基于IMB的“互聯網+”延續護理模式在原發性高血壓患者中的應用

葉蓓蕾,董 敏,聞 瑛,孫東升

浙江省人民醫院/杭州醫學院附屬人民醫院,浙江杭州 310014

原發性高血壓是一種常見的慢性疾病,是心腦血管疾病患者死亡的重要危險因素之一。我國18歲及以上人群中高血壓患病率為27.9%,且高血壓患者的知曉率、治療率及控制率均較低[1]。延續護理有利于改善原發性高血壓患者的心理狀態和生活質量,提高其治療依從性[2]。但目前國內延續護理服務多采用電話隨訪、家庭訪視[3]等,以護士單向輸出為主,難以幫助患者建立行為動機的改變,導致患者無法長期堅持健康行為。信息-動機-行為技巧(information-motivation-behavioral skills,IMB)模型是由Fisher等提出的一種行為改變理論,該模型更易使患者內化為實踐,可改善長期預后[4]。近年來,“互聯網+”延續護理被應用于各種慢性疾病的健康管理,具有良好的社會和經濟效益。因此,本研究探討基于IMB的“互聯網+”延續護理模式在原發性高血壓患者中的應用效果,為探索適合我國高血壓患者的院外延續護理提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣法,選取2021年1月至12月浙江省人民醫院出院的原發性高血壓患者為研究對象。納入標準:確診為原發性高血壓;18歲及以上;意識清楚,溝通能力好;會使用智能手機并擁有微信賬號;自愿參加本研究。排除標準:因繼發性高血壓、妊娠性高血壓或藥物等因素引起的特殊類型高血壓患者;伴惡性腫瘤患者;有嚴重精神疾病及認知功能缺陷的患者。脫落標準:中途失訪或不配合研究方案實施者。運用G*Power 3.19.2軟件計算樣本量,選擇t檢驗,根據既往隨機對照試驗中關于藥物降壓改善預后事件的分析[5],血壓下降(4.00±8.00) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)即可顯著改善心血管事件,因此本研究進行樣本量計算時,設定血壓的組間差異為4.00 mmHg,標準差為8.00 mmHg,設置α=0.05,Power(1-β)=0.80,并考慮10%樣本流失,計算出總樣本量為144例,即對照組和觀察組各72例。按照實施基于IMB的“互聯網+”延續護理模式前后進行分組,2021年1月至6月出院的72例患者為對照組,2021年7月至12月出院的72例患者為觀察組。研究過程中對照組1例因電話號碼更改導致失訪,1例因評估量表內容收集不全而作廢;觀察組2例因不能很好配合研究方案實施而中途退出本研究,最終兩組各70例完成研究。本研究已通過醫院倫理委員會審批,批號:2019KY335,所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

住院期間兩組患者在完善相關檢查后,均根據血壓情況采取降壓對癥治療,并輔以飲食、運動、用藥、自我管理等健康宣教。兩組患者出院時血壓基本控制平穩,并常規攜帶降壓藥物出院。

1.2.1對照組

實施常規延續護理。患者出院時發放出院宣教手冊;責任護士分別在患者出院后1周、1個月、3個月進行電話隨訪,詢問患者服藥、飲食、運動、煙酒管理等情況,并針對現存護理問題提供相關健康指導;患者每月高血壓門診復診時,醫護人員分別從疾病知識、飲食、運動等方面進行一對一健康指導。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上實施基于IMB的“互聯網+”延續護理,包括信息干預、動機干預和行為技巧干預。

1.2.2.1 成立研究小組

研究小組由工作5年以上的責任護士2人,護士長、主治醫生、護理研究生、浙江省互聯網醫院平臺醫生、平臺護士各1人組成。護理研究生及責任護士負責制定干預方案及微信公眾號宣教內容,同時責任護士落實干預方案的實施;主治醫生負責病友交流群疾病知識的解答;浙江省互聯網醫院平臺醫生、平臺護士負責線上咨詢;護士長負責質量監督。

