快速康復外科在達芬奇前列腺癌根治術圍手術期的運用價值

顏芬芳 鄧淑芳

（廈門大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，福建 廈門 361000）

達芬奇手術系統(tǒng)作為微創(chuàng)外科時代的代表使外科手術的微創(chuàng)及精準性達到全新的高度，自2006年開始，達芬奇手術系統(tǒng)被逐漸廣泛應用于胸外科手術領域，并取得良好的臨床效果[1]。前列腺癌多發(fā)生于中老年人，患者機體衰老，免疫功能明顯降低、疼痛忍耐能力較差，疾病及手術所造成的心理應激顯著增高，術后易出現(xiàn)并發(fā)癥，且恢復較慢，顯著增加醫(yī)療經(jīng)濟負擔及住院時間[2]。達芬奇前列腺根治術是臨床治療前列腺癌的新型治療方法，與常規(guī)腹腔鏡手術相比，能有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，保留患者勃起功能及控尿功能[3]。快速康復外科自我國2007年引入后，得到了迅速的推廣與發(fā)展，快速康復外科在肝膽外科、泌尿外科、胃腸外科取得巨大的應用效果，規(guī)范化的護理措施已得到眾多專家、學者的認可及提倡，并制定相關學科指南[4-5]。但目前臨床尚缺乏快速康復外科用于達芬奇前列腺癌根治術圍手術期的相關報道。本研究旨在探討快速康復外科在達芬奇前列腺癌根治術的運用價值，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年10月在我院進行達芬奇前列腺癌根治術的前列腺癌患者130例。納入標準：①經(jīng)病理學檢查確診為前列腺癌[6]。②全部患者均接受達芬奇前列腺癌根治術治療。③患者自愿簽訂知情同意書。④依從性良好，能配合完成治療。⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級分為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：①伴有其他部位惡性腫瘤或前列腺癌遠處轉(zhuǎn)移。②既往前列腺手術史。③精神、語言、認知功能異常。④其他部位嚴重功能不全。按照護理方案的不同分為兩組，各65例。研究組年齡52～78歲，平均（62.86±7.53）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.74±2.07）kg/m2，前列腺體積（38.47±8.95）mL，Gleason（7.73±1.15）分，臨床分期分為T1期13例、T2期21例、T3期31例。對照組年齡51～76歲，平均（62.04±7.71）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.20±2.19）kg/m2，前列腺體積（38.11±8.73）mL，Gleason（7.61±1.35）分，臨床分期分為T1期15例、T2期20例、T3期30例。兩組的資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理干預。①健康教育，介紹科室基本情況及相關設施，告知患者手術治療的基本情況及流程，告知患者術前準備。②監(jiān)測生命體征，在手術過程中需進行全身麻醉，待患者清醒后送回病房，患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，心電監(jiān)護24 h，低流量吸氧，達芬奇輔助手術治療，組織分離切割更為精細，對血管、神經(jīng)的保護作用較好，患者生命體征均較平穩(wěn)。③切口護理，達芬奇前列腺癌根治術需5個6～12 mm的切口，隔日換藥，術后需留置引流管、尿管，告知患者及家屬各管道相關注意事項，保證各管道暢通，防止滑脫和擠壓，護理人員復診時觀察管道引流液顏色和性狀，并記錄；引流管在第3日后流量在10 mL以下后拔除，記錄每次導尿管的尿量，每日會陰部擦拭碘伏，通常術后2周左右可拔除尿管。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上運用快速康復外科干預。①術前干預：由于患者對達芬奇這一新的治療方法不了解，常因為手術費用或療效疑惑產(chǎn)生緊張、焦慮等不良心理，心理因素的改變可影響手術治療效果及術后康復，因此護理人員在術前應對患者及家屬進行達芬奇輔助治療的相關認知及病例進行介紹，重點介紹達芬奇的創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，增強患者治療的信心，清除緊張情緒，提高手術安全感，促使其主動配合治療；術前輔助患者完成胸片、前列腺穿刺、血尿常規(guī)、心電圖、抗原檢查等相關檢查，術前優(yōu)化患者機體功能，包括氣道優(yōu)化、營養(yǎng)優(yōu)化、體能優(yōu)化；前列腺與直腸相鄰，術前應進行腸道準備，術前2 d給予清淡飲食，避免食用黏附腸壁的食物；術前禁食8 h，禁水4 h。