醫護人員對COPD患者實施肺康復體驗質性研究Meta整合

朱桂月,吳德全,賈雪麗,黃世俊,陶靜靜

安徽醫科大學第二附屬醫院,安徽合肥 230601

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以持續氣流受限為特征的常見的、可預防及治療的慢性氣道疾病[1]。在我國60歲以上人群COPD患病率超過20%,是造成社會、經濟負擔的主要健康問題之一[2]。COPD管理指南強烈推薦,肺康復作為COPD患者非藥物治療的核心,能顯著改善患者的呼吸困難、健康狀況及運動耐力,降低急性加重再入院率[3-4]。但肺康復在COPD患者中的開展情況并不理想。因此,進一步識別COPD患者肺康復的影響因素,并采取針對性的應對策略,是制定和實施肺康復計劃的重要保障。目前有關肺康復體驗的質性研究主要是從患者角度出發,而醫護人員是患者肺康復直接指導者和后續監督者,因此,了解醫護人員為COPD患者實施肺康復的體驗將有助于探索實施肺康復的障礙及促進因素。目前,探討醫護人員對COPD患者實施肺康復的體驗以質性研究為主,但單一質性研究存在涵括度等方面的局限性。Meta整合是質性研究系統評價方法,通過對研究對象態度、信念、觀點等主觀問題進行匯總,有效彌補單一質性研究不足,為構建干預方案提供可行性、可接受性等證據。因此,本研究對醫護人員實施肺康復體驗質性研究結果進行整合,為促進肺康復在COPD患者中的開展提供理論支持和實踐依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網、維普資訊中文期刊服務平臺(以下簡稱維普)、萬方數據知識服務平臺(以下簡稱萬方)、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science及Cochrane Library等數據庫中關于醫護人員對COPD患者實施肺康復體驗的質性研究相關文獻,檢索時限為從建庫至2022年5月,并追溯納入研究的參考文獻。檢索采取自由詞和主題詞結合的方式。中文檢索詞包括:慢阻肺/慢性阻塞性肺疾病/慢性氣道阻塞性疾病/阻塞性肺疾病、肺康復/肺康復訓練/呼吸康復、醫護人員/醫務人員/物理治療師/全科醫生/保健醫療提供者/初級衛生保健人員、質性研究/扎根理論/現象學/定性研究等;英文檢索詞包括:COPD/ COAD/ Chronic Obstructive Pulmonary Disease*/Chronic Obstructive Airway Disease*/Chronic Obstructive Lung Disease*/Chronic Airflow Obstruction*/Obstructive Lung Disease*/Obstructive Respiratory Disease*/Pulmonary Rehabilitation/PR/Qualitative Study/Qualitative Research/Qualitative Method/Grounded Theory/Phenomenological Study/Phenomenological Research/General Practitioner*/GPs/Health Personnel/ Healthcare Provider*/Health Care Worker*/Health Professional*/Primary Healthcare Practitioner*/PHCPs/Medical Staff/Physical Therapist/Physiotherapist等。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準:研究對象即從事COPD診療或護理的醫護人員;感興趣的現象即實施肺康復感受、體驗、認知等;情境包括對醫護人員訪談及觀察等;研究類型即為質性研究,包括扎根理論、現象學、敘事等研究方法。排除標準:重復發表或信息不完整的文獻;無法獲取全文的文獻;使用非中英文發表的文獻。

1.3 文獻資料提取

由2名接受過循證護理相關培訓并考核合格的研究人員,根據事先制定的文獻檢索策略及文獻納入和排除標準,獨立完成檢索、文獻篩選和文獻資料的提取工作,如遇意見不一致時由第三方進行判定。將檢索的文獻導入NoteExpress進行文獻管理。資料提取內容包括:作者、年份、國家、研究方法、樣本量、感興趣的現象和主要研究結果等。

1.4 文獻質量評價

由2名研究人員根據2017版澳大利亞JBI循證衛生保健中心質性研究質量評價標準[5]對最終納入的文獻進行獨立評價。該評價標準包含10項,每項均以“是”“否”和“不清楚”來進行評價。滿足所有標準,表明偏倚的可能性最小,質量等級為A級;滿足部分標準,表明偏倚的可能性中等,質量等級為B級;完全不滿足標準,表明偏倚的可能性最大,質量等級為C級。當2名研究人員意見不一致時由第三方進行判定。本研究排除質量等級為C級的研究。

1.5 資料分析方法

本研究采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心匯集性Meta整合方法,由熟練掌握質性研究方法的研究者反復閱讀納入的文獻,重復比較分析各原始研究結果之間的聯系,理解和詮釋各研究結果的內涵,將相類似的研究結果進行歸類,形成新的類別。再將不同的類別歸納成整合結果,獲得對現象有意義的新的解釋,使結果更具有可靠性、針對性和概括性[6]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

