兒童單發與再發性尿路感染病原菌分布及耐藥性分析

尹璐，杜悅

（中國醫科大學附屬盛京醫院小兒腎臟風濕免疫科，沈陽 110004）

尿路感染是嬰幼兒常見的細菌感染性疾病。約12%～30%的兒童尿路感染會出現復發［1］，反復發作的尿路感染對一線抗菌藥物產生廣泛耐藥，可引起腎臟瘢痕形成，成年后導致高血壓、慢性腎功能不全等。然而，嬰幼兒尿路感染常缺乏典型的臨床表現，診斷需依賴于實驗室檢查，目前尿培養被認為是尿路感染診斷的金標準。臨床醫生需考慮到其所在地區常見病原菌分布及耐藥性，采取及時有效的抗生素治療，控制尿路感染，避免腎臟損傷。本研究收集了中國醫科大學附屬盛京醫院小兒腎臟風濕免疫科2015年至2019年777例尿路感染住院患兒的臨床資料，對其中515例尿培養陽性結果病例進行細菌學及耐藥性分析，為合理應用抗生素提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2015年1月1日至2019年12月31日于我科住院診斷為尿路感染且隨訪時間超過1年，或在隨訪期間發生再發性尿路感染患兒的臨床資料 （包括年齡、性別、是否存在泌尿系統畸形、尿細菌培養及藥敏試驗結果）。根據隨訪期間是否發生尿路感染再發，將患兒分為再發組 （隨訪期間內發生了復發或再感染）、單發組 （隨訪期間未再發生尿路感染）。本研究獲得醫院倫理委員會批準 （KYCS2020251）。

兒童尿路感染與再發性尿路感染診斷標準：根據中華醫學會兒科學分會制定的尿路感染診斷治療指南［2］，清潔中段離心尿沉渣白細胞≥5個/高倍視野，即可懷疑為尿路感染。尿細菌培養及菌落計數是診斷的主要依據，清潔中段尿培養菌落數>105/mL為確診，104～105/mL為可疑，<104/mL為污染。

尿路感染的再發分為復發和再感染2種。復發指經治療癥狀消失、尿細菌培養轉陰后6周內，癥狀再次出現，且尿細菌培養菌落計數≥105/mL，而菌種與上次相同。再感染指治療后癥狀消失，尿細菌培養轉陰6周后，癥狀再次出現，且尿細菌培養菌落計數≥105/mL，菌種株與上次不同［3］。

1.2 尿液標本收集

對臨床懷疑尿路感染的患兒，應用抗生素前，用清水沖洗尿道口，留取清潔中段尿，或用無菌導尿管留取尿液標本，檢測尿常規，行尿細菌培養。分離得到的純菌株采用全自動微生物分析儀 （VITEK 2 COMPACT型，法國梅里埃公司） 進行鑒定。采用藥敏分析系統 （法國梅里埃公司） 進行藥敏試驗，根據臨床實驗室標準化協會抗生素藥敏試驗標準判定結果。

1.3 抗生素應用

由于我院尿細菌培養及藥敏試驗送檢后48～72 h回報結果，故臨床上對于存在尿路感染臨床癥狀，門診完善尿常規白細胞≥5個/高倍視野，同時，發病年齡小，有發熱、感染中毒癥狀，脫水或口服藥物不耐受時，考慮住院給予靜脈滴注抗生素治療。在留取尿細菌培養標本后，尿細菌培養及藥敏試驗結果回報前，經驗性給予第三代頭孢菌素治療，隨后根據臨床癥狀、尿常規白細胞及尿培養結果調整治療方案。

抗生素治療方案：靜脈滴注抗生素治療2～3 d，評價抗生素有效性。若臨床癥狀好轉，繼續原抗生素治療；若臨床癥狀未見好轉，需根據藥敏結果更換抗生素。靜脈抗生素需用至體溫平穩3 d，且尿常規、尿細菌培養轉陰。隨后改為口服抗生素?？偗煶?0～14 d。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件行統計分析。正態分布計量資料用±s表示，非正態分布計量資料用M（P25～P75）表示。正態分布數據比較采用t檢驗，非正態分布數據比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學特點

本研究共納入尿路感染患兒 777 例，地域分布涵蓋東北三省地區。其中，單發組681例，再發組96例。2組共收集尿培養標本987份，其中，單發組681份，再發組306份。2組均男性多于女性，再發組年齡中位數小于單發組，但差異均無統計學意義。再發組尿道畸形發生率高于單發組，差異有統計學意義（P< 0.05）。見表1。

