對公立醫院內部控制體系建設的思考

紀學萌 青島市老年病醫院

引言

公立醫院內部控制體系建設力度伴隨國內醫藥衛生體制改革的不斷推進逐年增強，作為現代化醫院管理的核心內容，內部控制體系建設的效果直接關系到醫院的管理效率。作為社會醫療衛生服務的主要提供者，公立醫院應關注內部控制體系建設現狀，將關注點集中在人才引進、制度完善、科研能力提升上，找尋內控體系建設問題，并在推進醫院現代化發展基礎上提出完善措施。

一、公立醫院內部控制工作特點和發展重要性

（一）內部控制工作特點

因公立醫院具備經營性和公益性等雙重特點，因此，在內部控制目標制定上會呈現出多元化的特點。作為我國事業型單位之一，醫院承擔的使命是為全社會提供方便、快捷且安全的衛生服務，將醫院的公益性體現出來。然而，在實際運營中，醫院受到資金的限制，影響了醫療機構的持續發展。現階段，較多社會資本都進入了醫療領域，整個醫療市場面臨激烈的市場競爭，為推進醫療部門的健康發展，就要引進充足的資金來提升發展效益。與此同時，醫院的另一個特點即經營性[1]。在醫院內部控制體系建設期間，不但要保證經營管理的合法合規，也要完善財務信息和報告，以此提升醫療服務的效率和質量。此外，公立醫院內部控制體系呈現復雜性。因醫院發展的業務較多，再加上在管理和組織管理上過于分散，導致醫院內部控制體系建設也呈現多樣復雜的特點。對于公立醫院來說，不但肩負著醫療和科研等使命，也要負責一些經營類的業務。科研、管理以及教學都屬于公立醫院的組織管理機構，內部的管理人員不但要非常熟悉基礎的醫療知識，自身也要具備管理經驗，樹立學習意識，提升組織和領導能力。

（二）加強內部控制體系建設的重要性

人民生活品質隨國民經濟的不斷發展逐年提高，在新時期背景下，對我國公立醫院發展指標和管理制度提出了較高的標準和要求，醫院為順應社會發展趨勢和群眾就醫需求，要基于內部建設和外部環境等方面加大建設力度，從多角度提升醫院的綜合實力。在外部建設中，醫院要做好市場環境調研工作，考慮服務和競爭實力，也要采取有力對策提升經營效益。所謂內部建設就是要建設完善的內部控制體系。健全的內部控制體系可以引導醫院業務的順利發展，為管理人員提供完善的制度參照，便于管理層制定決策，也能及時察覺發展問題和不足，并實施針對性的舉措來改善問題，提升醫院服務質量。同時，健全的內部控制體系也能為醫院重大事項決策提供參照。基于財務管理角度來分析，完善的內部控制體系能對采購、管理、物資資源的分配協調等工作加以規范，實現各環節流程的規范化發展，也能保障信息數據的有效和真實，從而實現提升會計信息質量的目的，此外，對樹立良好的公立醫院形象也有實際意義[2]。

二、公立醫院內部控制體系建設存在的問題

（一）內控制度在監督控制機制建設上不夠完善

想要推進醫院的管理活動的順利實施，就要設立完善的監督機制，基于公立醫院如今發展情況來分析，在內部管理上實施的管理辦法不具針對性，還有不少管理層未意識到監督制度對管理的作用，導致很多制度流于形式，無法提升醫院的管理效率，體現在以下幾個方面：

第一，未能全方位地實施不相容崗位互相分離的崗位設置原則，此原則落實的主要目的是有效地分離醫院各職位，彼此互相監督，發揮職能作用，然而，不少公立醫院在對職位工作管理上力度不夠，管理過于粗放，甚至還有部分醫院出現了一人身兼數職的情況，例如財務管理部門人員在擔任出納職位的同時也兼任復核工作。第二，構筑的物資采購監督控制機制不完善。我國不少公立醫院除了政府采購的項目外，會自籌資金來購買物資，在物資監督制度建設上，醫院存在不足，需進一步完善采購的流程，在采購預算制定上也缺少科學合理性[3]。第三，在控制庫存物資管理上不夠到位。醫院針對放在庫房的設備和藥品，要定期對其檢查，也要評估其資產情況，針對已經過期的藥物要及時銷毀，針對破舊的設備要及時維修。我國公立醫院在國家改革發展的關鍵時期，應對自身狀態加以調整，完善內部控制機制，加大管理力度，在各環節要制定可以互相制約的機制，起到降低醫院經營風險的目的。真正有效的內部控制機制要基于完善的監督管理體系之上，要發揮監督管理作用，才能將內部控制體系的價值展現出來，對于公立醫院來說，要完善監督管理機制，針對存在的問題及時查缺補漏。

