抗“癌”行動(dòng)
——以敘事療法輔導(dǎo)抑郁癥小學(xué)生的個(gè)案

◎ 沈利紅（浙江省杭州市娃哈哈小學(xué)，杭州 310016）

一、個(gè)案概況

小佳（化名），小學(xué)六年級(jí)女生，和媽媽、姐姐（姐姐已經(jīng)上高中）、弟弟（小學(xué)二年級(jí)）生活在一起，爸爸在外地工作，偶爾回家。家庭和睦，小佳和姐姐、弟弟相處比較融洽。

自從六年級(jí)上學(xué)期開(kāi)學(xué)一個(gè)月之后，她就再也不想去學(xué)校，最初說(shuō)肚子不舒服，家長(zhǎng)帶著她去醫(yī)院做了全面的檢查，醫(yī)生表示她只有一些淺表性的胃炎，其他沒(méi)什么問(wèn)題。后來(lái)，小佳覺(jué)得自己放屁總很臭，被身邊的同學(xué)嫌棄、議論，就漸漸地不敢去學(xué)校，有時(shí)候去了學(xué)校也會(huì)在中午的時(shí)候偷偷給媽媽打個(gè)電話，要求媽媽接自己回家。在老師的建議下，小佳媽媽帶小佳去醫(yī)院心理科就診，被診斷為抑郁，需要服藥治療。

學(xué)生自述：我不能去學(xué)校，是因?yàn)槲以趯W(xué)校一緊張就會(huì)放屁，我感覺(jué)自己的屁太臭了，同學(xué)們總是嘲笑我。我感覺(jué)我上課影響了別人，真的太不好了，而這件事情又影響了我聽(tīng)課，我上課總是怕自己放屁，很難專(zhuān)心聽(tīng)講。一直這樣，我真的覺(jué)得自己堅(jiān)持不下去了，所以想讓媽媽帶我回家。

班主任反饋：小佳性格內(nèi)向，成績(jī)優(yōu)秀，為人非常和善，心思縝密。在班里比較文靜，課堂上聽(tīng)講認(rèn)真，但是從不舉手發(fā)言。小佳身體一直很弱，以前也常常因?yàn)樯眢w的原因請(qǐng)假，最近是因?yàn)榭傆X(jué)得自己放屁臭，其實(shí)同學(xué)們倒是沒(méi)有太大的感覺(jué)，班里同學(xué)之間議論也不是很多。

二、分析與評(píng)估

造成小佳問(wèn)題的主要原因有兩個(gè)方面。

個(gè)性原因：小佳內(nèi)向敏感，思想比較成熟，雖然成績(jī)不錯(cuò)，但是對(duì)自己很沒(méi)有自信，非常在意別人的評(píng)價(jià)。

家庭養(yǎng)育：在小佳的成長(zhǎng)中，媽媽和姐姐是重要他人，她們對(duì)小佳的人生觀有著很大的影響。媽媽總是告訴小佳，遇到事情都要先想一想是不是自己的問(wèn)題。姐姐也告訴小佳，做人不能太自我，要考慮別人的感受。所以小佳習(xí)得了一種隨時(shí)隨地要照顧別人感受的為人處世方式，有時(shí)候覺(jué)得別人的感受甚至比自己的感受更重要。

三、輔導(dǎo)目標(biāo)

在對(duì)小佳的問(wèn)題深入了解后，我和小佳共同制定了輔導(dǎo)目標(biāo)。

近期目標(biāo)：第一個(gè)月與輔導(dǎo)老師建立良好的信任關(guān)系，緊張焦慮的情緒能夠得到緩解。

中期目標(biāo)：能夠?qū)ψ约旱膯?wèn)題有比較清晰的了解，樹(shù)立解決問(wèn)題的信心，制定行動(dòng)計(jì)劃。

長(zhǎng)期目標(biāo)：能夠在學(xué)校生活得比較自如，能夠融入班集體，能感受到開(kāi)心和快樂(lè)。

四、輔導(dǎo)過(guò)程

（一）建立關(guān)系，緩和情緒

第一次見(jiàn)到小佳是在她不去學(xué)校之后，她已經(jīng)兩個(gè)禮拜沒(méi)有去學(xué)校了。我和她的班主任上門(mén)家訪，小佳顯得很緊張，生怕我們因此批評(píng)她。我看出了她的緊張，于是征得班主任和家長(zhǎng)同意跟小佳進(jìn)行了一對(duì)一的談話，我想找到突破口，幫助小佳緩解上學(xué)的焦慮情緒。