本研究共檢索文獻3 029篇,追溯納入文獻的參考文獻獲取文獻7篇。經過剔重、初篩、復篩和文獻質量評價后,最終納入9篇文獻[7-15],其中現象學研究7篇[8-14]、扎根理論2篇[7,15]。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征及方法學質量評價結果

文獻質量評價過程中發現納入的9篇文獻中有7篇[9-15]文獻未從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況,8篇[8-15]文獻未闡述研究者對研究的影響以及研究對研究者的影響,故文獻質量評價為B級;1篇[7]文獻滿足所有標準,文獻質量評價為A級,見表1。

表1 納入文獻基本特征及質量評價

2.3 Meta整合結果

研究者對9篇納入文獻進行Meta整合,提煉出47個明確的研究結果,歸納成6個類別,得到2個整合結果。

2.3.1整合結果1:實施肺康復面臨多重阻礙

2.3.1.1 類別1:患者肺康復動力不足

患者接受教育途徑有限,缺乏疾病及肺康復相關知識,表現出對肺康復認知不足(“COPD早期的患者非要到自己的生活開始受影響了,可能才開始慢慢重視這方面”[7])。另外,COPD患者常合并多種疾病,身體功能受限,患者對肺康復風險心存疑慮(“病情很重的情況下患者不敢去動,他覺得動的話會加重病情”[7]);因疾病遷延和反復,患者焦慮、抑郁等負性情緒明顯,肺康復動機不足(“患者會覺得我就這樣了,隨便吧……破罐子破摔了”[7])。部分患者受地區文化態度影響,患者對肺康復鍛煉的認可度低(“他住在城里的營地……他有比參加鍛煉更重要的事情。所以有很多像這樣的障礙,而不僅僅是純粹的動機”[12])。

2.3.1.2 類別2:肺康復服務資源有限

提供肺康復服務的專業人員短缺(“很少有物理治療師從事這項實踐,很難找到一個熟練的物理治療師來做這項工作”[10]);部分綜合醫院對肺康復人員設置不合理,導致肺康復實施不充分(“我是一名護士,從事各種慢性病方面的工作,評估大約需要一個半小時,我還要做很多其他的工作”[10])。同時,面臨儀器設備的困境(“我們現有的肺康復中心甚至沒有足夠的設備,這些患者需要專門的肺康復設備,但不幸的是沒有人關心”[13]);肺康復資源主要集中于三級甲等醫院,社區資源不足(“我們的社區醫院沒有的,一般不做肺康復,我們只能口頭告訴患者一些康復知識”[7])。肺康復中心主要分布于大城市,部分患者面臨交通、出行難題(“我想交通可能是我們在這個小鎮上最大的問題了”[12])。由于肺康復服務供給不足,等待時間過長,進一步降低醫護人員提供肺康復轉診的意愿(“等待肺康復的名單很長,這讓你覺得值得告訴他們嗎”[15])。

2.3.1.3 類別3:肺康復組織管理待優化

醫護人員接受規范化培訓機會較少,缺乏肺康復知識及能力(“作為一名護士,我到目前為止還沒有接受過任何關于肺康復的教育,因此,我不能準確評估患者和確定他/她的需求……”[13])。肺康復內容涉及多個學科,但團隊成員之間缺乏合作(“我們彼此之間沒有任何聯系。作為一個團隊,我們需要聯合進行患者查房和評估。當然,到目前為止,我還沒有聽說過醫療保健團隊的成員會開會談論患者”[13])。另外,目前肺康復實施未考慮患者偏好和需求(“我認為患者應該參與決定或至少對他們如何鍛煉有發言權”[9]),缺少系統的康復訓練模式及簡便實用的效果評價指標(“這方面有點混亂,臨床上沒有進展。我基本上讓他們使用2 kg腳踝負重進行膝關節伸展運動,希望這大致是正確的。我在有氧運動、臺階運動和健身自行車上使用Borg量表作為他們的訓練目標,不得不說這非常不穩定”[12])。家庭和社區是出院患者肺康復主要場所,但醫院、科室對居家肺康復重視度不夠(“COPD 本身就是一種長期慢性病,醫生不下達醫囑,出院小結不進行標注,護士也就不會加強出院康復宣教,這需要整體的呼吸科觀念的轉變”[12]),后續追蹤監測體系不完善,導致肺康復延續性中斷(“我們的大多數患者抱怨缺乏隨訪服務和被遺棄感……我們應該把我們的服務擴展到家庭環境,患者的許多問題都應該在家庭環境中進行評估”[13])。由于肺康復轉診信息流動不足,導致很多醫護人員不了解轉診相關信息(“我們不清楚我們能轉診誰,不能轉診誰,甚至也不清楚如何轉診”[15]),且轉診流程復雜降低了其轉診意愿(“有太多的信息要求,有一個A4表格的兩面,除非我們完成,否則他們不會接受”[15])。