（二）財務控制機制不完善

第一，公立醫院在成本核算上存在問題。公立醫院在經營管理中要購置醫療資產，醫療資產除了滿足群眾就醫需求外，也是為了提升醫院的管理和醫療水準。對于公立醫院來說，日常消耗了較多的物資，所以要定期核算資產應用情況，避免為醫院帶來成本損失。雖然我國不少公立醫院重視了成本核算工作，也加強了實踐力度，但是開展的各項工作大多局限在部門中，部門之間聯合力不強，還存在成本核算標準不一，從而引發結果不同步的情況，究其原因，醫院在設定成本核算標準上未規范流程，不夠統一的標準不但影響了醫院的經營發展，也會因信息傳遞滯后對經營發展決策造成不利影響。第二，財務人員在全面預算和管理上缺少主動性。國家于2019 年1 月1 日開始要求所有醫院革新會計核算制度，將以往的權責發生制度改革為“同步財務會計應用權責發生制原則，預算會計應用收付實現制度”，以上制度改革不難看出：國家對公立醫院財務人員工作水準提出了較高的標準和要求。據調查：不少財務工作人員在工作上依舊停留在會計記錄上，未完全理解預算管理的創新性和前瞻性，所以不少財務人員不愿意作出全面的預算和管理，此舉也影響了醫療部門的經營發展情況。

（三）職能不清晰，崗位輪換機制不健全

結合制度規定：單位管理層要評估指定專門部門對內部控制的有效性，在評價過后要出具自我評價的報告。然而，我國公立醫院在內部控制體系建設上還處于前期發展階段，甚至不少醫院未展開內部控制的自我評估，特別在各職能部門崗位明確上還存在不足，也未定期培訓評價人員。有關內部控制評估的主責部門人員綜合實力不強，影響了醫療部門監督和內部控制評價工作的開展和落地，降低了內部控制體系發揮的效果。與此同時，公立醫院設置的關鍵崗位輪換機制不夠健全。結合有關規定：醫療部門在實施內部控制機制期間，要構筑明確的員工輪崗制度，也要在制度中確立輪崗的周期，一些不具備輪崗條件的醫院可以設立專項審計控制機制。據調查：我國公立醫院針對關鍵崗位輪崗機制的設定還存在不少問題，很多醫院在設定上會關注院長和總會計師等院級領導的輪崗設置，但卻忽略了對固定資產、基建項目等關鍵崗位的設置和明確，針對上述崗位的員工，設置的輪崗和休假制度也不夠完善，影響了內控機制的長足發展，也不利于醫院經營的持續發展。

三、我國公立醫院內部控制體系建設思考建議

（一）順應時代變化，加強內部監督管理機制建立

醫院成本核算體系、預算報銷體系會受到財務會計核算方法變更的影響，而財務會計核算方法也會間接的影響醫院成本管理、物資管理以及資產管理體系。對于公立醫院來說，有必要在新時期于內部控制完善的基礎上加大內部監督管理力度，在各個環節加強管理和監督，針對監督情況做好記錄，實現動態化監督。工作人員在實施期間發現問題和不足，要及時實施應急方案和對策，以免為醫院帶來更大的損失。完善的監督管理機制可以規范醫院部門作業流程，也能健全內部結構機制，方便管理層實施監控和管理醫院內部情況。在此期間，醫院也要將審計具備的作用發揮出來，要將關注點集中在審計工作完善上，比如可以提升招收審計人員的門檻，完善人才選拔和培訓機制，設立健全的審計制度，推進審計工作的開展。公立醫院也可以針對容易出現問題的工作構建信息反饋平臺，此平臺主要負責記錄問題發生源頭信息，方便工作人員找到問題成因，并采取應對措施。

此外，醫院也要強化成本核算控制力度。具體措施即：

第一，構筑健全的實物資產管理制度，進行清產核算，此舉可以為醫院有效的成本核算打好根基。第二，對成本核算和處理流程加以規范。第三，確定明確的費用審批和開支標準和權限，真正做到有章可循。第四，對可行的消耗定額加以核定，針對醫療物資的消耗，醫院要完善消耗限度，對醫院濫用物資情況加以限制，實施精細化的管理[4]。第五，科學地劃分醫院的各類費用，在發展中以各科室的成本中心為主要對象，分類歸集直接和間接成本。第六，按照規范合理的原則設定統一的內部結算標準。第七，全面推行全面預算管理工作。公立醫院要在內部貫徹全面預算管理理念，讓所有員工可以認識全面預算管理的價值。同時，對資產加以清查，明確醫院資產管理的整個過程，引進信息技術對資產管理流程作出規范，以此加強財務成本核算和資產管理之前的關聯，醫院也要對內引進完善的管理系統，在系統上分析財務管理工作，以此對財務預算加以控制。

