護士主導的結構化教育課程在慢性非癌性疼痛患者中的應用效果

江劍鳴 李曉宏 黃翔 湯達承 陳盼 曾玉環 鄧翠芬

慢性非癌性疼痛是指各種非惡性腫瘤引起的疼痛，時間大于等于3個月以上，可伴有或不伴有病理改變過程[1]。慢性非癌性疼痛的發病機制極為復雜，對于疼痛的治療目前已有較為完整的規范化方案，但臨床實踐中患者的依從性往往較差。這可能與病程長使患者產生了焦慮、抑郁的負面情緒，治療效果與患者預期有差距等相關[2-3]。結構化教育是一種以患者為中心根據患者自身情況按階段設計的教育方案[4]。護士主導的結構化教育課程在糖尿病、痛風等患者中得以應用，并取得較好效果[5-6]。本研究在慢性非癌性疼痛患者的臨床護理中采用以護士主導的結構化課程教育，觀察其臨床應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1—6月醫院收治的慢性非癌性疼痛患者100例作為研究對象。納入條件：疼痛病程為3個月及3個月以上；年齡為18～70歲。排除條件：確診或高度懷疑有惡性腫瘤者；長期有焦慮、抑郁等病史，需要服用相關藥物控制者；合并有神經系統疾病或精神障礙者；認知異常或交流溝通存在障礙者。按組間基本資料匹配原則將所有患者分為對照組和觀察組，各50例。對照組中男29例，女21例；年齡48.95±10.97歲，疼痛病程4.53±1.28個月，原發疾病：頸椎、腰椎疾病38例，帶狀皰疹性神經痛6例，肩周炎4例，三叉神經痛1例，坐骨神經痛1例。觀察組中男27例，女23例；年齡48.03±9.98歲，疼痛病程4.87±1.14個月，原發疾病：頸椎、腰椎疾病32例，帶狀皰疹性神經痛9例，肩周炎2例，三叉神經痛4例，坐骨神經痛3例。兩組患者上述資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理審批，入選患者已簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 接受常規的護理干預，包括①病情觀察。詳細詢問病史，嚴密觀察病情變化。②心理咨詢。在患者入院的第一時間與患者進行溝通，建立起與患者的友好關系，在溝通過程中耐心傾聽患者對于自身疾病及痛苦的訴說，并對患者的疑問盡量解答。③藥物護理。介紹治療所用藥物的目的、作用和不良反應。④基礎護理。保持床單位整潔，保持口腔、皮膚清潔。痛覺過敏者，減少任何不良因素的刺激，防止誘發疼痛的發作。感知障礙者防燙傷。⑤健康教育。鼓勵患者進食，保證營養，飲食以清淡易消化為原則，忌食辛辣、油膩刺激食品，多吃蔬菜、水果、瘦肉、雞蛋、魚類、牛奶等。鼓勵患者在無疼痛的情況下做頭、頸、肩、腰部的伸展活動，疼痛時對壓痛點（阿是穴）進行按摩。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上，采用以護士主導的結構化課程教育。具體如下。

（1）成立以護士為主導的健康教育團隊：組員包括專科護士、管床責任護士、疼痛科醫師、規培醫師、治療師。

（2）集中培訓：對健康教育團隊中的干預者進行集中培訓，明確課程內容、授課對象（患者及家屬）、教育方式等。

（3）建立疼痛檔案：對患者進行個性化的疼痛評估，建立疼痛檔案，在標準課程的基礎上再提供個性化的課程內容。

（4）課程安排：每天授課1次，共6次，每次時長30 min，以一對一為教學方式進行。

（5）課程內容：第1課介紹疼痛的概念、與原發疾病的關系及發生機制；第2課教授評估疼痛的方法以及目前臨床普遍認可的鎮痛方法；第3課講述止痛藥物的正確使用及藥物使用不當可能引起的不良反應；第4課教授疼痛管理的精準微創介入技術和術前、術后護理、理療；第5課結合慢性非癌疼痛的原發病，講授疼痛原發病的診療及相關自我管理方式；第6課指導患者如何正確使用疼痛檔案，并對課程內容進行答疑解惑。

（6）出院建立病友微信群：了解患者出院后居家疼痛管理情況、答疑解惑、指導。

1.3 觀察指標

（1）視覺模擬量表：采用視覺模擬量表（VAS）比較兩組患者干預前后、隨訪患者的疼痛程度，VAS系統分值范圍為0～10分，從0～10分別表示患者主觀上無疼痛至無法忍受的疼痛。

（2）慢性疼痛自我效能感量表：采用慢性疼痛自我效能感量表（CPSS）比較兩組患者干預前后隨訪患者疼痛自我效能感，該量表包括3個維度，即疼痛管理自我效能感、軀體性自我效能感和癥狀應對自我效能感，3個維度共納入22個問題，每個維度分別包括5個、9個和8個問題，每個問題均采用直線圖示法進行打分，其中10分表示患者對于該項目完全沒有信心，100分表示患者對于該項目完全有信心，患者的得分與其自我效能感呈正比。

（3）患者疼痛及鎮痛相關知識的掌握情況：采用自制問卷對比兩組患者對患者疼痛及鎮痛相關知識的掌握情況，每個方面各有10分，滿分20分。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

1.5 質量控制

本研究中的課程安排及內容、疼痛知識問卷的設計均由團隊內相關專家討論后制訂。觀察組患者需簽署保密協議，在接受結構化課程教育時不與其他病友進行交流分享課程內容，避免出現沾染。在研究結束后，對照組患者也會接受同樣的干預，以確保對照組患者利益。同時指導患者填寫問卷，為患者詳細解釋填寫目的及相關條目，問卷當場回收核查。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛評分比較

