老年髖部骨折患者延遲手術的危險因素

楊小超

[焦作煤業(集團)有限責任公司中央醫院 骨科二區,河南 焦作 454000]

髖部骨折是老年患者常見的骨折類型之一[1]。老年患者由于自身功能下降,且多合并并發癥,發生髖部骨折后會喪失行動能力,長期臥床,導致下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)、墜積性肺炎、泌尿感染等發生風險提高,不僅影響健康生活,且增加了經濟負擔[2-3]。目前,臨床對于手術時機的抉擇尚存在爭議,部分研究認為早期手術可減少相關并發癥的發生,但仍有部分研究認為合并嚴重并發癥的患者應考慮延期手術,以預防相關并發癥[4-5]。國外對延遲髖部手術的經濟負擔進行單中心經驗研究分析發現[6],延遲手術患者的經濟負擔遠超早期手術患者,且輕微并發癥的可能性增加。因此,臨床需及時分析影響老年髖部骨折延遲手術的危險因素,以減輕醫療公共基金的經濟負擔,改善預后。基于此,本研究回顧性分析150例老年髖部骨折患者的臨床資料,基于多因素logistic回歸模型分析影響老年髖部骨折延遲手術的危險因素,旨在為明確手術時間選擇,制定早期手術相關措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年9月至2022年9月焦作煤業(集團)有限責任公司中央醫院150例老年髖部骨折患者的臨床資料,男49例,女101例;年齡65～83歲,平均(73.48±5.62)歲;受教育程度初中及以下91例,高中至專科51例,本科及以上8例。

1.2 入選標準

(1)納入標準:經臨床診斷為髖部骨折,且經影像學確診;接受手術治療;年齡≥65歲;臨床資料完整。(2)排除標準:合并其他部位骨折;因腫瘤轉移導致的病理性骨折;入組前已合并壓力性損傷、肺炎等癥狀;合并肝、腎等器官功能不全;高能量損傷引起的骨折或并發癥;凝血功能異常;美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅴ級。

1.3 分組方式

根據患者入院至手術時間進行分組,將入院至手術時間入院<48 h的納入早期手術組,將入院至手術時間≥48 h的納入延遲手術組。

1.4 一般資料收集

收集兩組一般資料,包括性別、年齡、受教育程度、骨折類型、ASA分級、基礎疾病、手術方式、髖關節功能(Harris)評分[7]、精神功能障礙(癡呆、躁狂癥等)、合并用藥(利血平、氯吡格雷等)。

1.5 心、肝、腎功能檢測

(1)心功能異常:①心臟射血分數(ejection fraction,EF)<50%;②磷酸肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes,CK-MB)陽性,即CK-MB>5 μg·L-1;③肌鈣蛋白(troponin,Tn)陽性,即Tn>0.2 μg·L-1;④心電圖異常;⑤腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)>400 ng·L-1。(2)肝功能異常:①谷丙轉氨酶(glutamic-pyruvic transaminase,GPT)或谷草轉氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase,GOT)>正常值2倍;②肝功能的Child-Pugh分級≥7分。(3)腎功能異常:肌酐(creatinine,Cr)>177 μmol·L-1或2 mg·dL-1。(4)電解質紊亂:血清鈉、氯、鉀等指標異常。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料分析

早期手術組性別、年齡、受教育程度、骨折類型、手術方式、基礎疾病與延遲手術組比較,差異無統計學意義(P>0.05);早期手術組ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、心、肝、腎功能異常、電解質紊亂、合并用藥、精神功能障礙占比低于延遲手術組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組老年髖部骨折患者一般資料比較

2.2 老年髖部骨折延遲手術的多因素logistic分析

將表1中比較差異有統計學意義的指標(ASA分級、心、肝、腎功能異常、電解質紊亂、合并用藥、精神功能障礙)作為自變量,并賦值(見表2)。將老年髖部骨折延遲手術情況作為因變量(延遲=1,早期=0),經二分類logistic回歸分析,自變量篩選為向前引入法,變量檢驗方法為似然比檢驗。結果顯示,ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、心、肝、腎功能異常、電解質紊亂、合并用藥、精神功能障礙是老年髖部骨折延遲手術發生的危險因素(OR>1,P<0.05)。見表3。

