以肛周膿腫為首發表現的直腸癌2例報告并文獻復習＊

李雅辰洪鐘時陳明亮鄧 賢

1.福建醫科大學附屬第二醫院醫務部(福建 泉州 362000)

2.福建醫科大學附屬第二醫院普通外科(福建 泉州 362000)

結直腸癌是胃腸道常見惡性腫瘤，近年來發病率呈上升趨勢[1]，死亡率僅次于胃癌、肝癌和肺癌[2]。直腸癌約占大腸癌的1/2以上，病程發展較慢，早期常無明顯特異性癥狀，一般癌腫影響排便或破潰出血時才出現癥狀[3]。直腸癌晚期癌腫破潰，可繼發感染或癌腫浸潤至直腸周圍間隙、肛門周圍種植轉移，形成肛周膿腫，引起肛門周圍紅腫疼痛。在臨床工作中，特別是在基層醫療衛生機構，以肛周膿腫為首診的直腸癌常被誤診、漏診，確診時往往已經是晚期，增加了治療的難度，影響患者的預后。福建醫科大學附屬第二醫院普通外科2018年9月至2021年12月收治2例以肛周膿腫為首發表現的直腸癌患者，現結合國內相關病例報道，探討此類患者的臨床特征及診治方式。報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料例1為女性病人，85歲，以“反復肛周疼痛4個月。”為主訴入院。入院前4個月無明顯誘因出現肛周腫脹、疼痛，程度輕，伴皮膚隆起，約有拇指大小，伴瘙癢、坐立不安，未重視，未診治，上述癥狀反復，遂急診入院。專科查體：肛周可觸及一腫塊，大小約7×3cm大小，表面皮膚發紅、發熱，腫塊質韌，輕微壓痛，有波動感；肛門指診(胸膝臥位)：肛門括約肌松緊度適中，距離肛門約1-2cm可觸及一息肉，大小約2x2cm，質地軟，基底不寬，指套退出無血染。輔助檢查: 血常規：白細胞計數(WBC)11.8×10^9/L，中性粒細胞(NE%)85.2%，血紅蛋白119g/L，血小板246×10^9/L；常規生化全套檢查：總蛋白55.9g/L，白蛋白28g/L。癌胚抗原CEA 3.527ng/mL；糖類抗原CA199 18.52U/mL；超聲：肛周皮下混合性回聲病變——肛周膿腫？入院后急診行“肛周膿腫切開引流+直腸部分組織活檢術”， 術中于肛周部膿腫表面做一放射狀切口約3cm，切開皮膚、皮下進入膿腔，見黃色膿液及壞死組織溢出，量約20mL，鈍性分離膿腔，徹底清除膿液及壞死組織，徹底止血，以碘仿紗布條1條填塞創面，創面不縫合。直腸指診距離肛門約1-2cm可觸及一腫物，大小約2x2cm，質地中，約1/3周，予活檢部分組織、刮取肛周膿腔部分組織送病理，術后留取部分膿液送培養加藥敏。膿液培養+藥敏：厭氧G-桿菌生長；脆弱擬桿菌生長。術后病理報告：(肛周+直腸部分組織)管狀腺癌，浸潤肛管，局部見膿腫。術后予抗感染、補液、傷口換藥等處理，患者病情好轉，肛周創面肉芽組織生長可，腔隙較前縮小，無畏冷、發熱等不適，復查血常規：血常規：白細胞計數(WBC)：10.3x10^9/L，中性粒細胞(NE%):80.3% 正常，建議行規范放、化療,必要時行腹會陰聯合直腸癌切除術，患者及家屬拒絕進一步治療，自動出院。