護理干預前，兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。護理干預后，兩組患者的VAS評分均降低，但觀察組低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者自我效能感評分比較

護理干預前，兩組患者自我效能各維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。護理干預后，兩組患者自我效能各維度評分均明顯升高，但觀察組患者各維度評分均高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后慢性疼痛自我效能感評分比較

2.3 兩組患者對疼痛及鎮痛相關知識的掌握程度比較

觀察組患者接受以護士主導的結構化課程教育后，在對疼痛相關知識、鎮痛藥物相關知識的掌握程度都明顯好于對照組，組間相關知識及總分比較，觀察組患者明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者對疼痛和鎮痛知識的掌握程度比較

3 討論

慢性非癌性疼痛在臨床上主要包括頭面部疼痛、骨關節軟組織疼痛、神經病理性疼痛等多種疾病引起的長期疼痛和老年性慢性疼痛。近年來，慢性非癌性疼痛的發病率逐年上升，可能與工作壓力、姿勢不良等有關[7-8]。且疼痛會隨著年齡的增長而增加，80%～85%的65歲以上老年人患有與疼痛有關的疾病，我國老齡人口的增多，慢性疼痛為家庭和社會帶來沉重負擔[9]。慢性非癌性疼痛的發病機制較為復雜，因此治療起來較為困難，且治療效果一般。長期疼痛會對患者的生活、睡眠等都產生影響，導致出現焦慮、抑郁、心態失衡等不良心理狀態，進而影響治療效果，造成惡性循環[10]。目前普通民眾甚至是有些醫務工作者對慢性非癌性疼痛的認識不足，出現延遲就醫、胡亂用藥等不良現象，對患者的身體健康甚至生命安全形成巨大威脅。

3.1 結構化疼痛課程能夠提高患者對鎮痛藥物相關知識的掌握程度

藥物只是治療的一種手段，慢性非癌痛治療效果取決于藥物的合理應用，也取決于對疾病發病機制的正確認識。目前的研究認為，對慢性非癌性疼痛患者的疼痛教育需要從認知行為上進行干預[11]。讓患者通過疼痛教育獲得疼痛的相關知識，合理地管理自身疼痛，可以幫助其減輕主觀的疼痛感受、提高生活質量、改善負面情緒。結構化教育首先由英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）定義，是指范圍全面、內容靈活、響應個體臨床和心理需求并適應其教育和文化背景的有計劃和分級的計劃。結構化教育計劃的關鍵標準包括，該計劃所依據的明確的基本理念；結構化的書面課程；熟悉項目及其實施的經過培訓的健康教育人員；程序的結構、過程、內容和質量保證體系；對計劃成果的審計，包括生物醫學和社會心理成果[12]。與無序、隨機地輸出疼痛教育相比，結構化的疼痛教育課程能夠使得患者更加全面地了解慢性非癌性疼痛的相關知識，同時對規范化鎮痛藥物的使用有所了解[13-14]。目前國際認可的用于慢性非癌性疼痛的藥物治療主要包括非甾體類消炎鎮痛藥、中樞性鎮痛藥和阿片類藥物等。無論哪種藥物，長期使用過程中會出現不同程度的不良反應[15]。本研究結果顯示觀察組患者對疼痛和鎮痛藥物相關知識的掌握程度明顯高于對照組，對相關知識的掌握能夠讓患者正確詳細地認識疼痛及鎮痛藥物，遵照醫囑及護囑要求進行自我管理并合理使用鎮痛藥物，提高患者對治療的依從性，優化鎮痛效果，從而減輕疼痛。

3.2 結構化疼痛課程可以提高患者自我效能水平

自我效能感決定個體對健康促進行為的意愿和依從性，進而影響慢性非癌性疼痛患者的疼痛控制。觀察組患者的慢性疼痛自我效能感評分也明顯提高，且出院1個月后疼痛程度未見明顯惡化，這可能與結構化教育課程能夠讓患者對疼痛及原發病的自我管理有較為深刻的認識相關，患者在接受了疼痛課程教育后，可通過提高自我管理及自我效能來減少誘發疼痛加重的因素[16-17]。有效的結構化教育計劃（包括當前研究）共同特征之一是利用自我效能/授權理論為計劃的發展提供信息。鑒于本研究中對觀察組自我效能水平的提高，以及自我效能水平低與疼痛控制之間的關聯，這種有益效果從長遠來看，干預計劃可能具有重要意義。國內的相關研究指出，疼痛教育可以增加患者對藥物不良反應的耐受能力，從而縮短住院時間[18-19]。此外還有研究顯示[20]，護士主導的以綜合醫學為基礎的結構化教育計劃可以對多種糖尿病自我管理行為、血糖控制和自我效能產生有益影響。Kolasa等[21]研究結果顯示，以護士為主導的教育可以提高患者心力衰竭知識掌握程度和自我護理行為，從而改善患者預后。

本研究納入的患者中包含因不同疾病而出現的慢性非癌性疼痛，由于納入患者的數量有限，因此沒有針對不同的疾病進行干預后的效果探討。不同疾病所致的疼痛原因及疼痛教育內容應有所不同，介于本研究目前取得的良好效果，在未來可深入研究某一疾病領域，細化疼痛教育的結構化課程。總之，本研究基于健康信念模型和自我效能理論的理論框架，制訂了以護士為主導的以綜合醫學為基礎的結構化教育課程，能夠增加慢性非癌性疼痛患者對疼痛認知和對鎮痛藥物的認識，提升患者的自我效能，減輕患者短期及長期疼痛，具有較高臨床應用價值。