對公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的思考

紀學(xué)萌 青島市老年病醫(yī)院

引言

公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)力度伴隨國內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進逐年增強，作為現(xiàn)代化醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，內(nèi)部控制體系建設(shè)的效果直接關(guān)系到醫(yī)院的管理效率。作為社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，公立醫(yī)院應(yīng)關(guān)注內(nèi)部控制體系建設(shè)現(xiàn)狀，將關(guān)注點集中在人才引進、制度完善、科研能力提升上，找尋內(nèi)控體系建設(shè)問題，并在推進醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展基礎(chǔ)上提出完善措施。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作特點和發(fā)展重要性

（一）內(nèi)部控制工作特點

因公立醫(yī)院具備經(jīng)營性和公益性等雙重特點，因此，在內(nèi)部控制目標(biāo)制定上會呈現(xiàn)出多元化的特點。作為我國事業(yè)型單位之一，醫(yī)院承擔(dān)的使命是為全社會提供方便、快捷且安全的衛(wèi)生服務(wù)，將醫(yī)院的公益性體現(xiàn)出來。然而，在實際運營中，醫(yī)院受到資金的限制，影響了醫(yī)療機構(gòu)的持續(xù)發(fā)展。現(xiàn)階段，較多社會資本都進入了醫(yī)療領(lǐng)域，整個醫(yī)療市場面臨激烈的市場競爭，為推進醫(yī)療部門的健康發(fā)展，就要引進充足的資金來提升發(fā)展效益。與此同時，醫(yī)院的另一個特點即經(jīng)營性[1]。在醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)期間，不但要保證經(jīng)營管理的合法合規(guī)，也要完善財務(wù)信息和報告，以此提升醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。此外，公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系呈現(xiàn)復(fù)雜性。因醫(yī)院發(fā)展的業(yè)務(wù)較多，再加上在管理和組織管理上過于分散，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)也呈現(xiàn)多樣復(fù)雜的特點。對于公立醫(yī)院來說，不但肩負著醫(yī)療和科研等使命，也要負責(zé)一些經(jīng)營類的業(yè)務(wù)。科研、管理以及教學(xué)都屬于公立醫(yī)院的組織管理機構(gòu)，內(nèi)部的管理人員不但要非常熟悉基礎(chǔ)的醫(yī)療知識，自身也要具備管理經(jīng)驗，樹立學(xué)習(xí)意識，提升組織和領(lǐng)導(dǎo)能力。

（二）加強內(nèi)部控制體系建設(shè)的重要性

人民生活品質(zhì)隨國民經(jīng)濟的不斷發(fā)展逐年提高，在新時期背景下，對我國公立醫(yī)院發(fā)展指標(biāo)和管理制度提出了較高的標(biāo)準(zhǔn)和要求，醫(yī)院為順應(yīng)社會發(fā)展趨勢和群眾就醫(yī)需求，要基于內(nèi)部建設(shè)和外部環(huán)境等方面加大建設(shè)力度，從多角度提升醫(yī)院的綜合實力。在外部建設(shè)中，醫(yī)院要做好市場環(huán)境調(diào)研工作，考慮服務(wù)和競爭實力，也要采取有力對策提升經(jīng)營效益。所謂內(nèi)部建設(shè)就是要建設(shè)完善的內(nèi)部控制體系。健全的內(nèi)部控制體系可以引導(dǎo)醫(yī)院業(yè)務(wù)的順利發(fā)展，為管理人員提供完善的制度參照，便于管理層制定決策，也能及時察覺發(fā)展問題和不足，并實施針對性的舉措來改善問題，提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。同時，健全的內(nèi)部控制體系也能為醫(yī)院重大事項決策提供參照。基于財務(wù)管理角度來分析，完善的內(nèi)部控制體系能對采購、管理、物資資源的分配協(xié)調(diào)等工作加以規(guī)范，實現(xiàn)各環(huán)節(jié)流程的規(guī)范化發(fā)展，也能保障信息數(shù)據(jù)的有效和真實，從而實現(xiàn)提升會計信息質(zhì)量的目的，此外，對樹立良好的公立醫(yī)院形象也有實際意義[2]。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)存在的問題