1.2.2.2 制定基于IMB的原發性高血壓患者“互聯網+”延續護理方案

在文獻檢索的基礎上,通過頭腦風暴、組內討論、專家咨詢等方式,確定基于IMB的原發性高血壓患者“互聯網+”延續護理方案,見表1。

1.2.2.3 干預方法

實施為期3個月的基于IMB的原發性高血壓患者“互聯網+”延續護理方案。信息干預:創建高血壓微信公眾號,在微信公眾號中設立疾病知識宣教、飲食管理、運動指導、用藥指導、自我管理5大知識模塊;出院前責任護士指導患者掌握微信公眾號的使用方法,同時將患者微信加入病友交流群,使患者能通過微信公眾號及微信病友交流群獲取高血壓相關知識;每周一在微信公眾號推送2篇簡單易懂、圖文并茂的高血壓相關科普文章,鼓勵患者自主學習,并于每周五查看科普推文閱讀情況,在微信病友交流群中再次發送閱讀提醒信息,周日進行統計反饋;根據高血壓知識模塊、科普推文內容每月推送知識問卷,了解患者對高血壓知識的認知水平,對知識掌握欠佳者實施針對性健康教育。動機干預:患者出院前責任護士進行動機性訪談,了解患者的心理需求,講解健康行為在高血壓治療中的重要性,引導患者培養健康意識;在微信病友交流群,鼓勵病友間相互討論、分享成功經驗;出院后患者可在浙江省互聯網醫院平臺發起線上咨詢(“互聯網+”線上咨詢),平臺醫生、平臺護士給予及時解答。行為技巧干預:門診復診提醒,責任護士在患者出院后第1、2、3個月通過醫院健康大管家平臺發送信息,提醒患者每月按時來院復診;自我管理行為追蹤,要求患者出院后每日記錄自我管理計劃執行情況,并在微信病友交流群內打卡,護士在交流群內鼓勵和指導;出院后第1、2、3個月,責任護士電話回訪患者飲食、運動、服藥等情況,并進行一對一個體化行為技巧指導。

1.3 評價指標

1.3.1治療依從性

采用高血壓治療依從性評價量表(Therapeutic Adherence Scale for Hypertensive Patients,TASHP)評價患者干預前和干預1個月、3個月后的治療依從性。該量表由唐紅英等[6]編制,由遵醫服藥行為(5個條目)、不良服藥行為(8個條目)、日常生活管理行為(10個條目)、煙酒嗜好管理行為(2個條目)4個維度共25個條目組成,采用Likert5級評分法,分正向題和反向題,正向題從“沒有或極少時間”到“全部時間”,分別賦予1～5分,反向題則反向計分(5～1分,5分表示“沒有或極少時間”,1分表示“全部時間”),總分25～125分,以95分為依從性高、低的界值,分數越高說明依從性越好。量表總Cronbach's α系數為0.862,重測信度為0.958,測量結果穩定性好。

1.3.2血壓

采用科室或門診臂式電子血壓計在患者干預前及干預1個月、3個月來院復診時行血壓測量。測量前30 min勿進食及劇烈運動,測量3次血壓取平均值。

1.3.3生活質量

采用簡明健康狀況調查量表(The Medical Outcomes Study 36-Item Short-From Health Survey,SF-36)[7]評價患者干預前和干預1個月、3個月后的生活質量狀況。該量表包括生理功能(10個條目)、軀體疼痛(2個條目)、總體健康(5個條目)、生理職能(4個條目)、情感職能(3個條目)、精神健康(5個條目)、社會功能(2個條目)和活力(4個條目)8個維度和1個健康變化自評(與1年前健康相比,本次研究未進行評估),共計36個條目。本次研究對每個條目采用正向賦分,各維度初得分需分別計算,其中生理功能10～30分、軀體疼痛2～12分、總體健康5～25分、生理職能4～8分、情感職能3～6分、精神健康5～30分、社會功能2～10分、活力4～24分,再將初得分轉換為0～100分的標準分,最終計算總得分。總分越高,表示患者生活質量越好。該量表Cronbach's α系數為0.865,內在一致性好,具有較高的信度[3]。

1.4 統計學方法

本研究采用SPSS 26.0軟件進行數據統計分析。計數資料采用例(%)描述,采用2檢驗;符合正態分布的計量資料采用均數士標準差描述,組間比較采用獨立樣本t檢驗,重復測量數據采用雙向分類重復測量方差分析,均為雙側檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療依從性得分比較

兩組患者治療依從性總分在時間、組間、組間與時間的交互效應上均有統計學意義(P<0.001)。其中遵醫服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為評分兩組在時間、組間、組間與時間交互效應上有統計學意義(P<0.05);煙酒嗜好管理行為評分兩組在時間、組間效應上有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療依從性得分比較

2.3 兩組患者血壓比較

兩組患者收縮壓、舒張壓在時間、組間、組間與時間交互效應上均有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者血壓值比較mmHg

