基層醫院兒科用藥亟待加強監護管理

王蒼，程遠景

山東省菏澤市牡丹區婦幼保健院新生兒科，山東菏澤 274000

醫院兒科用藥是否穩定，關系到患兒能否得到救治和恢復。在兒科用藥方面，管理者針對目前基層兒科用藥存在的一些問題，通過福利待遇的改善、加大人員培訓力度、加強用藥質量管理等、加強科室文化建設等來穩定基層醫院兒科用藥管理，使得基層醫院兒科的用藥質量有了持續改進和提高。但是基層兒科在用藥上存在著許多問題，迫切需要建立一支素質過硬的基層兒科用藥監護隊伍，給基層醫院兒科的用藥提出更高的要求。

1 當前基層兒科用藥中存在的問題

1.1 基層兒科針劑治療頻次較高

合理用藥最主要的方面之一，就是給予患者選擇適合自己的劑型和恰當的給藥途徑，兒科用藥基本準則是能夠口服給藥取得一定效果的，就不給注射劑治療。而且現在已有調查表明，在基層兒科，針劑治療應用達70%，盡管在多數兒科接診患兒中，其發病普遍較急，有部分口服給藥有困難的患兒，不過，針劑治療高達70%比例較高，盡管針劑有快速給藥等治療優點，但存在相對較大的不安全性，會明顯增加治療風險[1]。

1.2 基層兒科方劑種類過多

我國《處方管理辦法》第十條第6 款規定臨床：醫生開的處方中每一張不應超過5 種藥物，而據調查報告顯示，基層兒科處方中約有1/3 以上與有關藥物品種數量不符，盡管有些患兒是病情確實需要用這些藥物，但藥物濫用現象也很明顯。

1.3 基層兒科抗菌藥物的使用頻次過高

相關研究顯示，目前基層醫院兒科抗生素使用率達70%以上，遠高于我國衛生行政管理部門對抗生素要求的使用率的50%，表明當前國內基層兒科臨床使用抗菌藥存在著嚴重的不合理現象[2]。

1.4 基層兒科藥物濫用現象嚴重

據報道，兒童用藥后不良反應發生率比成人高出兩倍，而新生兒更有4 倍之多，在中國，每年因藥物濫用致死的兒童占1/3。而當前在一些基層醫院，濫用激素和其他藥物現象較為嚴重，對孩子的發育、骨骼、免疫帶來很大威脅。例如：兒童的呼吸道感染，尤其是急性呼吸道社區獲得性感染最為多見，兒童發病多由病毒感染所致，僅有極少數為細菌感染，或其在病毒感染基礎上繼發細菌感染[3]。兒童腹瀉為兒科的常見病，影響孩子的生長發育，是造成兒童營養不良甚至死亡的主要因素之一，導致其發病的因素有很多，例如輪狀病毒感染或本身的功能性紊亂。對小兒腹瀉處理，我國很多研究中都說明，腹瀉中至少有70%不應該用抗菌藥物來治療，由于抗菌藥物的濫用，腸道內的正常菌落將得到抑制，引起菌落平衡失調，造成了一系列疾病。故選用合理藥物，不但可以有效縮短小兒重獲健康的時間，也可避免其他癥狀的出現[4]。

1.5 護士素質不合格、日常護理失誤

隨著先進的醫療技術和科學研究的不斷發展，護士在優質患者護理的實踐中發揮著舉足輕重的作用。給予患兒合理用藥，在兒科護士中處于首要地位。臨床所用藥品發揮一定治療作用時，應同時具備安全性、合理性，其關系到患兒的身體健康。絕大多數兒童發病較輕，只要用藥物治療就能痊愈。故藥物治療為兒科的常用方法，正確使用藥物可以促進患兒病情恢復。藥物安全是確?；純河盟幇踩淖钣行Т胧绻R床用藥不恰當，會對患兒身體健康帶來危害[5]。護士在給藥時必須格外小心并密切注意細節，特別要注意的是，要確保兒科患者獲得準確劑量的藥物以降低不良事件的風險，并最大限度地提高治療效果。因此，護士有必要全權負責仔細評估每個孩子的病歷，并為患兒的藥物治療制訂個性化的計劃[6]。

護士日常的用藥管理可能存在執行醫囑不正確等情況，兒科醫囑通常復雜多變，需要仔細注意以確保正確執行。但如果主管護士被其他事務分散注意力，往往會由于錯誤地復制或遺漏了執行單或輸液卡上的醫療指示，以及護士執行可能存在誤解的口頭醫療命令等，會加大醫療風險事件的發生概率。此外，護士大量且密集的工作量可能導致醫療命令執行中的錯誤未能被及時發現，導致缺乏監督和管理不正確的藥物。檢查不當的藥物制備也會導致藥物不匹配，進一步導致潛在的錯誤。因此，兒科護士必須利用許多可用的資源和策略來確保在處理醫療訂單時不會發生錯誤[7]。

