重度脫垂型腰椎間盤突出癥患者開展脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板鎖孔技術(shù)的療效及其對VAS評分、ODI的影響

高玉發(fā)

淅川縣中醫(yī)院，河南 南陽 474450

腰椎間盤突出癥（LDH）是骨科常見疾病，臨床上有坐骨神經(jīng)痛、腰痛、下肢放射痛等表現(xiàn)，根據(jù)椎間盤椎間隙高度衡量脫垂髓核的程度分為輕度及重度脫垂，嚴(yán)重者會出現(xiàn)下肢麻木無力、行走障礙等癥狀，影響患者日常工作及生活質(zhì)量［1-2］。有研究稱［3］，久坐、久蹲、腰部的反復(fù)旋轉(zhuǎn)、過度屈伸、基因突變等均會引起LDH，隨著人們的生活水平的提高及生活節(jié)奏的加快，該病的發(fā)生幾率逐年上升。目前臨床上主要有保守治療、傳統(tǒng)手術(shù)治療及微創(chuàng)治療，大部分患者可以通過保守治療減輕腰腿痛等癥狀，但該治療方式的周期較長，患者無法長期耐受。傳統(tǒng)手術(shù)需要廣泛剝離椎旁肌肉，會使部分患者持續(xù)出現(xiàn)腰、臀、下肢疼痛，難以忍受，且術(shù)后易出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、漏液等并發(fā)癥［4-6］。微創(chuàng)手術(shù)通過攝像及顯像系統(tǒng)，放大手術(shù)視野，可使術(shù)者清晰辨認(rèn)椎管內(nèi)的重要解剖結(jié)構(gòu)，同時還起到保護(hù)作用，能最大程度地減少術(shù)后的神經(jīng)損傷［7］。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)髓核摘除術(shù)對椎管內(nèi)的組織影響較小，且具有切口小、出血少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，但對于重度脫垂型LDH患者而言，存在操作技術(shù)困難的缺點。本研究采用不同的手術(shù)通道，以減少對突出髓核周圍組織的破壞，因此對重度脫垂型LDH患者治療中開展脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板鎖孔技術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月—2021 年9 月樣本 醫(yī)院收治的184 例重度脫垂型LDH 患者作為研究對象。其中男98 例，女86例；年齡32～75 歲，平均年齡（45.76±5.18）歲；病程1～8年，平均病程（3.24±1.82）年；術(shù)前MRI提示游離超過下位椎體椎弓根1/2，突出節(jié)段：L3～432 例，L4～583 例，L5～S169 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《腰椎間盤突出癥》［8］中LDH 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT 或B 超檢查確診。（2）年齡＜75歲。（3）有單側(cè)肢體放射性痛或伴有支配區(qū)麻木等神經(jīng)根受壓迫癥狀。（4）游離髓核向遠(yuǎn)端脫垂，游離超過下位錐體椎弓根1/2，按Lee分型為重度脫垂型。（5）經(jīng)長期非手術(shù)治療無效。（6）能清楚辨識周邊事物，且精神正常。（7）患者及家屬均知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎不穩(wěn)或腰椎結(jié)核。（2）有骨結(jié)核、骨腫瘤。（3）神經(jīng)根存在嚴(yán)重粘連或局部解剖紊亂。（4）馬尾神經(jīng)受壓迫。（5）不能按規(guī)定接受治療。（6）妊娠或哺乳期。（7）心肺肝腎功能異常，且有手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法