小佳同意跟我聊一聊。第一次輔導(dǎo)很特殊，是在小佳的房間里進(jìn)行的，她顯得很拘謹(jǐn)。我告訴她，不能來(lái)學(xué)校不是她的錯(cuò)，可能是一些問(wèn)題影響了她，我和班主任是來(lái)幫助她的，希望她不要太緊張、太自責(zé)。小佳很喜歡和我聊天，她說(shuō)她已經(jīng)很久沒(méi)有跟別人這樣聊天了。我跟她約定，等到她能夠去學(xué)校了，我可以每個(gè)禮拜都像這樣與她聊天。小佳表示很期待，但是她不知道怎么樣才能回到學(xué)校，她沒(méi)有勇氣走進(jìn)教室，害怕自己一走進(jìn)教室就會(huì)放屁臭到同學(xué)。

第一次輔導(dǎo)結(jié)束后，我建議小佳的父母帶小佳去醫(yī)院做個(gè)心理評(píng)估，小佳的父母采納了我的建議，一周之后他們告訴我，醫(yī)院給出的診斷是抑郁癥，需要服藥配合心理疏導(dǎo)。小佳的父母希望學(xué)校可以提供心理援助，于是，我決定每周給小佳提供一次輔導(dǎo)。小佳雖然不能順利到學(xué)校上學(xué)，但是她愿意每周一中午來(lái)學(xué)校的心理輔導(dǎo)室和我聊一聊。對(duì)于小佳來(lái)說(shuō)，抑郁癥究竟是什么，究竟意味著什么，她并不清楚，但是她知道自己有很大的問(wèn)題需要面對(duì)，她很迷茫也很恐慌。

經(jīng)過(guò)第一次輔導(dǎo)，小佳對(duì)我很信任，第二次輔導(dǎo)小佳如約來(lái)到學(xué)校，她說(shuō)自己是抑郁，不知道該怎么辦。我告訴她一定要遵醫(yī)囑，按時(shí)服藥，同時(shí)心理輔導(dǎo)也很重要。當(dāng)我們積極面對(duì)這個(gè)問(wèn)題的時(shí)候，問(wèn)題一定是可以解決的。小佳也表示愿意相信我，想要解決自己的問(wèn)題。

（二）識(shí)別問(wèn)題，找出“心癌”

小佳的問(wèn)題由來(lái)已久，跟她長(zhǎng)期所處的環(huán)境是分不開(kāi)的，她已經(jīng)產(chǎn)生了一種自動(dòng)化的思維，要想破除這種自動(dòng)化的思維，必須先識(shí)別問(wèn)題。第二階段的輔導(dǎo)中，我采用了敘事療法的問(wèn)題外化策略，幫助小佳認(rèn)清自己的問(wèn)題，并能夠理性對(duì)待自己的問(wèn)題。

小佳認(rèn)為自己不敢去上學(xué)，最主要的問(wèn)題是太在意別人對(duì)自己的評(píng)價(jià)了，不僅僅是放屁這一件事情，其實(shí)自己在很多事情上都很在意別人的眼光。比如去別人家做客的時(shí)候，她總是小心翼翼，注意自己的一舉一動(dòng)，希望給別人留下好印象。姐姐說(shuō)過(guò)小佳長(zhǎng)得不好看，她一直記在心里，很難受。

于是我和小佳一起找出了問(wèn)題的癥結(jié)：太在意別人。我讓小佳思考一下，如果把這個(gè)問(wèn)題比作存在于自己身上的某一樣?xùn)|西或者某個(gè)事物，可以給它取一個(gè)什么名字。小佳思索片刻告訴我，它的名字應(yīng)該叫“癌”。接著我跟小佳一起探索這個(gè)“癌”的特質(zhì)，最終確定了“癌”的大致模樣：它已經(jīng)6歲了，它一直伴隨著小佳，而且一直在不停地長(zhǎng)大，它的養(yǎng)分是來(lái)自小佳媽媽和姐姐的教導(dǎo)及小佳本身敏感的個(gè)性，它就寄生在小佳身上，離開(kāi)了小佳就不能活下去了。

