肌群的iEMG值較對照組升高,試驗組的上肢iEMG值改善效果更為顯著,提示在病房-家庭嵌入式運動想象療法的基礎上聯合上肢康復鍛煉器進行康復訓練可更好地改善患者的上肢運動功能。這可能是因為運動想象療法和康復訓練器可更好地提高患者的訓練主動性,起到優勢互補、協同增效的作用,使得干預后的肱三頭肌、前臂伸肌肌群和三角肌的iEMG值均明顯升高。而且本研究中所采用的上肢康復鍛煉器可在患者進行手部功能訓練時有效固定其上肢,使其始終維持良好的體位,有效避免了異常運動模式的發生;此外,借助上肢康復鍛煉器可更大化地鍛煉患者的上肢肌力,預防廢用性肌萎縮,利于上肢功能恢復。