子宮內膜搔刮術對多囊卵巢綜合征患者妊娠結局的影響*

趙金燕 李向紅 陳慶 王穎

(西安交通大學第二附屬醫院婦產科,陜西 西安 710004)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是一種多因素導致的生殖、代謝和心理等的異常,在育齡女性中發生率約8%～13%[1-2]。PCOS 相關的不孕癥可能是生育能力下降(即排卵功能和卵母細胞質量)以及子宮內膜容受性下降導致的[3]。雖然PCOS患者的排卵障礙可以通過藥物治療,但當與其他不孕癥人群相比時,其累積妊娠率仍然較低, 且自然流產率和著床失敗率較高[4-5]。這表明子宮內膜功能異常可能是導致不良妊娠生殖的原因[6]。影響PCOS患者子宮內膜容受性的機制是非常復雜的,子宮內膜搔刮或損傷可作為一種提高不孕癥患者子宮內膜容受性的方法[7]。其可能機制是:子宮內膜刮傷可能通過誘導子宮內膜蛻膜化、炎癥反應以及子宮內膜與胚胎之間更好的同步性來促進胚胎著床[8-10]。最近一項隨機對照研究中,對接受IUI的女性行子宮內膜搔刮術,發現與對照組相比,子宮內膜搔刮術與臨床妊娠率和正在妊娠率提高相關[11]。然而,該方法對患有PCOS 的不孕女性是否有益尚不明確。因此,本研究的目的是分析在誘導排卵周期的增殖期行子宮內膜搔刮術是否可以改善因多囊卵巢綜合征不孕的女性的妊娠結局。現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2018年12月于本院就診的符合PCOS診斷的患者,PCOS診斷的鹿特丹標準:月經稀發或閉經、高雄臨床表現或高雄激素血癥和多囊卵巢超聲表現,以上3個條件至少滿足2個,且排除其他高雄激素病因。納入標準: ①使用誘導排卵藥物能排卵但未能懷孕的PCOS不孕女性。②根據WHO標準,男性伴侶近兩年精液分析正常(體積≥1.5 mL,前向運動≥32%,濃度≥1500萬/mL或前向運動總數>1000萬)。③至少一側輸卵管通暢(經腹腔鏡檢查或子宮輸卵管造影證實)。④無宮腔手術史(如宮腔鏡檢查、HSG、腹腔鏡檢查、人工流產或子宮內膜活檢等)和任何其他導致不孕的原因(如大肌瘤、子宮內膜異位癥或嚴重的男性因素)。⑤反復流產的患者被排除在外。共納入150例PCOS,其中搔刮組75例(僅接受過1次子宮內膜搔刮術),對照組75例(無子宮內膜搔刮史)。兩組患者均在第2天接受誘導排卵,克羅米芬(高特藥業有限公司)(第2～6天)50 mg/天 或加用75 IU HMG(麗珠制藥廠)(僅用于對口服誘導排卵藥物無反應或反應不佳的女性)。兩組患者在陰道超聲監測有1～2個直徑≥18 mm的卵泡時,給予10000IUHCG肌注,36小時內同房試孕。兩組患者最長試孕3個周期(僅第1個周期行搔刮術)。

1.2 子宮內膜搔刮方法 同一位手術醫生在誘導排卵周期的早卵泡期使用一次性宮腔組織吸引管搔刮子宮內膜。吸引管經宮頸管輕輕插入子宮腔。 沿著宮腔的四個壁輕輕移動抽吸套管。 搔刮宮底及宮腔后壁3～4次,每次旋轉90度,搔刮標本常規送病理檢查。

1.3 研究結局指標 妊娠結局包括活產率、正在妊娠(妊娠超過 12周懷孕狀態中)、異位妊娠(宮腔外著床的妊娠)、生化妊娠(妊娠試驗陽性)、流產(妊娠20周前自然流產)率。

2 結果

2.1 患者基線特征 研究共納入150例(子宮內膜搔刮組與對照組各75例)符合條件的 PCOS患者。所有參數(年齡、BMI、HOMA-IR指數、基礎激素水平、不孕類型、不孕持續時間和丈夫精液參數)在兩組之間差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 納入患者臨床資料

2.2 兩組患者妊娠結局比較 兩組患者中,搔刮組妊娠43例(53.7%),其中活產26例(34.7%)(單胎25例,雙胎1例),生化妊娠5例,宮外孕1例,流產8例,正在妊娠3例。對照組妊娠37例(49.3%),其中活產19例(25.3%)(均為單胎),生化妊娠7例,流產7例,正在妊娠4例。與對照組相比,搔刮組的活產率略增加(分別為 34.7%和25.3%),但兩組之間無統計學差異(P=0.151)。兩組在生化妊娠率、異位妊娠率、正在妊娠率、流產率之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組妊娠結局[n(×10-2)]

