精細化管理基本公共衛生服務項目的探索與思考探析

張元力，柴蕊

1.濟南市歷城區港溝街道辦事處社區衛生服務中心，山東濟南 250100；

2.濟南市歷城區華山街道辦事處社區衛生服務中心，山東濟南 250100

醫改的關鍵在于健全公共衛生服務制度，實現基本公共衛生服務的均等化。在實踐過程中，本文對基層醫療衛生工作的實際情況進行了積極的創新和有益的探索，并取得了一些成果。通過社區實踐活動獲得了一些直接的經驗，本研究發現了國家基本公共衛生服務項目實施過程中存在的一些不足和問題。通過全面的調研，結合現實問題，提出了一些有針對性的改進意見。

1 基本公共衛生服務項目的實施現狀

1.1 公共衛生服務項目監控管理制度標準不夠完善

現階段，根據基本公共衛生服務實施的現狀，結合有關的政策，以及相關的配套文件，構建了一套完善的醫療衛生項目組織體系。建立一個行之有效的技術管理領導團隊，并依據具體的實施方案和資金管理水平對其進行監督、評價和分析，以保證醫療保健工作的健康發展。

1.2 項目籌資形式的建立狀況

落實國家和地方政府在政策上的責任分擔，合理控制基本醫療費用的增長速度。基本公共衛生服務項目補助逐年增加直至2023 年，基本公共衛生服務補助已經增長到了人均89 元。

1.3 項目規范工作正在落實

依據基本公共衛生項目的服務水平，對各級醫療機構進行管理計劃和部署，統一實施標準，規范工作內容。依據新的醫療改革資料，對居民電子健康檔案的相關內容進行正確的分析，為居民開展健康教育、預防接種，對兒童、孕婦以及老年人開展健康管理，對有高血壓、糖尿病的慢性病患者的健康管理等一系列的工作逐漸開展落實。

2 基本公共衛生服務項目在實施過程中存在的問題

2.1 制度仍然不夠完善

在具體的公共衛生服務項目實施中，由于沒有按照精細化管理模式來執行，因而在運行中缺少執行能力；基層工作人員的工作過程中，需要依照相關的規定進行，然而相關規定中大多沒有考慮到現實問題，許多規定與臨床相悖，此時就需要臨床醫生從旁參與，作出正確的決策。如在開展慢性病管理工作時，臨床醫生的參與度并不高，醫生以及其他工作人員在能力方面有所欠缺等。除此之外，基層工作人員在工作過程中，有很多除基本工作之外如報表等的一系列工作，這些工作為基層工作人員帶來的極大的工作負擔。

2.2 過分追求數量和指標

公共衛生服務的社會收益周期比較長，難以對其進行短期的社會效果評價。很多地區采用了“備案率”“重點群體管理率”等定量評價指標，對該項目的執行情況進行了評價。尤其是在醫療改革中，基本公共衛生服務是一項重大任務。有的地方為了“政績”，搞層次，盲目追求數量。而在基層醫療機構中，存在著人員短缺、服務水平不高等問題。

2.3 公共衛生服務人員的綜合素質有待提升

基層衛生技術人員的服務水平與現行公共衛生服務的質量和水平存在著不均衡的關系?；鶎有l生技術人員的年齡、學歷、職稱、職業差別等方面存在著明顯的差距?；A醫療服務的過程和技術管理水平不高，不能準確地反映出醫療服務的整體需求。從整體的管理效率來看，基層衛生技術人員了解社區的專業技能和管理能力的欠缺[1]。

2.4 缺乏完備的績效考核管理機制

在公共衛生服務工作中，應建立健全績效評價和管理機制。但是，目前我國醫院的績效考評體系還不夠健全，內容太過細致、繁瑣，未能充分體現省、市、政府衛生部門的工作重點。尤其是在工作任務繁重、技術水平較低的情況下，必須加強監管和評估。針對當前存在的績效不均衡現象，必須加強對基層人事工作的協調。

2.5 資金管理不夠規范

部分地區的醫療、金融機構之間缺乏有效的協作機制，而這些工作的實施都是由醫療機構來完成，不管是經費的配兌還是使用，財務部通常在項目中資金的撥付與運用方面并不熟悉。要把資金的分配跟工作計劃保持一致是很困難的。項目經費按每人年度的固定金額撥付至本轄區內所有居民。但是，經費的使用與備案率、重點人群基數、衛生管理率等現實因素有關。撥款與所用經費難以準確地相配。另外，部分地區財政資金供應不足，存在資金截留，沖減基層衛生機構工作、員工的工資、福利待遇等問題。

