某醫院重癥醫學科患者血流感染病原菌分布及耐藥性分析的研究*

王 俊,陳泰桂,彭柿杰,鐘鎧璟

攀枝花學院附屬醫院檢驗科,四川攀枝花 617000

目前,很多醫院的危重患者主要集中在重癥醫學科(ICU)救治,各種侵入操作導致血流感染(BSI)的發生率逐年攀升[1],及時的抗菌藥物使用能有效降低患者的病死率。了解ICU中BSI病原菌的分布及其耐藥性,可為臨床醫生早期經驗選擇抗菌藥物提供有力的實驗室依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013-2022年本院ICU中BSI患者送檢的5 493份血培養標本,分離出307株病原菌,已剔除同一患者的重復菌株,單份血培養為凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌、丙酸桿菌屬細菌、芽孢桿菌屬細菌等,視為污染菌,未納入統計。其中來源男202株,占65.8%;女105株,占34.2%。患者年齡19～96歲,其中19～65歲分離出105株,占34.2%;>65歲分離出202株,占65.8%。

1.2儀器與試劑 梅里埃公司的BactAlert 3D 120全自動血培養儀和VITEK2 COMPACT全自動微生物儀;配套的血培養瓶,配套的鑒定卡和藥敏卡或ATB藥敏條。鑒定質控:ATCC700323陰溝腸桿菌、ATCC17666嗜麥芽窄嗜假單胞菌、ATCCBAA750腐生葡萄球菌、ATCC700327鉛黃腸球菌;藥敏質控:ATCC25922大腸埃希菌、ATCC29212糞腸球菌、ATCC29213金黃色葡萄球菌、ATCC49619肺炎鏈球菌、ATCC700603肺炎克雷伯菌、ATCC49619肺炎鏈球菌、ATCC49247流感嗜血桿菌、ATCC22019近平滑念珠菌。

1.3方法 嚴格按實驗室操作規程進行培養和菌株的分離、鑒定和藥敏試驗。參照美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)2021年標準判讀藥敏試驗結果。

1.4統計學處理 采用SPSS13.0軟件和WHONET5.6軟件進行數據處理及統計分析。計數資料采用頻數或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1病原菌分布 2013-2022年,本院ICU病區送檢5 493份血培養,分離出病原菌307株,革蘭陰性菌185株,占分離病原菌的60.3%;革蘭陽性球菌93株,占分離病原菌的30.3%;真菌29株,占分離病原菌的9.4%。見表1。革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌的檢出率比較,差異有統計學意義(χ2=55.637,P<0.001)。

表1 307株血流感染病原菌分布情況

2.2分離菌株對抗菌藥物的耐藥性 革蘭陰性菌中,大腸埃希菌對厄他培南的耐藥率為2.2%,對亞胺培南的耐藥率為1.1%,對頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率均小于10.0%,對慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率在30.0%以下,對第3代頭孢菌素耐藥率為60.2%。肺炎克雷伯菌對厄他培南和亞胺培南的耐藥率分別為20.8%和22.9%,對復方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、慶大霉素、頭孢吡肟、妥布霉素、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率均小于30.0%,對第3代頭孢的耐藥率為45.8%。見表2。銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為20.0%,對哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、妥布霉素、環丙沙星、左氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率均≤10.0%。鮑曼不動桿菌對受試抗菌藥物的耐藥率均大于65.0%。見表3。

表2 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性分析[n(%)]

表3 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的耐藥性分析[n(%)]

革蘭陽性細菌中,以凝固酶陰性葡萄球菌為主,其次是金黃色葡萄球菌、腸球菌,未發現對萬古霉素和替加環素耐藥的葡萄球菌和腸球菌。凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率分別為96.8%和94.4%,對紅霉素的耐藥率分別為87.1%和77.8%,對左氧氟沙星的耐藥率分別為77.4%和33.3%,對苯唑西林的耐藥率分別為83.9%和33.3%。見表4。腸球菌屬除對利奈唑胺、萬古霉素、替加環素的敏感性較高外,對其余抗菌藥物的耐藥率較高。見表5。

表4 葡萄球菌屬的耐藥分析[n(%)]

表5 腸球菌屬的耐藥性分析[n(%)]

2.3主要耐藥菌檢出株數變遷 第3代頭孢菌素耐藥大腸埃希菌從2017年開始檢出菌株數逐年增加,第3代頭孢菌素耐藥肺炎克雷伯菌、碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌和碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌檢出株數在2022年明顯增多,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、碳青霉烯耐藥大腸埃希菌和碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌檢出株數較少,趨勢較平穩,耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌檢出株數2013-2017年逐年增多,后逐年減少。見圖1。