②術中干預，達芬奇前列腺癌根治術過程中，護理人員安置規(guī)定積極配合主刀醫(yī)師的工作，根據(jù)醫(yī)師要求快速準確傳遞所需工具及藥品，密切關注患者術中的生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)師，并在醫(yī)師指導下進行相關處理；體溫管理，保持手術室適宜溫度，使用保溫箱保存液體和沖洗液，降低低體溫的發(fā)生；使用毛毯覆蓋非手術區(qū)域，床墊上使用保溫毯，盡量保持患者體溫在36 ℃左右。③術后干預，準備非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛藥物進行多模式鎮(zhèn)痛；保持呼吸道通暢，鼓勵和指導患者盡早進行有效咳嗽；達芬奇前列腺癌根治術屬于微創(chuàng)手術，術后6 h待病情穩(wěn)定后，鼓勵患者在床上進行主動或被動訓練，促進胃腸道蠕動；及時進水和流質(zhì)食物，逐漸向半流質(zhì)、普食過度，食物以高維生素、高蛋白、粗纖維的蔬菜為主，少食多餐。④術后并發(fā)癥處理，手術過程中括約肌去神經(jīng)損傷、尿道括約肌損傷、膀胱頸放大等因素易造成患者術后出現(xiàn)尿失禁，術后必須進行尿失禁管理，指導患者進行肛門收縮練習，增加盆底肌力量，每日3次，每次至少10 min；使用成人尿墊放于臀部之下，尿失禁發(fā)生后及時更換尿墊，并進行會陰部清潔干燥，防止感染；告知患者尿失禁的發(fā)生原理，指導患者進行功能鍛煉，提高大小便控制功能，以減輕患者出院后尿失禁發(fā)生的思想負擔；前列腺根治術后患者常出現(xiàn)勃起功能障礙并發(fā)癥，告知患者進行并發(fā)癥相關認知的教育，強調(diào)心理因素對勃起功能的影響，幫助患者恢復，對于心理負擔較重或勃起功能恢復緩慢的患者，在醫(yī)師指導下進行藥物治療，加快患者勃起功能恢復；術后前列腺窩容易出血，若發(fā)現(xiàn)引流量高于100 mL且顏色深，甚至患者血壓突然下降，面色蒼白，出現(xiàn)休克癥狀，護理人員時常關注，若發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑進行相應處理；下肢深靜脈管理，術后6 h待生命體征平穩(wěn)后，每2 h指導患者進行翻身或改變臥位姿勢，活動時穿上彈力襪，鼓勵患者盡早下床活動，有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進術后康復。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組的下床活動時間、引流管拔除時間、首次排便時間、術后住院時間。②記錄兩組患者圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括下肢深靜脈血栓、泌尿感染、切口感染、尿失禁、勃起功能障礙的發(fā)生情況。③在干預前和干預2周后運用癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表體系中的癌癥患者生命質(zhì)量量表（Quality of Life Instrument for Cancer Patients，EORTC QLQ-C30）評估患者的生活質(zhì)量[7]，包括呼吸困難、腹瀉、便秘、食欲、失眠、總體健康、癥狀量表、功能量表，分值0～100分，生活質(zhì)量越好則分值越低。④運用護理滿意度調(diào)查表在患者出院時進行評估，主要內(nèi)容包括護理人員的負責任度、親和度、細心度、是否對疾病及相關治療了解等內(nèi)容，共10個問題，每個問題分為0、5、10分，總分值100分，分值越高表示滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)，計量資料采用表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術后恢復情況比較 研究組下床活動時間、引流管拔除時間、首次排便時間、術后住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組下床活動時間、引流管拔除時間、首次排便時間、術后住院時間比較（）