2.6 專業公共衛生機構與基層衛生服務機構工作落實不到位

國家對基本醫療衛生服務項目的資金全部撥至基層醫療機構。衛生監督、婦幼衛生、精神衛生等專業衛生單位，其指導工作經費由政府財政承擔。實際上，有些地區缺乏為職業醫療服務提供保障的經費。部分地區的基礎衛生服務項目主要是由衛生行政主管部門和基層醫療機構負責，沒有將其納入到專業醫療機構的評價中，很難激發其工作熱情。隨著醫療衛生事業的發展，醫療衛生事業的發展面臨著越來越大的挑戰。另外，社區衛生服務中心、鄉鎮衛生服務站、社區衛生服務站與鄉村衛生服務站不存在行政上的聯系，在企業中實行指導和管理很難[2-6]。另外，他們還是一個并行的組織，負責相同管轄范圍內的基本公共健康服務，在人口管理中，存在著重復和空白的問題，以及基層醫療機構履行職責不明確的問題?；鶎俞t療機構數量眾多，服務積極性不高，等候就診的模式未發生變化，公共衛生服務發展緩慢。

2.7 基層衛生服務機構的負擔過重，居民滿意度不高

2009 年，全國全面推行了基本公共衛生服務，其中包括：健康檔案管理、健康教育、兒童健康管理、孕產婦健康管理、疫苗接種、傳染病報告與治療、高血壓與2 型糖尿病健康管理以及老年人健康管理和重度精神病患者管理。2011 年，衛生監測與管理得到加強，把高血壓和2 型糖尿病患者的醫療保健分成兩個部分，并將全國范圍內的公共衛生服務項目全部納入其中。在項目實施之前，除了城市和農村居民的健康檔案和疫苗接種之外，大部分的公共衛生項目都是由專業的公共醫療機構來完成的。在項目實施后，各部門的工作任務都集中在基層醫療機構，使基層醫療機構的公共衛生工作任務急劇增加。除了對兒童、孕產婦、老年人、高血壓、2型糖尿病、重度精神病患者6 大類進行健康管理之外，基層醫療機構還要填寫、錄入、匯總、整理各類表格，并且要定期到各個村莊進行調查、登記、走訪，并為殘疾人士提供上門服務。另外，由于農民工進城務工、拆遷等原因，造成了流動人口、戶口分離、服務對象難以追蹤和管理，使得基層工作任務日益繁重。此外，現階段的工作重點大多放在一些慢性病患者、0~6 歲兒童、孕產婦、精神障礙患者以及結核病患者等人的身上，為以上人群提供更多更為便捷的服務，對于普通居民，工作人員能夠為其提供的服務是十分有限的，因此居民的滿意度并不高。

3 精細化管理基本公共衛生服務項目優化策略

3.1 加大宣傳力度，使群眾對公共衛生服務有所了解

基本醫療服務對象涵蓋了全部的城鄉居民，加強全民健康知識的普及是做好基層衛生工作的基礎。通過電視、廣播、報紙、網絡、傳單等方式，將基本公共衛生服務的政策、內容和進展情況進行宣傳，使廣大市民能夠更好地享受到國家的免費基本公共衛生服務。

3.2 建立并完善分工協作機制

要明確公共衛生機構、鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構的職能，并建立和完善公共衛生服務機構之間的分工協作機制。醫療衛生專業機構的職責是制訂、技術指導和監督檢查?；鶎俞t療機構是醫療衛生機構的重要組成部分。除此之外，要厘清醫療機構與基層衛生服務機構的關系，并在兩級醫療機構中建立起一種分工合作的制度[7-11]。在開展基層醫療衛生工作的同時，也要對基層醫療機構的工作進行指導、評估和管理。在基本公共衛生服務的分配上，根據鄉鎮衛生院、社區衛生站、村衛生室、社區衛生站人員配置、能力建設、人口覆蓋面等現實條件，存在著人員短缺和服務能力不足等問題。社區衛生服務中心是基層醫療機構的重要組成部分。衛生檔案的建立與管理，對重點人群技術要求高的首次隨訪、體檢、輔助檢查等，均由鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心負責。農村衛生所、社區衛生服務站能夠承擔起技術要求不高、定期隨訪、信息報告、群眾的健康教育等服務。

3.3 加大對項目經費的管理力度

要加強財政部門、發改部門、衛生部門等部門的統籌協調，建立和完善地方醫療衛生服務基金的資金使用管理體系，并實行專款專用。在每年年初，要制訂專項經費預算，把上級撥款和當地的配套資金都列入財政預算，逐項編制。年終要做好項目預算的年度決算，并列入下一年度的預算。為保證基本醫療保健計劃有足夠的經費，下一年的經費不能被扣除或沖銷。同時，要強化對資金的財務監管與效益評估，并與工程進度相結合，對資金的使用進行監督，確保資金使用的協調統一，確保資金的合理、規范。