（二）明確內控主體部門，完善關鍵崗位輪崗機制

公立醫院的內部控制體系涉及的主體較多，在制度完善期間，內部各個部門要發揮聯動力，彼此配合，為內部控制體系建設貢獻一份力量。在工作期間，要實施統一調度，設立專門的內控部門，把控內部控制體系建設工作。醫院要對主體部門規劃應履行的職責，事先明確內部控制部門的崗位和職責，讓部門人員了解工作崗位性質，以此在內控制度建設期間承擔職責，落實各項工作。醫院在梳理職責后，要引導其他各部門配合內控主體部門，在彼此協作基礎上提升工作效果。為了提升內控工作的有效性，公立醫院要派遣專人及時評估體系建設情況，找尋存在的問題并予以解決。

此外，要設定關鍵崗位輪崗機制。公立醫院在內部控制體系建設期間，要全面了解崗位職責和承擔的義務，在區分崗位上要嚴格遵守以下原則：崗位不相容，職責不重復，通過此種方式杜絕崗位的冗雜繁亂。醫院在明確職位后，要劃分對應的職責，比如針對關鍵性的崗位，要完善輪換周期和方法。結合醫院實際發展情況，針對崗位可能存在的問題作出未雨綢繆的規劃，并制定解決方案，避免耽誤工作。

（三）加強審計機構建設，推進內部控制體系的發展

首先，要加強內部審計機構的建設力度。比如醫院內部要設立審計部門，全面的監督和管理內部控制制度的落實情況，也要對審計部門的崗位職責做好劃分。公立醫院要了解內部的審計機構具備獨立性，所以在機構設立之前要保障該部門的地位，可以構筑審計管理制度來輔助審計部門的工作。作為獨立的內部審計部門，在工作中要嚴格的參照審計流程和標準，完善并落實審計工作，將關注重心集中在事前審計管理上，做到防患于未然。同時，在審計工作發展中，也要做好制度的完善建設，除了揭示各環節存在的問題外，也要完善風險防范和審計問責機制，各部門人員要輔佐審計部門，在制度、體系等方面分析問題成因，并實施應對舉措。公立醫院也要加強對審計人員的培訓力度，做好人才儲備工作，將內部審計免疫系統功能發揮出來，通過人才的引進、制度的完善，為公立醫院構筑專業、有為的審計隊伍[5]。

其次，要借助外部審計部門完善內部控制體系建設工作。醫院設立的內部審計部門屬于醫院的組成部分，內部審計部門在發揮作用時難免存在不足和局限性，因此，醫院可以利用外部審計部門，為內部控制體系建設工作奠定堅實的基礎。外部的審計部門是獨立于醫療系統的，外部審計部門在進行審計工作時，可以打破傳統的束縛，針對醫院的內部控制建設情況給予適合的建議，也能將醫院的建設活力激發出來。再加上外部審計部門具備的權威性更高，醫院管理層也會更加重視審計結果，結合實際情況全方位的思考內部控制建設情況，找到發展不足之處，并針對性地加以控制。

（四）完善內控方案，加強內部宣傳

公立醫院在內部控制體系建設過程中，要基于整體角度對內部控制現狀作出評估，可以通過人員訪談和問卷調查的方式，以員工、管理負責人以及黨政領導為調研對象。內部控制部門人員收集結果，結合訪談和問卷數據內容出具內部控制調查報告，并參照醫院內部控制發展現狀，在設定目標、識別風險、分析風險后制定內控方案，并交由領導小組審批，審批合格后方可落實。與此同時，在公立醫院內部也要大規模地做好內部控制宣傳培訓工作。要讓所有員工和領導認可內部控制體系建設工作，也要定期對管理層和員工進行宣傳和教育工作，宣傳教育工作內容如下所示：醫院開展內部控制建設工作的意義？醫院建設內控機制的途徑以及在內部控制體系實施期間對負責人的要求？在培訓醫院中層人員上，宣傳教育內容要集中在體系建設的信心和決心上，向中層人員傳達內部控制體系的方針和實施步驟。在醫院內部營造良好的建設氛圍，以此推進內部控制體系建設的發展和完善。

結語

現代化醫院管理制度明確了內部控制體系建設的重要性，對于公立醫院來說，要響應國家號召，在遵守醫療制度標準基礎上，完善內部控制監督機制，有效的管理醫療資產、結合醫院實際情況完善內控方案，加強內部控制宣傳力度，讓部門員工和管理層了解到內部控制體系建設的價值，從而形成合力為構筑現代化醫院管理制度保駕護航。