（一）內(nèi)控制度在監(jiān)督控制機制建設(shè)上不夠完善

想要推進醫(yī)院的管理活動的順利實施，就要設(shè)立完善的監(jiān)督機制，基于公立醫(yī)院如今發(fā)展情況來分析，在內(nèi)部管理上實施的管理辦法不具針對性，還有不少管理層未意識到監(jiān)督制度對管理的作用，導(dǎo)致很多制度流于形式，無法提升醫(yī)院的管理效率，體現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，未能全方位地實施不相容崗位互相分離的崗位設(shè)置原則，此原則落實的主要目的是有效地分離醫(yī)院各職位，彼此互相監(jiān)督，發(fā)揮職能作用，然而，不少公立醫(yī)院在對職位工作管理上力度不夠，管理過于粗放，甚至還有部分醫(yī)院出現(xiàn)了一人身兼數(shù)職的情況，例如財務(wù)管理部門人員在擔(dān)任出納職位的同時也兼任復(fù)核工作。第二，構(gòu)筑的物資采購監(jiān)督控制機制不完善。我國不少公立醫(yī)院除了政府采購的項目外，會自籌資金來購買物資，在物資監(jiān)督制度建設(shè)上，醫(yī)院存在不足，需進一步完善采購的流程，在采購預(yù)算制定上也缺少科學(xué)合理性[3]。第三，在控制庫存物資管理上不夠到位。醫(yī)院針對放在庫房的設(shè)備和藥品，要定期對其檢查，也要評估其資產(chǎn)情況，針對已經(jīng)過期的藥物要及時銷毀，針對破舊的設(shè)備要及時維修。我國公立醫(yī)院在國家改革發(fā)展的關(guān)鍵時期，應(yīng)對自身狀態(tài)加以調(diào)整，完善內(nèi)部控制機制，加大管理力度，在各環(huán)節(jié)要制定可以互相制約的機制，起到降低醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險的目的。真正有效的內(nèi)部控制機制要基于完善的監(jiān)督管理體系之上，要發(fā)揮監(jiān)督管理作用，才能將內(nèi)部控制體系的價值展現(xiàn)出來，對于公立醫(yī)院來說，要完善監(jiān)督管理機制，針對存在的問題及時查缺補漏。

（二）財務(wù)控制機制不完善

第一，公立醫(yī)院在成本核算上存在問題。公立醫(yī)院在經(jīng)營管理中要購置醫(yī)療資產(chǎn)，醫(yī)療資產(chǎn)除了滿足群眾就醫(yī)需求外，也是為了提升醫(yī)院的管理和醫(yī)療水準(zhǔn)。對于公立醫(yī)院來說，日常消耗了較多的物資，所以要定期核算資產(chǎn)應(yīng)用情況，避免為醫(yī)院帶來成本損失。雖然我國不少公立醫(yī)院重視了成本核算工作，也加強了實踐力度，但是開展的各項工作大多局限在部門中，部門之間聯(lián)合力不強，還存在成本核算標(biāo)準(zhǔn)不一，從而引發(fā)結(jié)果不同步的情況，究其原因，醫(yī)院在設(shè)定成本核算標(biāo)準(zhǔn)上未規(guī)范流程，不夠統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)不但影響了醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展，也會因信息傳遞滯后對經(jīng)營發(fā)展決策造成不利影響。第二，財務(wù)人員在全面預(yù)算和管理上缺少主動性。國家于2019 年1 月1 日開始要求所有醫(yī)院革新會計核算制度，將以往的權(quán)責(zé)發(fā)生制度改革為“同步財務(wù)會計應(yīng)用權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，預(yù)算會計應(yīng)用收付實現(xiàn)制度”，以上制度改革不難看出：國家對公立醫(yī)院財務(wù)人員工作水準(zhǔn)提出了較高的標(biāo)準(zhǔn)和要求。據(jù)調(diào)查：不少財務(wù)工作人員在工作上依舊停留在會計記錄上，未完全理解預(yù)算管理的創(chuàng)新性和前瞻性，所以不少財務(wù)人員不愿意作出全面的預(yù)算和管理，此舉也影響了醫(yī)療部門的經(jīng)營發(fā)展情況。