小佳說(shuō)，當(dāng)她把自己的問(wèn)題看成一個(gè)似乎可以看見(jiàn)的脫離自身的東西之后，突然間就覺(jué)得壓力減輕了很多。“原來(lái)最大的問(wèn)題不是我，而是我身上的‘癌’?！倍郧八械娜硕紩?huì)告訴她“你別太在意別人”或者“你就是太在意別人了”，這樣的勸告或者安慰根本起不到任何作用，她總是會(huì)自責(zé)：“我為何如此在意別人呢？”我告訴她：“你本身不是問(wèn)題，我們要把貼在你身上的標(biāo)簽撕掉，去尋找問(wèn)題、解決問(wèn)題?！蔽蚁Ｍ_信，是因?yàn)椤鞍钡拇嬖?，摧毀了她正常的生活，我們今后的行?dòng)目標(biāo)就是把長(zhǎng)在身上的這個(gè)“癌”去除，使它無(wú)法生長(zhǎng)。小佳覺(jué)得這個(gè)行動(dòng)挺有趣的，我們把這個(gè)行動(dòng)稱(chēng)為“抗‘癌’行動(dòng)”。

（三）改變認(rèn)知，樹(shù)立信心

小佳雖然順利地找出了自己?jiǎn)栴}的癥結(jié)，也覺(jué)得心理壓力減輕了很多，但是她對(duì)于如何抗“癌”還是很迷茫的。我讓小佳評(píng)估自己和“癌”之間的力量差距，小佳覺(jué)得如果從體形來(lái)看的話，“癌”是一頭大象，而自己只是一只小螞蟻，“癌”只要?jiǎng)右粍?dòng)腳指頭，自己就被死死地按在地上摩擦，毫無(wú)反抗之力?？雌饋?lái)，在小佳心里，自己和“癌”之間的力量懸殊還是很明顯的，在“癌”的面前，自己毫無(wú)反抗之力。

敘事療法認(rèn)為，每個(gè)人都會(huì)通過(guò)自己的主動(dòng)建構(gòu)，創(chuàng)作出一條屬于自己的主線故事，這些主線故事形成了每個(gè)人的世界觀和人生觀。而一些支線故事則被忽略了，正是這些支線故事往往能夠改變?nèi)藗儗?duì)自己的認(rèn)知，問(wèn)題解決的契機(jī)也常常在這些支線故事中產(chǎn)生。我想小佳的生活中也一定有這樣的支線故事。我讓小佳繼續(xù)回憶，自己在哪些時(shí)候可以對(duì)“癌”進(jìn)行小小的反擊，小佳回憶出了幾件事情。比如自己和朋友逛街的時(shí)候，如果聽(tīng)到一些人議論自己的言談舉止，自己雖然也有點(diǎn)在意，但是跟朋友在一起討論一下剛才別人的議論，再一起哈哈大笑幾聲，就不會(huì)在意了。接著我讓小佳思考自己為何能在這樣的情況下回?fù)簟鞍保业搅撕芏喱F(xiàn)實(shí)的理由，比如那些議論自己的人她并不認(rèn)識(shí)，比如那些事情都是無(wú)關(guān)緊要的，并不會(huì)影響自己的學(xué)習(xí)，但是以上的想法并不適用于自己在學(xué)校放屁的問(wèn)題，顯然小佳對(duì)自己解決問(wèn)題并沒(méi)有很大的信心。