2.3.2整合結果2:實施肺康復需要多方位支持

2.3.2.1 類別4:肺康復理念推廣

教育被認為是提升患者知識,促進肺康復參與的重要因素(“知識就是力量,他們對自己的疾病以及如何控制癥狀了解得越多,參與肺康復主動性也就越高”[9])。因此,可以通過加大宣傳力度,提升全民肺康復意識(“患者他們很難理解我們在說什么,所以我希望通過YouTube等社交媒體途徑,持續輸出肺康復相關知識,提高公眾肺康復意識”[11]);同時,也要注意規范患者信息獲取途徑,保障肺康復信息準確性(“網上出來的太雜了,我希望他們更多的是通過正規的途徑,就像通過我們這種醫療途徑了解這些醫療知識[7])。

2.3.2.2 類別5:有力的社會支持

家屬的支持可以增強患者康復信心(“患者心里也需要家屬的陪同,發病以后需要更多的關懷”[7])。病友是患者獲取肺康復信息的重要途徑,發揮病友榜樣作用對患者至關重要(“我曾見過一些患者,本來適合做肺康復,但不同意轉診,我提及了其他患者的經歷,他們發現肺康復很有幫助,這可能會促使這部分患者同意”[14])。醫護人員的陪同及專業指導,為患者提供了安全保障,建立相互信任的醫患關系有助于提高患者肺康復動機(我看過很多很多年的患者……他們對你很有信心,會說,如果你認為這對我有好處,我就去”[14]);但醫護人員也要注意把握溝通的時機及技巧(“我覺得關鍵是要把握好時機,不只是對我們,對他們也是,當他們覺得時機成熟的時候”[15])。

2.3.2.3 類別6:多形式的資源支持

設備、人員及資金等資源支持是成功實施肺康復的關鍵因素(“我在兩家不同的中心做肺康復,一個是公共衛生中心,這是一家公立醫院,患者做肺康復是免費的……我認為一個促進因素是這是免費的”[10])。一方面,應加強對肺康復專業人員進行肺康復培訓(“我認為在訓練層面上,理療師需要更多的訓練”[10]);另一方面,因地制宜,緩解資源緊張問題(“實際上,沒有什么能阻止一個醫院團隊每周去社區衛生中心并在那里做肺康復,我認為這比讓患者支付交通費要好”[10])。另外,肺康復實施需要包括醫生、政府在內的多個利益相關方參與,提供有力支持[“實際上這需要一些倡導者和康復實踐人員與政府決策者接觸,(將)那些(資源)分配給肺康復項目”[10]]。

3 討論

3.1 患者肺康復動力不足阻礙肺康復開展

本研究結果顯示,患者由于缺乏疾病相關知識、經歷疾病帶來的心身困擾及受疾病文化態度影響,肺康復動力不足,進而影響醫護人員開展肺康復。元梅等[16]的調查顯示,COPD患者肺康復知識不容樂觀,66%的患者不知道肺康復概念,82.4%的患者不了解肺康復的有關內容?；颊叻慰祻拖嚓P知識儲備不足,對肺康復益處感知有限,會影響其參與肺康復態度及行為,甚至影響日常生活能力,出現負性情緒,加之對肺康復效果不確定感和擔憂,最終導致患者康復內在動力不足,影響了醫護人員開展肺康復。因此,醫護人員在實施肺康復前應評估患者身體功能狀態及負性心理狀況,及早干預并選擇適宜鍛煉方式。

3.2 肺康復資源不足限制肺康復推廣

本研究結果顯示,肺康復資源不足是阻礙肺康復實施的重要因素。肺康復資源不足主要包括專業人員、儀器設備、資源分布及費用負擔方面。一方面肺康復資源不足,如等待時間長、交通不便會增加患者主動參與肺康復的心理障礙,另一方面也會導致醫護人員提供肺康復轉診服務預期困難增加,削弱肺康復轉診意愿。Holland等[17]的一項隨機對照研究顯示,以家庭為基礎肺康復模式與傳統的基于康復中心的肺康復模式相比能產生同等效力的臨床結局。因此,居家肺康復可作為基于康復中心的肺康復替代方式,彌補肺康復資源不足、獲取困難等問題。