表2 多因素logistic分析各變量賦值情況

表3 老年髖部骨折延遲手術發生的多因素logistic分析

3 討論

髖部骨折后可伴有不同程度的疼痛及腫脹,嚴重限制日常活動,降低生存質量。目前,臨床主要采用手術治療老年髖部骨折,以穩定關節功能,降低疼痛程度,恢復行走能力,減少臥床與制動等為主要目的[8-9]。但目前國內外研究關于髖部骨折手術的最佳時機尚存在一定爭議,如廖志文等[10]報道,老年髖部骨折手術時機的準確選擇與術后康復、預后相關,對老年髖部骨折患者而言,可適當推遲手術時間。但Pincus等[11]研究顯示,接受髖部骨折手術患者的等待時間與30 d病死率和其他并發癥的風險增加具有一定關系。Yoon等[12]亦通過回顧性分析264例手術延遲>24 h的髖部骨折患者的臨床資料發現,從受傷至手術平均時間127.4 h時,延遲髖部骨折手術導致靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的發生率相對較高。愈來愈多的研究表明,老年髖部骨折手術患者雖無需在入院后24 h內接受治療,但仍需盡早接受手術干預[13-15]。但由于老年患者的相關身體指標較不穩定,在受到急性創傷后可引起劇烈的應激狀態代償能力下降,且老年患者合并一種或以上的基礎疾病,在調整異常指標的同時仍會導致延遲手術的發生。

本研究經二分類logistic回歸分析發現,ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、心功能異常、電解質紊亂、合并用藥、精神功能障礙是老年髖部骨折延遲手術發生的危險因素,具體原因如下。(1)ASA分級多根據患者全身疾病的狀態進行評分,得分越高則表明患者的系統性疾病相對越嚴重,耐受外科創傷的適應力降低,難以代償髖部手術對機體造成的創傷,故需要延遲手術時間盡可能改善患者的全身功能狀態,從而避免術后感染或降低病死率。(2)心功能異常為延遲手術的高危因素之一。臨床需要借助超聲心電圖等方式對心臟情況進行評估,術前積極采取有效的治療措施恢復心功能,從而確保早期手術的安全性。楊陽等[16]發現,心功能異常是影響老年髖部骨折延遲手術的危險因素,與本次研究結果一致。(3)電解質紊亂可嚴重影響患者的手術安全及效果,甚至威脅生命安全。如鉀濃度紊亂可引起腸道麻痹、胃腸脹氣、四肢酸軟等,高鉀則會引起心臟不適,如心律失常、心悸、胸痛等,增加手術的潛在風險與危害[17]。因此,針對電解質紊亂的患者,需密切監測血氣分析,圍手術期明確是否伴有電解質紊亂的情況,從而掌握內環境的變化,并采取積極有效的措施,以避免電解質紊亂對手術與老年患者機體造成的危害,保證手術安全性與有效性,促進術后恢復。(4)合并用藥。本次將利血平與氯吡格雷作為合并用藥進行分析,前者為降壓常用藥物之一,經口服后可通過消耗兒茶酚胺儲存,但受到術中麻醉藥物的影響可抑制心血管,從而引起低血壓以及心率減緩。若術中的麻醉平面相對較高,需要通過機體交感神經系統興奮進行代償,但由于藥物自身可消耗神經遞質去甲腎上腺素(norepinephrine,NE),從而導致機體難以或無法代償,增加了難治性低血壓的發生風險。但Pailleret等[18]對服用氯吡格雷患者髖部骨折延期手術與早期手術的回顧性研究比較,結果發現,接受氯吡格雷治療的髖部骨折患者早期手術并不會增加總體紅細胞的損失或輸血需求,但可能對輸血時機造成影響,建議服用氯吡格雷的患者最好立即進行髖部骨折手術。(5)精神功能障礙。Pioli等[19]認為ASA Ⅳ～Ⅴ級或有癡呆的患者在髖部骨折治療后效果不佳,且臥床風險增加20倍,死亡風險增加9倍,均提示精神功能障礙者風險提高。

4 結論

老年髖部骨折延遲手術的發生與ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、心功能異常、電解質紊亂、合并用藥、精神功能障礙等因素相關,臨床應針對風險因素制定相應措施,以提高手術療效,改善預后。