我繼續(xù)讓小佳思考，在這些被自己忽視的支線故事里，自己曾經(jīng)展示了哪些可貴的品質(zhì)或者力量，它們是可以用來(lái)與“癌”進(jìn)行對(duì)抗的。小佳想了很久，覺(jué)得自己找不到。我提示她，在遇到問(wèn)題的時(shí)候，善于分析的能力、尋求朋友幫助的能力都是抗“癌”最有力的武器。小佳將信將疑，為了增強(qiáng)她對(duì)自己的信心，我決定讓她做個(gè)推理題，希望她能夠明白自己在思考問(wèn)題的時(shí)候具有很強(qiáng)的分析能力，而且不同的想法會(huì)導(dǎo)致截然不同的結(jié)果。

我使用的是情緒ABC 理論。我告訴小佳，發(fā)生的事件是A，產(chǎn)生的情緒是C，雖然我們以為情緒C 是由事件A 導(dǎo)致的，但我們忽視了，其中我們有一個(gè)非常強(qiáng)大的中間調(diào)節(jié)過(guò)程，就是我們對(duì)問(wèn)題的認(rèn)知B，不同的想法會(huì)導(dǎo)致完全不同的情緒。

接著我讓小佳用這個(gè)理論推導(dǎo)出兩種不同的情緒，如圖1 所示。

圖1 情緒ABC 理論圖示

小佳很快填寫(xiě)好了圖示中的空白，如圖2 所示。

圖2 來(lái)訪學(xué)生填寫(xiě)的情緒ABC 圖示

經(jīng)過(guò)這一番推導(dǎo)，小佳覺(jué)得自己居然可以對(duì)同一件事情從不同的角度推導(dǎo)出兩種不同的情緒，感覺(jué)自己挺厲害的，她有點(diǎn)開(kāi)心。她說(shuō)自己一直認(rèn)為情緒就是事情直接導(dǎo)致的，沒(méi)想到還會(huì)有這樣的產(chǎn)生方式，那就是說(shuō)，很多事情之所以會(huì)有負(fù)面情緒，是因?yàn)樽约河胸?fù)面的想法。她也發(fā)現(xiàn)自己在外面可以輕松應(yīng)對(duì)別人的議論，不僅僅是由于外界客觀的環(huán)境，還跟自己的分析判斷是分不開(kāi)的，原來(lái)自己也有對(duì)抗“癌”的能力。我很贊賞她的想法，看起來(lái)小佳已經(jīng)在往前邁開(kāi)步伐了。

在接下來(lái)的輔導(dǎo)中，我和小佳一起制定了“抗‘癌’行動(dòng)”計(jì)劃。小佳把自己的方法分為三步：第一步，先慢慢地讓自己作息規(guī)律，利用情緒調(diào)節(jié)的方法，把“癌”通往自己內(nèi)心的輸血通道剪掉一部分。這需要自己每天的想象練習(xí)，還需要經(jīng)常跟媽媽和姐姐進(jìn)行情景扮演。第二步，嘗試著每天上半天的學(xué)，下午回家完成作業(yè)。第三步，嘗試每天都來(lái)學(xué)校，直至正常上學(xué)。看起來(lái)，“抗‘癌’行動(dòng)”已經(jīng)初見(jiàn)成效，小佳在我的指導(dǎo)下，進(jìn)步很大。

與此同時(shí)，我還嘗試與小佳的媽媽和姐姐溝通，希望她們能改變跟小佳的溝通方式，用正向的溝通方式幫助小佳建立自信，重拾生活的信心。

（四）鞏固成果，與“癌”共生

就這樣經(jīng)過(guò)了一個(gè)多月，小佳已經(jīng)能夠在學(xué)校進(jìn)行半天的學(xué)習(xí)了，但是問(wèn)題偶爾還是會(huì)冒出來(lái)。我跟小佳的班主任和任課老師約定，如果小佳覺(jué)得自己肚子不舒服要放屁，可以隨時(shí)從教室里走出來(lái)，這時(shí)老師只需要讓小佳的朋友陪著她，保證她的安全就可以了。如果小佳有需要的話，可以隨時(shí)去輔導(dǎo)室找我。有幾天，小佳堅(jiān)持到上午第三節(jié)課，有些堅(jiān)持不下去了，她會(huì)悄悄溜出教室來(lái)我的輔導(dǎo)室坐坐。她說(shuō)自己真的太緊張了，好擔(dān)心又會(huì)放一個(gè)很臭的屁熏到同學(xué)。我讓她描述現(xiàn)在自己身上的那個(gè)“癌”怎么樣了，小佳說(shuō)，自己已經(jīng)把它剪掉了好幾根血管，現(xiàn)在的“癌”已經(jīng)小了很多，力量也不如以前那么大了，自己可以試著去對(duì)抗它了。