術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)，肝功能、腎功能、凝血功能等檢查，必要時請呼吸及心內(nèi)科醫(yī)師會診，并排除手術(shù)禁忌。其次，向患者講解術(shù)中注意事項及手術(shù)風(fēng)險，安撫患者情緒，降低患者對手術(shù)的抵觸心理，同時告知患者手術(shù)采用俯臥位，以降低術(shù)中因體位不適給術(shù)者帶來影響。術(shù)前6 h告誡患者禁食，再進(jìn)行皮試，并于術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素，預(yù)防感染。采用由淺至深局部麻醉，通過正位C 型臂機探視，以腰椎棘突中線與椎間隙水平線標(biāo)定，并通過側(cè)位C 型臂機探視，以椎間孔深度進(jìn)行標(biāo)定。常規(guī)消毒鋪巾后，用18 G 穿刺針以1%的利多卡因行關(guān)節(jié)突周圍浸潤麻醉，以進(jìn)針點與棘突中線的距離（即旁開距離）為穿刺點，L3～4 以棘突中央旁開12～13 cm 進(jìn)針；L4～5 旁開13～14 cm，L5～S1 旁開14～15 cm，與水平面成10～15 °夾角穿刺至椎間孔，正側(cè)位透視確認(rèn)較為滿意的穿刺位置，調(diào)整穿刺針方向進(jìn)入病變節(jié)段椎間盤。憑借穿刺針置入導(dǎo)針，以導(dǎo)針為中心做7 mm 左右的切口，并將套管逐級插入，透視確認(rèn)其位置，且保證工作通道位置良好，髓核鉗摘除軟組織，使椎板顯露出來，用環(huán)鋸于椎板表面鉆孔，并去除工作套筒周邊椎板。為方便工作套筒進(jìn)一步進(jìn)入工作區(qū)域，使工作套筒直徑略小于椎板鎖孔，分離硬膜囊及其附近的軟組織，對于突出顯露出的脫垂髓核，以髓核鉗去除，對神經(jīng)根進(jìn)行松解。止血、修整過程以射頻消融電凝，并進(jìn)行纖維環(huán)成形，檢查確認(rèn)神經(jīng)根周圍無破碎髓核壓迫，無活動出血。以生理鹽水反復(fù)沖洗，待干凈后，退出工作套管，縫合切口，對患者進(jìn)行無菌包扎。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)吸氧及監(jiān)護(hù)，并給予患者對應(yīng)的消腫、抗生素及營養(yǎng)神經(jīng)等治療，囑咐患者術(shù)后2 周內(nèi)需臥床休息，術(shù)后1 個月后進(jìn)行腰背肌肉鍛煉，訓(xùn)練要定時、定量，以五點支撐、直腿抬高為主，要循序漸進(jìn)，術(shù)后下床活動無明顯不適者即可出院回家休養(yǎng)，同時叮囑患者進(jìn)行定期復(fù)查，遵醫(yī)囑佩戴腰圍直至摘除。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）對患者術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后3 個月及術(shù)后6 個月腰腿痛的癥狀進(jìn)行評估，評分為0～10 分，分?jǐn)?shù)越低則表明患者腰腿疼癥狀改善越好。（2）以O(shè)swestry 功能障礙指數(shù)（ODI）對患者手術(shù)前后的腰椎功能改善情況進(jìn)行評估，評分為0～45 分，評分越高則提示患者腰椎功能越差；另外以關(guān)節(jié)測量儀對患者的關(guān)節(jié)活動度（ROM）進(jìn)行評定，評分越高提示患者關(guān)節(jié)活動功能越好。（3）以Macnab 評價體系對術(shù)后患者的臨床療效進(jìn)行評定：患者術(shù)后腰腿痛癥狀完全消失，肌力正常，完全可以正常工作與生活為優(yōu)；患者術(shù)后偶有腰腿痛癥狀，肌力4 級，其正常工作與生活能夠進(jìn)行為良；患者術(shù)后腰腿痛癥狀減輕，但仍有間歇性疼痛，肌力3級，其工作與生活不能完全獨立完成為中；患者疼痛癥狀無明顯改善，需再次手術(shù)為差。術(shù)后對患者進(jìn)行定期隨訪，并統(tǒng)計并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者VAS評分情況

184 例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間為（55.81±6.37）min，術(shù)中出血量為（25.37±4.28）mL，住院時間為（4.13±0.52）d。所有患者腰腿痛VAS 評分術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3 個月及術(shù)后6 個月分別為［（7.12±1.79）、（5.71±1.22）、（1.84±0.83）、（0.43±0.21）］分，且術(shù)后顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 手術(shù)前后患者ODI及ROM值情況

與術(shù)前比，術(shù)后1 周、3 個月、6 個月ODI 顯著降低，而ROM值顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)前后患者ODI及ROM值情況（±s）

表1 手術(shù)前后患者ODI及ROM值情況（±s）

指標(biāo)ODI（分）ROM（°）術(shù)前33.42±3.18 32.51±1.03術(shù)后1周27.96±2.93 38.72±1.27術(shù)后3個月18.76±1.72 58.19±2.13術(shù)后6個月13.26±1.37 65.28±2.74

2.3 患者術(shù)后臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后隨訪統(tǒng)計結(jié)果顯示，手術(shù)治療優(yōu)107 例，良69例，中8 例，差0 例，優(yōu)良率為95.65%。術(shù)后患者發(fā)生脊柱不穩(wěn)者1 例，局部血腫者2 例，神經(jīng)支配感覺異常者2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.72%。以上所有患者經(jīng)對癥治療后癥狀均得到緩解，術(shù)后6個月隨訪結(jié)果顯示預(yù)后良好。

3 討論

LDH 是骨科較為常見的脊柱疾病，且男性高發(fā)于女性，并隨著年齡的增加而逐漸升高，目前國內(nèi)主要以階梯化治療為主導(dǎo)，即先以非手術(shù)方式進(jìn)行治療，若效果不明顯后，再以微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，而對于重度脫垂型LDH患者目前多采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，但傳統(tǒng)手術(shù)需剝離椎旁肌，切除關(guān)節(jié)突即椎板，對椎旁軟組織破壞較大，會影響脊柱的穩(wěn)定性，且術(shù)后恢復(fù)時間較長［9-11］。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)及醫(yī)療器械工具的迅速發(fā)展，對于LHD患者多采用脊柱內(nèi)鏡手術(shù)方式治療，其對腰錐錐管內(nèi)的結(jié)構(gòu)干擾較小，基本不形成瘢痕粘連，對脊柱穩(wěn)定性沒有影響，具有切口小、損傷小、出血少、恢復(fù)快等明顯的優(yōu)勢［12-13］。目前脊柱內(nèi)鏡技術(shù)主要以經(jīng)椎板間及椎間孔入路，其對一些較為特殊的病例不能徹底減壓而導(dǎo)致患者治療效果大受影響，由于重度脫垂型LDH患者通道受終板、小關(guān)節(jié)突、錐體等骨性結(jié)構(gòu)的限制，在摘除髓核過程中會增加破壞周圍組織的風(fēng)險。本研究采用脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板鎖孔技術(shù)來治療重度脫垂型LDH患者，以期為臨床治療此類疾病提供新思路。