2.4 兩組患者生活質量得分比較

兩組患者生活質量總分在時間、組間效應上有統計學意義(P<0.001),在組間與時間交互效應上有統計學意義(P=0.035),其中生理功能、總體健康、生理職能、活力評分兩組在時間、組間效應上有統計學意義(P<0.05);軀體疼痛、情感職能、精神健康評分兩組在時間效應上有統計學意義(P<0.001);社會功能評分兩組在時間、組間、組間與時間交互效應上均有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者生活質量得分比較

3 討論

3.1 基于IMB的“互聯網+”延續護理模式可提高原發性高血壓患者的治療依從性

治療依從性是指患者對臨床建議的配合度。高血壓治療依從性的影響因素有疾病知識、疾病感知、高血壓自我護理動機和醫療社會支持等[8]。本研究結果顯示,干預1個月、3個月觀察組的治療依從性總分及各維度得分均較對照組提升明顯,治療依從性總分兩組在時間、組間、組間與時間交互效應上有統計學意義(P<0.001),其中遵醫服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為評分兩組在時間、組間、組間與時間交互效應上有統計學意義(P<0.05);煙酒嗜好管理行為評分在時間、組間效應上有統計學意義(P<0.05),表明該延續護理模式可以有效改善原發性高血壓患者的治療依從性,這與楊艷麗[9]、陳錦秀[10]的研究結果相似。分析可能原因,與常規延續護理相比,該模式可以使患者得到更多的醫療支持,有問題即可線上咨詢專業人員,同時通過創建知識庫模塊、動機性訪談、自我管理行為追蹤等,使患者掌握更多的高血壓知識,提升患者對疾病的認知水平,重塑自我護理動機,從而促進患者行為的改變,進一步提高了患者的治療依從性。

3.2 基于IMB的“互聯網+”延續護理模式有助于控制原發性高血壓患者的血壓

有研究[1]顯示,我國高血壓的患病率呈逐年上升趨勢,而高血壓的控制率僅為16.8%。而有效的自我管理可以較好地控制患者血壓,是高血壓診療的核心[11]。本研究結果顯示,干預1個月、3個月觀察組患者的血壓水平較對照組下降更為明顯,收縮壓、舒張壓值兩組在時間、組間、組間與時間交互效應上均有統計學意義(P<0.05),表明基于IMB的“互聯網+”延續護理模式有助于控制原發性高血壓患者的血壓。分析可能原因,在基于IMB模型的“互聯網+”延續護理模式下,患者通過線上強化理論知識學習,充分認識到高血壓管理的重要性,明確自我管理目標,通過動機性訪談、病友間交流激發患者堅持健康行為的動機,之后為患者提供持續的健康指導,使患者內在的健康意識經動機驅動成功轉化為外在行為表現,從而認真執行飲食、運動、服藥等自我管理行為,使血壓得到有效控制。

3.3 基于IMB的“互聯網+”延續護理模式可進一步改善原發性高血壓患者的生活質量

高血壓病程長、治療周期長,易使患者產生疲倦,進而影響治療效果及生活質量[12]。本研究結果顯示,干預1個月、3個月觀察組患者的生活質量總分及生理功能、總體健康、生理職能、社會功能、活力5個維度得分均較對照組提升,生活質量總分兩組在時間、組間效應上有統計學意義(P<0.001),在組間與時間交互效應上有統計學意義(P=0.035),其中生理功能、總體健康、生理職能、活力評分兩組在時間、組間效應上有統計學意義(P<0.05),社會功能評分兩組在時間、組間、組間與時間交互效應上均有統計學意義(P<0.05),說明該延續護理模式可以更好地改善患者的生活質量。分析可能原因,相較于常規延續護理,基于IMB的“互聯網+”延續護理模式系統性、針對性更強。通過知識庫、科普推文等對觀察組進行疾病知識、飲食、運動、用藥等指導,填補患者高血壓知識的不足;通過“互聯網+”線上咨詢使患者能及時得到專業的反饋,通過動機性訪談、病友間交流、討論,分享經驗,幫助患者認識自身的不良行為,激發個人護理動機;通過門診復診提醒、自我管理行為追蹤,提高患者自我管理行為技巧。三者相互作用,使患者塑造并長期堅持健康行為,減少了并發癥及再入院率,提高了生活質量。此外,干預1個月、3個月,兩組患者在軀體疼痛、情感職能、精神健康方面組間及組間與時間交互效應上比較,差異無統計學意義(P>0.05),原因可能與干預時間短及樣本的個體化差異有關。

3.4 本研究局限性

由于人力及資源限制,本研究存在的不足是未開展多中心研究,且樣本量較小,后續將進一步深入研究以驗證結論。