我有一次跟她分析了對(duì)抗“癌”的有力武器，幫助她堅(jiān)定信念，樹(shù)立信心。小佳覺(jué)得自己得到了鼓勵(lì)，信心又增強(qiáng)了許多。最后我告訴她，其實(shí)這個(gè)“癌”可能無(wú)法完全消失，但是我們可以把它的力量控制住，用不斷減掉它血管的方式去遏制它的生長(zhǎng)。我們要有充分的信心，相信自己可以把它控制住。小佳也表示，自己應(yīng)該可以把它控制住，也看到了自己對(duì)抗“癌”的力量在逐漸增強(qiáng)。

五、輔導(dǎo)反思

（一）問(wèn)題外化有助于主體與問(wèn)題保持距離，克服焦慮

敘事療法認(rèn)為“人不是問(wèn)題”，應(yīng)將問(wèn)題和人分開(kāi)。在輔導(dǎo)中我們要幫助來(lái)訪者擺脫這種壓力，幫助他們與問(wèn)題進(jìn)行分離，這樣我們便能更好地看見(jiàn)來(lái)訪者原本的模樣，幫助來(lái)訪者發(fā)現(xiàn)自己潛在的能量，使其產(chǎn)生解決問(wèn)題的動(dòng)力，尋找到更多問(wèn)題解決的方法。

小佳一直以來(lái)被媽媽和姐姐教育要考慮別人的感受，當(dāng)她變得過(guò)于敏感的時(shí)候，又被教育不要太在意別人的感受。在這樣的教育之下，小佳顯得有些混亂，“在意別人”就像一個(gè)沒(méi)有救的“癌”一樣，牢牢地控制著小佳。小佳感受到這樣的壓力，同時(shí)也陷入在自責(zé)中，這種自責(zé)狀態(tài)讓小佳焦慮、抑郁。而當(dāng)我們運(yùn)用問(wèn)題外化的方法，幫助小佳把她和問(wèn)題分離之后，她感受到自己是沒(méi)有問(wèn)題的，她覺(jué)得需要被解決的應(yīng)該是“癌”本身，焦慮狀態(tài)就減輕了很多。

（二）豐富支線故事有助于發(fā)現(xiàn)個(gè)人潛能，建立自信

每個(gè)人的人生都會(huì)經(jīng)歷很多故事，而每個(gè)人又因自己不同的思考角度，將這些故事重新編排，生命就展現(xiàn)出某一種意義，故事為來(lái)訪者創(chuàng)造了一種世界觀和人生觀，這是主線故事。有一些被我們忽視的則變成了支線故事，正是這些看起來(lái)無(wú)關(guān)緊要的支線故事，向我們提示來(lái)訪者的人生還有另外的可能。在輔導(dǎo)中幫助小佳發(fā)現(xiàn)支線故事，幫助她通過(guò)支線故事構(gòu)建另一個(gè)自己，發(fā)現(xiàn)自己還有對(duì)抗問(wèn)題的積極面，能有效幫助來(lái)訪者改變固有的觀念，增強(qiáng)解決問(wèn)題的信心。

（三）合理情緒療法有助于改變固有認(rèn)知，轉(zhuǎn)變觀念

合理情緒療法認(rèn)為，事件并不能直接導(dǎo)致情緒，對(duì)于事件的看法才是情緒產(chǎn)生的重要原因。在這個(gè)案例中，我?guī)椭〖牙砬迩榫w和認(rèn)知之間的關(guān)系，幫助小佳了解不同認(rèn)知之下不同的情緒反應(yīng)，使小佳了解事件并非直接產(chǎn)生情緒，而是由于想法不同，情緒便不同，察覺(jué)到自己的不合理想法便能產(chǎn)生積極改變的意愿，產(chǎn)生更積極的情緒體驗(yàn)。