3.3 肺康復組織管理欠缺影響肺康復服務質量

本研究結果顯示,醫護人員缺乏規范化培訓,不了解肺康復知識,導致實施肺康復能力及信心不足。醫護人員是肺康復的參與者和引導者,其知識和專業技能水平直接影響患者對肺康復的認知、態度和行為。美國胸科學會/歐洲呼吸學會關于強化實施、使用和提供肺康復政策聲明中建議對參與COPD患者照護的所有醫療保健專業人員進行正式的肺康復培訓[18]。因此,未來可考慮將肺康復納入醫學專業本科生教育課程中,提高醫護人員整體肺康復理論知識及實踐能力。穩定期COPD患者多數在社區和家庭度過,這一時期的患者對康復鍛煉仍有著較高的需求。但本研究結果顯示,醫護人員對居家肺康復重視程度不夠,后續追蹤監測體系不完善,導致肺康復延續性中斷。因此,需要建立醫院-家庭-社區多維延續護理模式,依托網絡信息技術實現醫院、社區信息共享、優勢互補,使居家患者也能得到連續的肺康復指導。肺康復團隊成員的密切互動及合作是影響肺康復成功實施的關鍵因素之一,合作不足降低肺康復服務效率,加劇患者問題,給患者和醫療保健系統造成不利影響[13]。國內大多數醫院受人力資源限制,肺康復專職人員多由護士兼職,導致肺康復實施不充分。因此,可借鑒國外個案護理模式,由符合資質的護士擔任個案管理師,組建以個案管理師為主導的多學科肺康復團隊,為患者提供科學、完整、系統、連續、可行的肺康復連續照護措施。醫護人員制定肺康復計劃時應尊重患者需求及偏好,例如采用共享決策方式,鼓勵患者參與到肺康復相關決策,提高肺康復依從性。此外,目前研究者主要基于患者癥狀、運動能力及生活質量等方面評估制定個性化的運動處方,但涉及患者運動能力評估工具種類繁多,針對不同類型運動方式的鍛煉頻率和強度也尚無定論,阻礙肺康復運動鍛煉計劃的制定和實施[19]。因此,建立系統和標準化評估流程,制定個性化的運動訓練處方仍是亟待解決的問題。

3.4 多方位支持促進肺康復實施

本研究結果顯示,肺康復理念推廣、社會支持和多形式肺康復資源支持是肺康復促進因素。有研究[11]顯示,患者層面、衛生保健人員層面及政府衛生部門層面對肺康復益處感知不足會導致肺康復參與、轉診及資源投入降低。因此,衛生保健人員可充分利用多種社交媒體,推廣肺康復理念。例如,建立醫院微信公眾號,通過推送科普文章、短視頻等方式普及肺康復知識,提升公眾肺康復意識。社會支持有助于增強患者肺康復積極性,究其原因可能是由于家屬支持為患者提供情感依托和物質保障;醫護人員陪同和專業指導為患者提供安全保障,降低其對肺康復風險的心理顧慮,提高肺康復行為依從性;病友與患者是罹患某種特定疾病的共同群體,彼此間具有相似經歷體驗,可以互相交流疾病有益信息,提供力所能及的支持與幫助,有助于增強患者克服康復困難的信心。因此,建議肺康復項目教育對象擴展到患者家屬領域,醫護人員負責專業性判斷和評估,為患者提供匹配性同伴教育,提高患者肺康復參與度及效果。此外,專業人員、設備和資金支持為肺康復實施提供有力保障。一方面,需要加強對所有醫療衛生保健人員肺康復正規培訓,而不僅限于康復治療師,以此擴大肺康復專業人員儲備。另一方面需要因地制宜,充分利用基層醫療衛生資源,如建立區域肺康復醫聯體,優化區域內肺康復資源布局,近距離為區域內患者提供系統性、連續性服務。隨著物聯網、智慧信息技術以及穿戴式生理信號檢測技術日益成熟,智慧醫療已成為發展趨勢。未來有望建立遠程肺康復管理模式,推動社區及居家肺康復發展,從而為居家患者提供更為便捷、靈活、多形式的肺康復鍛煉方案。此外,肺康復也需要政府衛生部門參與,加大對肺康復服務項目支持力度。例如,將肺康復服務項目納入醫保等,減輕患者經濟負擔,使肺康復真正惠及更多患者。

3.5 本研究的局限性及展望

本研究納入的9篇文獻由于種族、文化背景等因素存在異質性且文獻質量評價多為B級,因此可能會對研究結果詮釋的科學性、可靠性產生影響。另外,本研究僅納入醫護人員視角下COPD患者肺康復阻礙及促進因素的質性研究,未來研究可進一步納入患者角度參與肺康復體驗研究,全面剖析COPD患者肺康復的影響因素,為促進肺康復在COPD患者中的應用提供科學依據。