2 加強兒科用藥監護管理的對策

2.1 向患兒及家屬開展用藥知識普及

兒科患者是特殊的患者，在給藥時需要特別的關注和護理。照顧兒科患者的護士必須了解這一群體的特點以及可能面臨的常見兒科疾病。確保有效和安全的藥物管理可將這些信息總結在清晰簡潔的海報中，在病房中很容易看到。為了讓孩子和其家人能更清晰地了解相關知識，海報可以使用適當的經典卡通人物[8]。此外，護士在給患兒服用任何所需藥物之前，必須對其基本情況提供具體的專業解釋，并做到簡單明了，深入淺出，通俗易懂，以達到提高效率的目的。同時可以把患兒和家屬分為不同的人群，作重點解釋，做到短時有效，讓患兒及家屬以最快的速度獲得有關知識。另外護士用藥時要突出服藥時間，囑咐患兒嚴格按時服藥。研究發現大多數父母覺得用藥時間越長，效果越佳，這是錯誤的，給藥時間的長短，直接影響藥效發揮及藥物使用安全，并不是服藥的時間越長，效果越明顯。

2.2 強化學習，適應臨床工作的需要

護士作為臨床實踐的第一線專業人員，對為兒科患者提供安全用藥負有重大責任。隨著可用藥物選擇的迅速增加，護士應精通藥理學知識，以確保處方的準確性和合規劑量，同時跟上兒科狀況的變化。為了最大限度地提高患者安全度，護士必須了解常用藥物，熟悉新藥和注意事項，同時積極擴展現有的藥理學理解[9]。護士如對一些藥品的使用有所懷疑，實施之前必須先進行檢查，模棱兩可地使用藥物會給患兒身體帶來影響。

2.3 加大藥品管理力度

為了確?；颊甙踩⒎乐篂E用藥物，任何醫院病房都需要建立責任制。制度內需要解決外觀相似但效果不同的藥物之間識別不明確的問題，以及適當的儲存和時間敏感使用的問題。此外，還應強調，除了在處理高風險藥物時提高認識和問責之外，還必須在必要時進行定期監測和補充。為了實現這些目標，必須實行有效的責任制。特殊藥物優先處理，不同藥物半衰期（T1/2）不一樣，合適的給藥間隔時間一般與其近似。護理人員應讓患兒及其家人增強這方面的意識，由于用藥間隔不恰當，影響藥效及治療效果。對需要輸注的藥品，護士應說明輸注時間，交接班時著重特殊藥物的注冊登記[10]。

2.4 強化規章制度落實

為了確保藥物的安全性，必須實施一系列規則和規定。這從優化醫療訂單檢查以及處理程序開始，每個護理團隊都必須注意正確執行醫囑系統，并仔細檢查醫療訂單重組、新醫囑、特殊藥物、執行清單復印和輸液卡等問題。此外，必須加強醫療溝通，特別是在執行醫療命令的過程中出現疑問?？诜幬镉唵伪仨氉屑毬男?，要求重復兩次命令才能繼續進行。此外，應加強政府和衛生部門有關藥品不良反應的法律法規，并引入相關配套藥品管理制度，以提高藥品安全性?，F行制度也要積極落實，充分重視保障兒童用藥，同時針對當前形勢，對各種重點和困難進行監督。同時在藥品投放市場前進行藥品的制作、對流通和運輸各環節實施有效監督，反對虛假廣告，反對誤導他人，提升國民兒童用藥關注度[11]。

2.5 強化藥師配備，開展兒科藥學服務

基層醫院應增加藥師的配備，以兒童患者的需求為中心，結合臨床治療的特點，開展?？扑帉W服務。包括綜合醫院，婦幼保健院兒科，兒童?？漆t院小兒呼吸、小兒消化、新生兒、兒童重癥及其他科，鼓勵安排1 名經培訓合格藥師或者臨床藥師常駐科室，聯合該科醫護團隊進行藥物治療。駐科藥師應積極參與藥物治療方案的制訂，參與聯合查房、會診等，對兒童患者進行用藥醫囑審核，藥物重整、藥學監護、用藥教育和其他服務。駐科藥師業務工作歸藥學部門統一安排，其他事務則加入兒科管理。支持符合條件的醫療機構設置兒科藥學門診，依據相關藥學服務規范進行藥物咨詢、藥物重整、藥物治療管理及其他服務[12]。