（三）職能不清晰，崗位輪換機制不健全

結(jié)合制度規(guī)定：單位管理層要評估指定專門部門對內(nèi)部控制的有效性，在評價過后要出具自我評價的報告。然而，我國公立醫(yī)院在內(nèi)部控制體系建設(shè)上還處于前期發(fā)展階段，甚至不少醫(yī)院未展開內(nèi)部控制的自我評估，特別在各職能部門崗位明確上還存在不足，也未定期培訓(xùn)評價人員。有關(guān)內(nèi)部控制評估的主責(zé)部門人員綜合實力不強，影響了醫(yī)療部門監(jiān)督和內(nèi)部控制評價工作的開展和落地，降低了內(nèi)部控制體系發(fā)揮的效果。與此同時，公立醫(yī)院設(shè)置的關(guān)鍵崗位輪換機制不夠健全。結(jié)合有關(guān)規(guī)定：醫(yī)療部門在實施內(nèi)部控制機制期間，要構(gòu)筑明確的員工輪崗制度，也要在制度中確立輪崗的周期，一些不具備輪崗條件的醫(yī)院可以設(shè)立專項審計控制機制。據(jù)調(diào)查：我國公立醫(yī)院針對關(guān)鍵崗位輪崗機制的設(shè)定還存在不少問題，很多醫(yī)院在設(shè)定上會關(guān)注院長和總會計師等院級領(lǐng)導(dǎo)的輪崗設(shè)置，但卻忽略了對固定資產(chǎn)、基建項目等關(guān)鍵崗位的設(shè)置和明確，針對上述崗位的員工，設(shè)置的輪崗和休假制度也不夠完善，影響了內(nèi)控機制的長足發(fā)展，也不利于醫(yī)院經(jīng)營的持續(xù)發(fā)展。

三、我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)思考建議

（一）順應(yīng)時代變化，加強內(nèi)部監(jiān)督管理機制建立

醫(yī)院成本核算體系、預(yù)算報銷體系會受到財務(wù)會計核算方法變更的影響，而財務(wù)會計核算方法也會間接的影響醫(yī)院成本管理、物資管理以及資產(chǎn)管理體系。對于公立醫(yī)院來說，有必要在新時期于內(nèi)部控制完善的基礎(chǔ)上加大內(nèi)部監(jiān)督管理力度，在各個環(huán)節(jié)加強管理和監(jiān)督，針對監(jiān)督情況做好記錄，實現(xiàn)動態(tài)化監(jiān)督。工作人員在實施期間發(fā)現(xiàn)問題和不足，要及時實施應(yīng)急方案和對策，以免為醫(yī)院帶來更大的損失。完善的監(jiān)督管理機制可以規(guī)范醫(yī)院部門作業(yè)流程，也能健全內(nèi)部結(jié)構(gòu)機制，方便管理層實施監(jiān)控和管理醫(yī)院內(nèi)部情況。在此期間，醫(yī)院也要將審計具備的作用發(fā)揮出來，要將關(guān)注點集中在審計工作完善上，比如可以提升招收審計人員的門檻，完善人才選拔和培訓(xùn)機制，設(shè)立健全的審計制度，推進審計工作的開展。公立醫(yī)院也可以針對容易出現(xiàn)問題的工作構(gòu)建信息反饋平臺，此平臺主要負責(zé)記錄問題發(fā)生源頭信息，方便工作人員找到問題成因，并采取應(yīng)對措施。