表1 2組人口學特點Tab.1 Demographic characteristics of two groups

2.2 病原菌分布與構成比

5年內，987例樣本共分離出陽性菌株515株 （單發組325株，再發組190株），陽性檢出率52.1%。其中，86.4%為革蘭氏陰性菌，12.0%為革蘭氏陽性菌，1.5%為真菌。單發組與再發組最常見病原菌均為大腸埃希菌 （70.1% vs 38.9%）。再發組非大腸埃希菌比例 （61.1%） 高于單發組 （29.9%），差異有統計學意義 （P= 0.001），見表2、3。

表2 2組大腸埃希菌與非大腸埃希菌比較［n （%） ］Tab.2 Comparison of Escherichia coli and non-Escherichia coli in two groups ［n （%） ］

表3 兒童尿路感染病原菌的分布與比較［n （%） ］Tab.3 Distribution and comparison of uropathogens in urinary tract infection in children ［n （%） ］

2.3 抗生素耐藥情況分析

2組大腸埃希菌尿路感染對阿米卡星、亞胺培南、厄他培南、替加環素耐藥率均<10%，對美洛培南、阿莫西林/克拉維酸、磷霉素、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均<20%。2組肺炎克雷伯桿菌尿路感染對阿米卡星、替加環素耐藥率均<10%，對亞胺培南、厄他培南、磷霉素耐藥率均<20%。2組屎腸球菌尿路感染對利奈唑胺、替加環素、萬古霉素、替考拉寧耐藥率均<10%。2組糞腸球菌尿路感染對利奈唑胺、替加環素、萬古霉素、替考拉寧耐藥率<10%。

2組耐藥率比較，無論何種細菌感染，總體上再發組耐藥率高于單發組，但僅在大腸埃希菌感染時，差異有統計學意義 （P< 0.05）。而在肺炎克雷伯桿菌、屎腸球菌、糞腸球菌感染時，雖再發組耐藥率高于單發組，但2組比較差異無統計學意義。見表4、5。2組產超光譜β-內酰胺酶 （extended-spectrum β-lactamase，ESBL） 的大腸埃希菌陽性率比較，再發組 （72.7%） 高于單發組 （32.7%），差異有統計學意義（P< 0.001）。

表4 2組常見的革蘭氏陰性菌耐藥性分析［n （%）］Tab.4 Drug resistance analysis of common Gram-negative bacteria in both groups ［n （%）］

表5 2組常見的革蘭氏陽性菌耐藥性分析［n （%）］Tab.5 Drug resistance analysis of common Gram-positive bacteria in both groups ［n （%）］

2.4 藥物治療情況

我院對懷疑尿路感染患者應用抗生素前，均行尿細菌培養及藥敏試驗檢查，結果48～72 h后回報。在尿培養及藥敏試驗結果未回報前，經驗性應用抗生素治療。我院應用頻率最高的抗生素是頭孢曲松鈉/他唑巴坦鈉，其次是頭孢他啶、拉氧頭孢。見表6。

表6 住院患兒抗菌藥使用情況Tab.6 Use of antibiotics for inpatients

3 討論

當離心尿沉渣白細胞>5個/高倍視野或有尿路刺激癥狀時，考慮診斷尿路感染，但確診仍需尿培養及菌落計數結果。國內外多個尿路感染指南［2，4-6］均強調了尿細菌培養對診斷的重要性。

研究［7］顯示，早期 （特別是最初48 h內） 合理的抗生素治療能降低腎瘢痕的發生率。尿細菌培養及藥敏試驗結果通常需要2～3 d，美國兒科學會尿路感染分會［8］提出，藥敏結果回報前可經驗性應用抗生素治療。經驗性使用的抗生素在隨后的藥敏結果中顯示為耐藥時，稱為不一致的經驗性抗生素治療。關于不一致的經驗性使用抗生素治療對尿路感染的療效影響，不同學者觀點不一。有學者［9-10］認為，不合適的經驗性抗生素治療會增加ESBL陽性菌和非典型菌 （如銅綠假單胞菌） 的發生率。然而，另有研究［11］認為，不一致的經驗性抗生素治療同樣能改善臨床癥狀，消除病原菌。因此，在選擇經驗性抗生素時，必須考慮尿路感染的嚴重程度、是否反復尿路感染、近3個月是否接受抗生素治療、該地區ESBL的流行情況和當地的藥敏模式。