例2為男性病人，61歲，以“肛周疼痛2個月。”為主訴入院。入院前2個月無明顯誘因出現肛周腫脹、疼痛，程度輕，伴左側皮膚隆起，約有拇指大小，伴瘙癢、坐立不安，偶排粘液血便，未重視，未診治，上述癥狀反復。今為求進一步診治，求診我院，門診查肛周彩超：肛周(相當于膝胸位3-9點處)皮下可探及一混合性回聲，范圍大，直徑約6.7cm，深度約3.3cm。彩超提示：肛周皮下混合性病變——肛周膿腫？血常規：白細胞計數(WBC)：10.3x10^9/L，中性粒細胞(NE%):80.3%,急診擬“肛周膿腫”收入院。專科查體：肛周(胸膝臥位3－9點處)可觸及一腫塊，大小約7×4cm大小，表面皮膚發紅、發熱，腫塊質韌，輕微壓痛，有波動感；肛門指診(胸膝臥位)：患者因劇烈疼痛，不能配合，可見部分血性液體流出。輔助檢查：血常規：白細胞計數(WBC)：10.3x10^9/L，中性粒細胞(NE%):80.3%。降鈣素原(PCT)：0.083ng/mL；癌胚抗原CEA：21.57ng/mL；糖類抗原CA199 7.85U/mL；常規生化全套檢查：白蛋白23.2g/L；肛周彩超：肛周(相當于膝胸位3-9點處)皮下可探及一混合性回聲，范圍大，直徑約6.7cm，深度約3.3cm。入院后患者肛周疼痛劇烈，出現心率加快，波動于110-120次/分，血壓出現下降最低為90/60mmHg，考慮合并感染性休克，遂急診腰麻下行“肛周膿腫切開引流+直腸腫物活檢術”，術中取右肛周部膿腫表面做一縱行切口約3cm，切開皮膚、皮下進入膿腔，見黃色膿液及壞死組織溢出，量約30mL，鈍性分離膿腔，徹底清除膿液及壞死組織，徹底止血，以碘仿紗布條5條填塞創面，同法行左肛周膿腫切開引流，以碘仿紗布條3條填塞創面，創面不縫合，紗布覆蓋傷口。直腸指檢可觸及距肛門約3cm可觸及一腫物，侵潤腸管全周，質地硬，觸之易出血，予Allis鉗夾取部分組織切除活檢送病理，同時留取肛周部分組織送病理。術后留取部分膿液送培養加藥敏。膿液培養+藥敏：肺炎克雷伯菌。術后病理報告：(直腸部分組織)中分化管狀腺癌。(肛周部分組織)中分化管狀腺癌，另見較多化膿性炎性滲出物及肉芽組織。術后予抗感染、擴容、升壓、傷口換藥等治療，患者病情好轉，生命征平穩，肛周疼痛緩解，肛周及創面肉芽較前生長，無畏冷、發熱等，復查血常規：白細胞計數(WBC) 6.7×10^9/L，中性粒細胞(NE%) 56.7%，建議患者行進一步放、化療，其因經濟原因，自動出院。

1.2 文獻檢索通過中國期刊全文數據庫(CNKI)、中文科技期刊全文數據庫(VIP)及萬方數據庫檢索公開發表的文獻或論文，檢索年限為從2000.01.01—2021.12.01，文種限于中文。中文檢索詞為“直腸癌”、“肛周膿腫”OR“肛周轉移”。根據檢索的相關文獻進行納入和排除，同時對納入文獻體統的參考文獻進行手動檢索，以保證最大程度地獲取可能有價值的文獻。

2 結 果

文獻檢索獲得相關文獻4篇，報道5例病人，本組報道2例。全組7例病人中，男4例，女3例，年齡20～85歲(52.7±26.9)歲，腫瘤病理類型中直腸腺癌5例，直腸類癌2例。感染指標中3例白細胞及中性粒細胞百分比升高，4例大致正常。腫瘤標志物1例癌胚抗原明顯升高，另1例正常，其余文獻未提及。所有病人均為急診收治入院，首次手術均行肛周膿腫切開引流+組織活檢術。