2.3 影響妊娠結局的不同因素的Logistic回歸分析 本研究分析搔刮組中妊娠與未妊娠患者的臨床特征,發現兩組之間在精子活力方面存在差異顯著性(P=0.042),見表3。 當所有變量都被納入多因素Logistic回歸模型時,發現精子活力是與妊娠人數相關的獨立危險因素(P=0.010),見表4。

表3 搔刮組中不同影響因素與妊娠結局的相關性

表4 Logistic回歸分析搔刮組各因素對妊娠結局的影響

3 討論

子宮內膜搔刮術在當前的臨床實踐中被廣泛使用,尤其是在體外受精種植失敗的女性中[12-13]。 多項RCT及綜述性研究對子宮內膜搔刮術效果的結論存在爭議,但通常傾向于支持在不孕癥人群行IVF治療前行子宮內膜搔刮術[14-16]。本研究比較了子宮內膜搔刮組和對照組的妊娠結局,結果表明,雖然搔刮組的活產率略有增加,但兩組間無統計學差異,兩組在生化妊娠率、異位妊娠率、正在妊娠率和流產率方面均無統計學差異(P>0.05)。

一項RCT研究發現,行腹腔鏡下卵巢打孔術時同時行子宮內膜搔刮術的PCOS患者與僅進行腹腔鏡下卵巢打孔的患者相比,在流產率和活產率方面沒有顯著差異[17]。子宮內膜搔刮的作用在接受IVF、宮腔內人工授精 (IUI) 或自然受孕的不孕癥患者中都有研究。一項多中心的、隨機對照研究表明,行IVF治療的患者中,與對照相比,子宮內膜搔刮并不能增加活產率[18]。另一篇綜述研究認為,尚不能確定子宮內膜搔刮是否可以提高通過IUI 或自然受孕的女性的妊娠和活產/正在妊娠的可能性[19]。然而,這些隨機對照試驗和綜述性研究也并不完美,它們也存在患者基線特征不同、選擇偏倚、缺乏盲法和方法學問題等的局限性。

子宮內膜搔刮術對于改善子宮內膜容受性的機理尚不明確。主要有以下3種假說:①認為子宮內膜搔刮是一種機械性損傷操作,子宮內膜的局部損傷產生炎癥反應,導致細胞因子、促炎細胞因子數量顯著增加,促炎細胞因子進一步刺激子宮內膜基質細胞吸引單核細胞并誘導它們分化為樹突狀細胞等反應介導子宮內膜愈合并上調調控窗口期胚胎植入子宮內膜容受性的多種基因,利于胚胎植入[9,20-21]。②認為子宮內膜搔刮糾正子宮內膜發育與胚胎發育的不同步性[22]。③認為該機制涉及子宮內膜蛻膜化,子宮內膜蛻膜化是子宮內膜容受性的表現,搔刮可能可改善子宮內膜的蛻膜化,這可能會改善胚胎的植入[8,23]。

對于子宮內膜搔刮術的時間和搔刮器械沒有確切的標準。在一項隨機對照試驗中,搔刮時間從月經周期的第4～26天不等[24]。本研究選擇了創傷和痛苦較小的裝置,并在誘導排卵同一周期的早卵泡期進行操作。在誘導排卵周期的同一周期中操作對患者來說更方便,并且由搔刮導致的近期炎癥反應可能有助于胚胎更好地著床[25]。

僅一項回顧性研究的證據可能不夠充分。因為影響妊娠率的因素是多方面的,如患者年齡、卵子、精子或胚胎質量、子宮內膜容受性等多種因素。在本研究中,Logistic回歸分析表明精子活力可能是預測患者可以從子宮內膜搔刮中受益的獨立因素。 本研究的主要局限性在于研究是回顧性的且樣本量較小,這增加了研究中的抽樣誤差。因此,還需要更大樣本人群的進一步研究來證實目前的結論。本研究尚不能確定子宮內膜搔刮術是否會增加活產或懷孕的可能性。如果存在真正的影響,也可能比預期的要小,或者可能只限于PCOS患者的特定亞組。

4 結論

PCOS患者行子宮內膜搔刮術尚不能改善其妊娠結局。仍需要進一步設計良好的隨機、對照、前瞻性大樣本研究來評價子宮內膜搔刮術在改善PCOS患者妊娠結局中的作用。