此外，醫(yī)院也要強化成本核算控制力度。具體措施即：

第一，構(gòu)筑健全的實物資產(chǎn)管理制度，進行清產(chǎn)核算，此舉可以為醫(yī)院有效的成本核算打好根基。第二，對成本核算和處理流程加以規(guī)范。第三，確定明確的費用審批和開支標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)限，真正做到有章可循。第四，對可行的消耗定額加以核定，針對醫(yī)療物資的消耗，醫(yī)院要完善消耗限度，對醫(yī)院濫用物資情況加以限制，實施精細化的管理[4]。第五，科學(xué)地劃分醫(yī)院的各類費用，在發(fā)展中以各科室的成本中心為主要對象，分類歸集直接和間接成本。第六，按照規(guī)范合理的原則設(shè)定統(tǒng)一的內(nèi)部結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。第七，全面推行全面預(yù)算管理工作。公立醫(yī)院要在內(nèi)部貫徹全面預(yù)算管理理念，讓所有員工可以認識全面預(yù)算管理的價值。同時，對資產(chǎn)加以清查，明確醫(yī)院資產(chǎn)管理的整個過程，引進信息技術(shù)對資產(chǎn)管理流程作出規(guī)范，以此加強財務(wù)成本核算和資產(chǎn)管理之前的關(guān)聯(lián)，醫(yī)院也要對內(nèi)引進完善的管理系統(tǒng)，在系統(tǒng)上分析財務(wù)管理工作，以此對財務(wù)預(yù)算加以控制。

（二）明確內(nèi)控主體部門，完善關(guān)鍵崗位輪崗機制

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系涉及的主體較多，在制度完善期間，內(nèi)部各個部門要發(fā)揮聯(lián)動力，彼此配合，為內(nèi)部控制體系建設(shè)貢獻一份力量。在工作期間，要實施統(tǒng)一調(diào)度，設(shè)立專門的內(nèi)控部門，把控內(nèi)部控制體系建設(shè)工作。醫(yī)院要對主體部門規(guī)劃應(yīng)履行的職責(zé)，事先明確內(nèi)部控制部門的崗位和職責(zé)，讓部門人員了解工作崗位性質(zhì)，以此在內(nèi)控制度建設(shè)期間承擔(dān)職責(zé)，落實各項工作。醫(yī)院在梳理職責(zé)后，要引導(dǎo)其他各部門配合內(nèi)控主體部門，在彼此協(xié)作基礎(chǔ)上提升工作效果。為了提升內(nèi)控工作的有效性，公立醫(yī)院要派遣專人及時評估體系建設(shè)情況，找尋存在的問題并予以解決。

此外，要設(shè)定關(guān)鍵崗位輪崗機制。公立醫(yī)院在內(nèi)部控制體系建設(shè)期間，要全面了解崗位職責(zé)和承擔(dān)的義務(wù)，在區(qū)分崗位上要嚴格遵守以下原則：崗位不相容，職責(zé)不重復(fù)，通過此種方式杜絕崗位的冗雜繁亂。醫(yī)院在明確職位后，要劃分對應(yīng)的職責(zé)，比如針對關(guān)鍵性的崗位，要完善輪換周期和方法。結(jié)合醫(yī)院實際發(fā)展情況，針對崗位可能存在的問題作出未雨綢繆的規(guī)劃，并制定解決方案，避免耽誤工作。

（三）加強審計機構(gòu)建設(shè)，推進內(nèi)部控制體系的發(fā)展

首先，要加強內(nèi)部審計機構(gòu)的建設(shè)力度。比如醫(yī)院內(nèi)部要設(shè)立審計部門，全面的監(jiān)督和管理內(nèi)部控制制度的落實情況，也要對審計部門的崗位職責(zé)做好劃分。公立醫(yī)院要了解內(nèi)部的審計機構(gòu)具備獨立性，所以在機構(gòu)設(shè)立之前要保障該部門的地位，可以構(gòu)筑審計管理制度來輔助審計部門的工作。作為獨立的內(nèi)部審計部門，在工作中要嚴格的參照審計流程和標(biāo)準(zhǔn)，完善并落實審計工作，將關(guān)注重心集中在事前審計管理上，做到防患于未然。同時，在審計工作發(fā)展中，也要做好制度的完善建設(shè)，除了揭示各環(huán)節(jié)存在的問題外，也要完善風(fēng)險防范和審計問責(zé)機制，各部門人員要輔佐審計部門，在制度、體系等方面分析問題成因，并實施應(yīng)對舉措。公立醫(yī)院也要加強對審計人員的培訓(xùn)力度，做好人才儲備工作，將內(nèi)部審計免疫系統(tǒng)功能發(fā)揮出來，通過人才的引進、制度的完善，為公立醫(yī)院構(gòu)筑專業(yè)、有為的審計隊伍[5]。