本研究515例尿培養陽性患者中，最常見病原菌均為大腸埃希菌，其次是肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌；革蘭氏陽性菌常見屎腸球菌、糞腸球菌。大腸埃希菌纖毛與尿路鱗狀上皮、尿路移行上皮表面受體結合，可減弱輸尿管蠕動并擴張輸尿管。泌尿系統上皮細胞表面的甘露糖受體對大腸埃希菌吸附力最強，使其不易被尿液沖走，有利于細菌的定植與復制，最終引發上行性尿路感染［7］。大腸埃希菌侵入膀胱上皮細胞，進入宿主細胞內，形成細胞內的細菌群落進行復制，并避免宿主免疫反應［8］。再發組雖然最常見的病原菌仍為大腸埃細菌，但是再發組非大腸埃希菌比例明顯高于單發組，差異有統計學意義。有研究［9］顯示，初次尿路感染病原菌為非大腸埃希菌時，再發風險增高。泌尿系統畸形患者非大腸埃希菌比例更高［10-11］，而泌尿系統畸形是尿路感染再發的獨立危險因素［4］，與本研究結果基本一致。本研究中，再發組患兒泌尿系統畸形率 （77.1%）顯著高于單發組 （20.1%），差異有統計學意義，可解釋再發組非大腸埃希菌比例 （61.1%） 顯著高于單發組 （29.9%）。因此，臨床上對非大腸埃希菌的尿路感染患兒需盡量完善相關影像學檢查，明確是否存在泌尿系統畸形等危險因素；治療上，根據藥敏試驗結果選擇敏感抗生素，且抗生素治療足療程10～14 d，并給予預防性應用抗生素，以避免再發性尿路感染。

本研究中，藥敏試驗結果顯示，最常見的2種革蘭氏陰性菌 （大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌） 對大部分頭孢菌素類耐藥，對碳青霉烯類、替加環素、加β-內酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/他唑巴坦以及磷霉素耐藥率較低。革蘭氏陽性球菌（屎腸球菌、糞腸球菌） 對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、替加環素耐藥率較低，與其他研究結果基本一致［12-13］。再發組抗生素耐藥率高于單發組，可能與反復多次抗生素應用增加了耐藥性有關，但這種差異僅存在于大腸埃希菌感染時。而其他細菌感染的耐藥原因可能與肺炎克雷伯桿菌、屎腸球菌、糞腸球菌感染組樣本量較小，且耐藥率整體比大腸埃希菌組高有關。磷霉素在泌尿系統濃度較高，耐藥率低［5］，還與其他抗生素具有協同作用，聯用可有效治療多重耐藥的病原菌［14］。因此，推薦選擇磷霉素作為尿路感染的序貫治療，或再發性尿路感染的預防用藥。

對于ESBL陽性菌，目前推薦使用的抗菌藥物有碳青霉烯類和β-內酰胺酶抑制劑復合制劑等［15］。但廣泛應用碳青霉烯類抗生素可增加菌群耐藥性，因此推薦β-內酰胺酶抑制劑復合制劑治療尿路感染，特別是β-內酰胺酶陽性患兒。本研究中最常使用的抗生素是頭孢曲松鈉/他唑巴坦鈉。頭孢曲松半衰期為8.5 h，12～24 h給藥1次即可維持血漿藥物濃度而不降低療效。該藥為雙通道排泄，腎毒性小，60%的頭孢曲松以原形分布于尿液中，40%以原形分布于膽汁中，最終以無活性代謝物隨糞便排泄，故在膽汁與腎臟中水平很高。該藥對腎臟損傷小，腎功能不全患者也無需調整使用量。雖然藥敏試驗顯示頭孢曲松耐藥性較高，但添加β-內酰胺酶抑制劑后，臨床上可有效控制耐藥性大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌感染［16］，臨床治療有效率較高。但該藥與鈣離子親和力高，易形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀，并很快在膽管、膽囊以及腎收集系統形成結石和泥沙［17-18］，故泌尿系統結石、膽囊結石患者盡量避免使用該藥，同時應用頭孢曲松鈉需盡量避免同時補鈣。

本研究的不足之處：本研究是單中心研究，有一定的局限性；由于肺炎克雷伯桿菌、屎腸球菌、糞腸球菌感染樣本量較少，降低了2組耐藥性比較的統計效能。

綜上所述，本研究發現，單發和再發性尿路感染病原菌以大腸埃希菌為主，再發性尿路感染非大腸埃希菌比例顯著增高，主要以肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主，且耐藥增多。經驗性治療可首選β-內酰胺酶抑制劑復合制劑，之后再根據療效和尿培養結果選擇敏感抗生素。及時監測不同地區病原菌分布及藥物耐藥性分析，選擇合適的抗生素，對控制尿路感染尤為重要。