2.6 健全評價系統

用藥前醫生要對患兒用藥的有效性、安全性和其他指標進行合理評估，并與患兒自身體質相關聯，看藥物是否達到健康標準，切忌盲目使用，導致資源浪費。改進評價系統是為了降低兒童用藥安全問題，增強臨床治療科學性，因此，醫院要加強重視從自身條件出發的制度完善或革新。此外，各醫院應配備專業藥物評價人員，對它提供部分研究經費，促使評價體系不斷完善與提高，并經常進行監督管理，注重評價人員工作效率并及時進行引導，降低人工失誤的發生率[13]。

2.7 兒童用藥規范文件缺乏，難保用藥的安全性和合理性

根據發育階段的不同，兒童可以劃分為胎兒、新生兒、嬰兒、幼兒、學齡前、學齡兒童和青春期兒童7 個階段。各期生理、解剖特點均不同于成人，各器官的發育，酶系統的建立以及激素水平的迅速改變，這些因素對藥物的吸收、分布、代謝和排泄都有直接的影響。一旦藥物選擇不當，劑量計算錯誤，會給患兒機體帶來嚴重影響、造成不可逆轉的傷害。所以患兒在用藥時，無法以成人為尺度。

3 加強基層醫院兒科用藥監護管理的意義

兒童期給藥不當會對孩子的正常生長發育造成影響甚至危害，若新生兒因肝功能發育不全，用氯霉素時，由于肝臟代謝水平較低，很容易導致中毒，可能發生灰嬰綜合征，四環素類抗生素的應用可能引起牙齒黃染（俗稱“四環素牙”）。因此小兒服藥須慎重，其中特別是對新生兒來說。小兒神經系統的發育尚未健全，對許多藥物比較敏感，如氨茶堿等很容易刺激其中樞神經系統，導致患兒興奮過度、發燒、大汗淋漓，用量稍有不慎往往容易引起中毒，嚴重時可能并發驚厥，或者死于腦水腫?？敲顾?、慶大霉素可損害嬰兒和學齡前兒童的聽神經，甚至使聽覺喪失、失聰[14]。

幼兒消化道功能尚未健全，腸壁很薄，黏膜血管豐富、通透性強，因而對藥物吸收率亦較高，藥物可以迅速起作用，但是，也存在著一些不利因素，用藥略有超量，即可能發生不良反應。例如糖皮質激素類藥物，可以導致兒童胃和十二指腸潰瘍，導致兒童腸黏膜壞死，回腸出血或者壞死；氯丙嗪則會引起嬰幼兒腸梗阻。幼兒肝臟酶系統不完善，解毒功能差，某些需經肝臟解毒的藥物易呈現明顯的不良反應，例如新生兒發生的灰嬰綜合征，就是因為服用了氯霉素而引起的急性中毒。

嬰幼兒的皮膚和黏膜較為細嫩，皮膚角質層變薄，血管較為豐富，吸收作用極強，特別是當局部出現炎癥破損，吸收藥物較快，易達中毒程度，故應用外用藥時必須特別注意。嬰幼兒高熱如乙醇（酒精）擦浴，甚至會被皮膚吸收，出現昏迷和呼吸困難[15]。寶寶便干肛裂時當使用丁卡因軟膏來緩解疼痛，藥物可被直腸黏膜攝取，從而誘發高鐵血紅蛋白癥。嬰兒濕疹者用硼酸水濕敷，硼酸可被皮膚吸收，引起患兒嘔吐和紅斑、驚厥與腎損害等。因此小兒在使用藥物時一定要重視其的生理特性和藥物作用所產生的特殊反應，謹慎而合理地使用，才能獲得預期治療效果。

4 結束語

當前兒童用藥安全問題已成為危害青少年身體健康的主要原因，聯合國兒童基金會提供的最新數據顯示：每年大約有190 萬5 歲以下的兒童死于腹瀉及相關并發癥；每天約有1 200 例兒童感染艾滋病毒，其中只有15%能夠得到治療；每隔30 s就會有一個孩子因瘧疾死亡。僅肺炎一項，每年約有200 萬5 歲以下的兒童死亡，艾滋病毒造成33萬15 歲以下兒童死亡，而且由于現有藥物或與其年齡不相稱，或者由于費用昂貴（高達成人藥價3倍），負擔不起，無法接受治療，使很多孩子失去了希望。因此，有必要加強研究與改革，以增加兒童用藥安全性，減少不良反應和安全隱患，確保治療過程順利實施。兒童用藥改革任重道遠，要由政府、醫院、醫護人員與普通民眾通力合作。孩子是國家的未來，他們的健康成長直接關系到國家和社會發展，社會各界要從存在問題入手，根據實際，在兒童用藥過程中實施有效監管，針對出現的一些問題，有針對性地作出變革。唯有如此，兒童用藥安全才會得到保障，保持臨床治療科學有效，降低資源浪費，推動醫療工作持續發展與進步。