其次，要借助外部審計部門完善內(nèi)部控制體系建設(shè)工作。醫(yī)院設(shè)立的內(nèi)部審計部門屬于醫(yī)院的組成部分，內(nèi)部審計部門在發(fā)揮作用時難免存在不足和局限性，因此，醫(yī)院可以利用外部審計部門，為內(nèi)部控制體系建設(shè)工作奠定堅實的基礎(chǔ)。外部的審計部門是獨立于醫(yī)療系統(tǒng)的，外部審計部門在進行審計工作時，可以打破傳統(tǒng)的束縛，針對醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)情況給予適合的建議，也能將醫(yī)院的建設(shè)活力激發(fā)出來。再加上外部審計部門具備的權(quán)威性更高，醫(yī)院管理層也會更加重視審計結(jié)果，結(jié)合實際情況全方位的思考內(nèi)部控制建設(shè)情況，找到發(fā)展不足之處，并針對性地加以控制。

（四）完善內(nèi)控方案，加強內(nèi)部宣傳

公立醫(yī)院在內(nèi)部控制體系建設(shè)過程中，要基于整體角度對內(nèi)部控制現(xiàn)狀作出評估，可以通過人員訪談和問卷調(diào)查的方式，以員工、管理負責(zé)人以及黨政領(lǐng)導(dǎo)為調(diào)研對象。內(nèi)部控制部門人員收集結(jié)果，結(jié)合訪談和問卷數(shù)據(jù)內(nèi)容出具內(nèi)部控制調(diào)查報告，并參照醫(yī)院內(nèi)部控制發(fā)展現(xiàn)狀，在設(shè)定目標(biāo)、識別風(fēng)險、分析風(fēng)險后制定內(nèi)控方案，并交由領(lǐng)導(dǎo)小組審批，審批合格后方可落實。與此同時，在公立醫(yī)院內(nèi)部也要大規(guī)模地做好內(nèi)部控制宣傳培訓(xùn)工作。要讓所有員工和領(lǐng)導(dǎo)認可內(nèi)部控制體系建設(shè)工作，也要定期對管理層和員工進行宣傳和教育工作，宣傳教育工作內(nèi)容如下所示：醫(yī)院開展內(nèi)部控制建設(shè)工作的意義？醫(yī)院建設(shè)內(nèi)控機制的途徑以及在內(nèi)部控制體系實施期間對負責(zé)人的要求？在培訓(xùn)醫(yī)院中層人員上，宣傳教育內(nèi)容要集中在體系建設(shè)的信心和決心上，向中層人員傳達內(nèi)部控制體系的方針和實施步驟。在醫(yī)院內(nèi)部營造良好的建設(shè)氛圍，以此推進內(nèi)部控制體系建設(shè)的發(fā)展和完善。

結(jié)語

現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度明確了內(nèi)部控制體系建設(shè)的重要性，對于公立醫(yī)院來說，要響應(yīng)國家號召，在遵守醫(yī)療制度標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，完善內(nèi)部控制監(jiān)督機制，有效的管理醫(yī)療資產(chǎn)、結(jié)合醫(yī)院實際情況完善內(nèi)控方案，加強內(nèi)部控制宣傳力度，讓部門員工和管理層了解到內(nèi)部控制體系建設(shè)的價值，從而形成合力為構(gòu)筑現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度保駕護航。