表1 以肛周膿腫為首發表現的直腸癌患者臨床資料

3 討 論

以肛周膿腫為首發表現的直腸癌病人，常表現為肛門部紅腫熱痛急診入院，部分可破潰流膿，臨床醫生可能只考慮到膿腫為急癥需要行膿腫切開引流術，加之肛周彩超提示為肛周膿腫，容易漏診。同時常常忽略了必要的檢查或因病人局部疼痛程度較劇，不愿意配合直腸指診，從而造成了誤診、漏診，還有少數的基層醫生未能掌握正確的直腸指診方法。同時這部分患者常對肛周疾病不重視，不就醫生，常常自認為“痔瘡”，自行需要治療，癥狀稍有好轉就不再重視，部分女性患者受傳統觀念影響，恥于就醫，造成診治延誤。因而，國內文獻報道少，且患者因腫瘤晚期，常放棄進一步診治，自動出院。本研究收集的7例病人中，年齡20～85歲，其中2例為年輕患者，提示青年直腸癌發病癥狀隱匿，缺乏特異性，且青年對疾病的耐受能力強，對疾病的認識不足，從而導致就診時間晚，誤診多，出現合并癥的情況也多[8-9]。男女比例的話，因樣本量小，無明顯統計學意義上的差異。直腸癌病理類型上，2例為類癌，3例為直腸腺癌。直腸類癌臨床上少見，且＞2cm轉移率高達71% ，但因源于后腸的直腸類癌非親銀性，不分泌5-TH，故直腸類癌晚期即使伴有肝轉移也極少產生類癌綜合征，其臨床表現缺乏特異性，早期診斷較難，確診需要病理檢查。

本組病人中有3例血常規白細胞及中性粒細胞升高，因惡性腫瘤破潰合并感染也可出現外周血象升高，并不具有特異性，但其中2例病人膿液培養是陽性的，且1例病人還出現感染性休克的表現，急診入院后行肛周膿腫切開引流術后病情才得到控制。因此對于直腸癌合并肛周膿腫的病人，若感染癥狀嚴重，生命征不穩定，先予以膿腫切開引流，控制感染癥狀，然后術中必須注意配合直腸指診，且對于肛周膿腔局部組織、直腸可疑腫物一定要行病理活檢，以免漏診。本研究中5例病人，文獻未記錄血清CEA、CA199數值，筆者所收治的2例患者中僅有1例CEA明顯升高，雖然目前許多研究提示CEA、CA199對于結直腸癌的診斷具有一定的價值，但臨床上直腸癌合并肛周膿腫的患者急診入院，往往無法急診完善相關血清腫瘤標志物，應用受到限制。結腸鏡檢查目前無疑確診直腸癌的重要檢查檢查手段之一，可以鏡下了解直腸內有無病變，而且可以取活檢進行病理診斷，但因急診患者無腸道準備，且許多單位無急診腸鏡，臨床應用亦受到限制。因此，對于直腸癌合并肛周膿腫的病人，直腸指診顯得尤為重要。即便未觸及到明顯腫物，若退出指套染有血跡，再配合糞便隱血實驗、電子結腸鏡等，也可以明顯降低誤診率。

本文報道的2例患者均因個人原因或經濟原因，放棄進一步診治，自動出院，失訪。因直腸癌晚期侵犯或轉移至肛周，嚴重影響患者健康生活，同時涉及能否保留肛門功能，提高術后生活質量等[10-11]，這些問題對青年患者影響尤為明顯[12-13]，且遠期預后差，影響了患者及家屬對于疾病治療的信心。因此，不僅要加強臨床醫務人員相關知識技能的培訓，更要加強廣大人民群眾直腸癌知識的宣傳，提高自我防范意識，及時就醫，做到早發現早診治，積極治療，改善預后。

4 結 論

肛周膿腫為肛腸科常見急診疾病，應警惕直腸癌所致感染引起肛周膿腫的發生，臨床上易誤診、漏診，且多為腫瘤晚期，遠期預后差，應加強認識、早期診斷和治療，改善病人的預后。