表1 兩組下床活動時間、引流管拔除時間、首次排便時間、術后住院時間比較（）

2.2 兩組的圍手術期并發(fā)癥比較 研究組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.15%，明顯低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的圍手術期并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組的生活質(zhì)量比較 治療后兩組的EORTC QLQ-C30均低于治療前（P＜0.05）；研究組的EORTC QLQ-C30低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組EORTC QLQ-C30評分比較（分，）

表3 兩組EORTC QLQ-C30評分比較（分，）

2.4 兩組的護理滿意度評分比較 研究組患者的護理滿意度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護理滿意度評分比較（分，）

表4 兩組護理滿意度評分比較（分，）

3 討論

前列腺癌是泌尿外科的常見惡性腫瘤，主要發(fā)生于50歲以上男性。雖然近年來手術的技術日益完善，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者術后常出現(xiàn)勃起功能障礙、腹瀉、便秘、感染、尿失禁、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，術后恢復較為緩慢，給臨床護理帶來了較大的挑戰(zhàn)度[8]。達芬奇前列腺癌根治術具有手術精準、并發(fā)癥少、出血量少、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢，能達到更好的功能學、腫瘤學結(jié)果，已逐漸取代傳統(tǒng)腹腔鏡手術成為前列腺癌的標準治療方法[9]。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，達芬奇前列腺癌根治術具有三維視野、更大的手術區(qū)域、靈活的機械臂、手震顫濾除，能顯著減輕外科手術醫(yī)師的疲勞，使手術更加精準，已成為我院治療前列腺癌的標準治療方法[10]。

快速康復外科是指制訂并采取具有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期干預措施，降低患者心理應激，促進術后恢復，縮短住院時間[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組的下床活動時間、引流管拔除時間、首次排便時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著短于或低于對照組，表明快速康復外科有助于加快前列腺癌患者達芬奇前列腺癌根治術后的恢復，降低圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率。快速康復外科干預中的術前干預重視對患者的心理輔導，幫助患者克服緊張、焦慮等不良情緒，增強患者治療信心；術前機械性腸道準備可導致機體出現(xiàn)脫水癥狀，饑餓狀態(tài)可增加手術的應激導致術后胰島素抵抗的發(fā)生，空虛的胃腸道可增加術后并發(fā)癥的風險，縮短進食、進水時間有助于緩解胃腸不適感及焦慮情緒，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險[12]。術中注重體溫的管理，患者的體溫容易受到手術室環(huán)境及麻醉藥物的影響，出現(xiàn)體溫下降，低體溫可增加蘇醒期躁動、寒顫的發(fā)生，同時對機體循環(huán)系統(tǒng)凝血系統(tǒng)胃腸系統(tǒng)產(chǎn)生不同程度的抑制作用，增加術后并發(fā)癥的風險；保溫處理能穩(wěn)定機體代謝能力，增強機體抵抗力，縮短麻醉恢復時間，有助于術后恢復[13]。術后準備多模式鎮(zhèn)痛設備，為痛覺過敏的患者鎮(zhèn)痛做好準備，以降低疼痛應激反應；早期進行術后活動，促使患者排痰，能盡快恢復機體的血液循環(huán)和能量代謝，加快術后的恢復；早期合理進食，能促進胃腸道蠕動，促進肛門排氣，提高術后免疫力和營養(yǎng)狀態(tài)[14]。針對前列腺癌根治術后常見的并發(fā)癥，制訂針對性的干預措施，有助于提高盆底肌功能的恢復，保留并提高勃起功能及控尿功能，使得并發(fā)癥顯著降低[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)快速康復外科干預后，研究組的生活質(zhì)量改善程度及護理滿意度均顯著高于對照組，表明速康復外科能顯著提高前列腺癌患者達芬奇前列腺癌根治術圍手術期的護理滿意度，對改善患者的生活質(zhì)量具有重要臨床意義。

綜上所述，快速康復外科有助于加快前列腺癌患者達芬奇前列腺癌根治術后的恢復，降低圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量和護理滿意度。