椎間盤位于向鄰近的兩個椎體的平整面之間并在其間形成連接，組成了脊椎骨的負(fù)重關(guān)節(jié)，成為脊柱活動的樞紐，而每個椎間盤都有一個囊，稱為纖維環(huán)，為纖維軟骨組織所構(gòu)成椎間盤的中心是具有高度彈性、含蛋白聚糖的物質(zhì)即髓核，具有連接上下椎體、穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)及緩沖震蕩等作用。久坐久站、慢性勞損、意外損傷等會導(dǎo)致髓核組織沖破纖維環(huán)的束縛，壓迫并刺激神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，造成坐骨神經(jīng)放射痛、腰痛等癥狀，從而出現(xiàn)LDH［14-16］。脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板鎖孔技術(shù)治療重度脫垂型LDH以脫垂髓核對應(yīng)的椎板為工作通道進(jìn)行鉆孔，而在內(nèi)鏡直視下視野開闊更有利于摘除髓核組織，能夠有效解除突出以減輕其對神經(jīng)根的壓迫。手術(shù)過程借助射頻消融有助于患者修復(fù)受損纖維環(huán)，可有效避免神經(jīng)根的粘連，減少術(shù)中出血量，減輕患者術(shù)后疼痛反應(yīng)。采用生理鹽水灌洗，可較好的清理病變組織間炎性反應(yīng)，緩解患者術(shù)后疼痛反應(yīng)。內(nèi)視鏡下操作清晰，手術(shù)切口小，能夠避免誤傷周圍組織，出血點清晰可有效降低術(shù)中出血量［17-19］。本研究中184 例患者手術(shù)均順利完成，所有患者腰腿痛VAS評分術(shù)后顯著低于術(shù)前，提示脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板鎖孔技術(shù)可減輕重度脫垂型LDH 患者腰腿痛程度，且術(shù)中出血量少，手術(shù)時間短。微通道最大化的利用解剖空間，使肌肉剝離范圍及切口長度更小，且創(chuàng)傷小，可減少骨骼、韌帶及肌肉間的破壞，對神經(jīng)根及硬膜的牽拉較小，能夠更好的維持脊柱的穩(wěn)定性，對神經(jīng)根的損傷小，大大降低了術(shù)后繼發(fā)性腰腿痛的風(fēng)險，更有利于患者康復(fù)［11-12］。與術(shù)前比，術(shù)后1 周、3 個月、6 個月ODI 顯著降低，而ROM 值顯著升高；術(shù)后隨訪手術(shù)優(yōu)良率為95.65%，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.72%，所有患者經(jīng)對癥治療后癥狀均得到緩解，且術(shù)后6個月隨訪結(jié)果顯示預(yù)后良好，提示脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板鎖孔技術(shù)可有效治療重度脫垂型LDH，促進(jìn)患者機體恢復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。但需注意的是，微創(chuàng)手術(shù)易出現(xiàn)下位神經(jīng)損傷、漏液、腹脹等并發(fā)癥，因此需擴大鏡下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的安全面積，增加工作通道，遠(yuǎn)離神經(jīng)根，以減少神經(jīng)損傷的可能，更有力地清除脫出的髓核。術(shù)中注意穿刺位點，恰當(dāng)?shù)念^傾角與穿刺水平角對術(shù)者的要求較高，準(zhǔn)確地定位，能減少術(shù)中透視次數(shù)，節(jié)約手術(shù)時間，還可以避免硬脊膜及神經(jīng)根損傷。另外，本研究納入研究患者較少，并對臨床中其他腰椎間盤突出的階段研究較少，脫垂類型僅針對重度脫垂型，具有一定的局限性，在今后的研究中需擴大樣本量，做更深入的研究。

綜上，脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板鎖孔技術(shù)可有效減輕重度脫垂型LDH 患者腰腿痛程度，且術(shù)中出血量少，手術(shù)時間短，并發(fā)癥發(fā)生率較低，機體恢復(fù)快，臨床效果顯著。但脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板鎖孔技術(shù)難度較高，對術(shù)者要求比較高，學(xué)習(xí)曲線陡峭，對于其他類型LDH需根據(jù)臨床實際情況選擇合適的入路方式。