3.4 推進督導考核制度和獎懲制度

各級政府應將基本公共衛生服務均等化作為一項民生項目，并結合各地區的工作情況，建立一個定性與定量相結合的績效評估機制。質量評價既要對基層醫療機構進行評價，也要對政府衛生行政部門進行評價。評價應該包括組織領導、人員配置、資金分配和利用以及對社會的滿意程度。量化評價是對基層醫療機構開展基礎醫療服務的評價，并依據醫療保障方案的需求，對醫療服務的質量和數量進行評價。根據工作崗位數量、服務質量、社會滿意度等因素，將其與定性、量化相結合，對基層醫療服務機構進行全面評價。對基層醫療機構進行定期核查、項目資金撥付、預算安排等工作的評價[12-14]。善者得賞，惡者得罰。對不承擔基本醫療衛生服務項目或者沒有能力的醫療機構，要逐步淘汰。在基礎設施建設完成5 年后，要進行社會評價，以改善居民的健康狀況，例如在區域內的人均預期壽命和城鄉居民享有的公共醫療服務的均等程度，應當成為評價區域內推動基本公共衛生服務效果的一個重要指標，從而保證項目能夠實現所需的結果。

3.5 提升從業人員服務能力

公共基層衛生組織隊伍的構建關鍵在于人才。通過專項培訓、脫產培訓、巡回指導、對口幫扶等方式，強化基層衛生專業技術人員的培訓，提高醫療衛生服務能力和水平；同時，要充分利用當地疾病控制、婦幼保健等專業醫療機構的工作指導與技術支撐。同時，通過適當的政策來穩定和吸納基層醫療機構，也是保證公共衛生服務工作順利開展的重要手段。

3.6 因地制宜，高質量落實公共衛生服務項目

雖然大部分的基礎公共衛生服務是由基層衛生服務機構提供的，但是，由于地域、經濟、資源、服務能力等原因，使得服務的質量很難得到保障，從而影響了服務對象的熱情和滿意度。因此，各地應根據當地群眾的實際情況和需要，合理確定本區域的基本醫療服務項目和內容，并在保證醫療質量的基礎上，逐步推行和落實公共衛生服務，以促進居民的健康水平。

3.7 完善服務體系

以區鎮村三級衛生防疫網絡為基礎，建立健全以經費為基礎的醫療衛生服務體系。由區衛生局負責全局和經費的管理。為保證醫療衛生服務的質量，由市疾控中心進行技術指導。鄉鎮衛生中心或社區衛生服務站按照5 000 人配置一位公共衛生服務人員的比例配置公共衛生機構，并對本單位、區疾控中心、農村醫療中心等單位進行公共健康管理。在鄉鎮衛生院、社區衛生服務站設置醫療服務，并將其與臨床診斷區分開。在服務區設有健康教育室、疫苗接種室、網絡直報室、心理咨詢室、慢性病管理、老年保健室，配備計算機、寬帶網絡、檔案柜等設備。

3.8 提升信息化建設和運用水平

各有關部門要加強跨地區、跨部門的業務合作，實現數據的互聯，加快建設衛生計生、醫保大數據平臺，健全現行的公共衛生系統，為關鍵信息輸入設置嚴格的條件，防止身份證等重要信息重復錄入或丟失，實現政策享受對象的動態管理，有效提高工作的準確性。

3.9 優化工作機制

建立和完善工作機制，在人員留用、技能培訓、責任、獎懲等方面，進一步激發職工的工作熱情和積極性，實施一個小組的責任劃分。充分利用鄉村醫生、社區醫生、患者信賴的醫生等熟悉社區衛生、熟悉疾病診療的特點，盤活衛生院優勢資源，組建由臨床醫生、鄉村醫生或社區醫生等2~3 人組成的服務團隊，負責本地區多個社區或街道的重點人群的診療、隨訪、用藥、生活方式、行為干預[7]。隨訪可以采取家庭和門診的形式進行，居民可以免費進行血壓、血糖的測量，并且可以在被調查者的簽名下完成后續的跟蹤記錄。隨訪結束后，對其進行跟蹤記錄，并將其納入居民健康檔案；可以在任何時候查閱醫療檔案，進行診斷和治療，并且可以在任何時候提供相關的資料。

4 結束語

綜上所述，國家基本公共衛生服務計劃的實施具有重要意義，并符合“預防為主”的方針。只要有針對性地組織和實施，城鄉居民的衛生狀況將會有很大的改善。同時，要加快推進基層衛生體制改革的步伐，建立健全公立醫療衛生專業機構的主動監督機制，創新推行評價方法，促進基層衛生事業健康穩定發展。