圖1 主要耐藥菌檢出株數變遷

3 討 論

BSI是ICU患者常見的并發癥之一,也是危及其生命的重要原因[2]。為了幫助醫生早期經驗性制訂治療方案,對血培養分離出的病原菌的分布和耐藥性分析是十分必要的[3]。本研究顯示,5 493份血培養標本,分離出病原菌307株,檢出率為5.6%,低于張榮芳等[4]報道的13.5%和楊祖耀等[5]報道的10%。這可能跟ICU患者抽血時機和采血套數不規范有關,有待提高。

307株致病菌中,革蘭陰性菌185株,占分離病原菌的60.3%;革蘭陽性細菌93株,占分離病原菌的30.3%;真菌29株,占分離病原菌的9.4%。位居前5位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌和金黃色葡萄球菌。這與田娟等[6]對寧夏某醫院ICU中BSI病原菌分析結果和張樹敬等[7]對某腫瘤醫院腫瘤患者BSI病原菌分析結果存在一定差異,這說明地域、醫院和科室不同,病原菌的分布也是有差異的。定期對當地醫院ICU病原菌分布進行分析,再結合臨床實際情況,才能及早給予患者恰當的抗感染治療方案。

本研究中,ICU中BSI以革蘭陰性菌為首,其中大腸埃希菌的檢出率最高,肺炎克雷伯菌檢出率次之,第3代頭孢菌素耐藥大腸埃希菌和第3代頭孢菌素耐藥肺炎克雷伯菌檢出率分別為60.2%和45.8%,略高于全國耐藥監測網的總檢出率55.4%和41.8%[8]。從碳青霉烯類藥物的耐藥情況來看,2013-2022年10年間,2018年分離到2株碳青霉烯耐藥大腸埃希菌,2017、2018和2022年分別分離到碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌1、3和7株,碳青霉烯耐藥大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別是2.2%和22.9%,均高于全國水平0.8%～1.6%和6.6%～11.7%[9]。由于抗菌藥物的廣泛使用,耐藥菌被不斷篩選出來,我國碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌的檢出率也不斷上升[10]。碳青霉烯耐藥大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的出現可能導致對多種抗菌藥物耐藥的情況[11],患者病死率風險顯著增加[12],臨床醫生可選擇的抗菌藥物也寥寥可數,目前公認治療該類細菌最有效的3種抗菌藥物為頭孢他啶/阿維巴坦、多黏菌素和替加環素[8],相應的醫療費用也急劇增加。有文獻顯示,耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌極易在病房環境和空氣中生存,成為重要傳染源,引起科室病原菌感染爆發流行,造成嚴重后果[13]。本研究的非發酵菌,以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌多見,均為引起醫院感染的主要條件致病菌。銅綠假單胞菌感染低免疫人群能引起較高病死率[14],可能與其特有的生物學特性有關,如生物膜、毒力和對抗菌藥物敏感性的易變等。本研究結果顯示,銅綠假單胞菌除氨曲南外,對妥布霉素、左氧氟沙星和和阿米卡星等抗菌藥物有較好的敏感性。碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌檢出株數連續10年維持在較低水平,對亞胺培南的耐藥率為20.0%,略高于全國水平13.0%～19.2%[9]。鮑曼不動桿菌的耐藥形勢較嚴峻,其對所有試驗抗菌藥物的耐藥率均大于65.0%,2022年耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌檢出株數較往年有所增加,對亞胺培南的耐藥率為88.9%,遠高于全國水平45.9%～60.9%[9]。所以,臨床要及時送檢標本進行培養和藥敏試驗,根據藥敏試驗結果指導臨床抗碳青霉烯類細菌的診療,同時嚴格做好環境消毒、手衛生和床旁隔離等重要醫院感染防護措施[15],避免病房的交叉感染和流行。

本研究顯示,革蘭陽性細菌以凝固酶陰性葡萄球菌為主,屎腸球菌和金黃色葡萄球菌次之。凝固酶陰性的葡萄球菌大多數時候認為是血培養的污染菌,但是24 h內報陽的是致病菌的可能性更大[16],ICU患者免疫力低下,治療時接受各種侵入性操作較多[17],所以必須緊密結合臨床患者情況,實驗室應多與臨床溝通,不能輕易判斷該類細菌是污染菌。本研究已剔除污染菌。本研究中,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率33.3%,略高于全國耐藥監測網的31.2%;耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌檢出率83.9%,高于全國耐藥監測網的78.5%[9]。未發現耐萬古霉素、利奈唑胺和替加環素的葡萄球菌屬細菌,可將這3種抗菌藥物作為ICU中BSI的首選藥物。屎腸球菌對多種抗菌藥物耐藥性高,但對萬古霉素、奎奴普丁/達福普汀和替加環素的敏感率為100.0%。革蘭陽性菌主要對萬古霉素、替加環素和利奈唑胺的敏感率高,對青霉素和紅霉素的耐藥率較高。

綜上所述,本院ICU患者BSI的主要致病菌是革蘭陰性菌,耐藥菌檢出率較高。臨床科室應加強致病菌的耐藥監測,合理規范使用抗菌藥物。