足背為供區的Y型分葉靜脈皮瓣修復深Ⅱ～Ⅲ度熱壓傷致手背復雜軟組織缺損的價值

樊友濱鄭華梁

廈門市第五醫院手足外科(福建 廈門 361101)

手背軟組織缺損在臨床上多見，手部熱壓傷是導致手背軟組織缺損的原因之一，熱壓傷是由熱燒傷和壓傷一起所致的復合傷，損傷機制較為復雜，通常伴有皮膚、軟組織等復合組織的缺損，當創面出現肌腱等深部組織外露且無法直接閉合的情況下，需進行皮瓣移植修復[1]。臨床上常選擇腹部帶蒂皮瓣、前臂皮神經皮瓣和足背皮瓣作為修復的皮瓣供區，因前臂皮神經皮瓣無法修復手背復雜軟組織大面積缺損的情況，臨床上多采用腹部帶蒂皮瓣和足背皮瓣，但其仍存在成活率低、外觀較差等不足[2-3]。隨著臨床技術的成熟和人們對外觀的要求越來越高，臨床上現采用足背為供區的Y型分葉靜脈皮瓣進行移植修復，足部皮瓣厚度較薄，且其血管的走向也比較穩定，與手背皮膚的質地、色澤十分接近，與單純的靜脈皮瓣相比，Y型分葉靜脈的存活率更高[4]，為探究足背Y型分葉靜脈皮瓣的臨床修復移植效果，本文做了以下研究。

1 研究對象與實驗方法

1.1 基線資料選取2020年5月至2022年6月于本院就診的深Ⅱ～Ⅲ度熱壓傷致手背復雜軟組織缺損的患者83例作為此次實驗的研究對象。

納入標準：經相關檢查后確診為深Ⅱ～Ⅲ度熱壓傷致手背復雜軟組織缺損者；符合皮瓣移植術指征者；變量≥16歲者，排除標準：存在意識障礙或溝通障礙者；手術后無法進行回訪者；術后不遵循醫囑者；既往存在對本研究涉及藥物過敏史者。最后篩選出83例，按照供區部位不同，將其分為足背組(n=41)和腹部組(n=42)，其中足背組男性患者19例，女性患者22例；年齡16-63歲，平均年齡(32.05±4.11)歲；患側：左手18例，右手23例；熱壓傷程度：深Ⅱ度熱壓傷24例，深Ⅲ度熱壓傷17例。腹部組男性患者21例，女性患者21例；年齡17-60歲，平均年齡(32.24±4.43)歲；患側：左手20例，右手22例；熱壓傷程度；深Ⅱ度熱壓傷23例，深Ⅲ度熱壓傷19例。兩組患者的基線資料無顯著差異(P＞0.05)，且本研究符合《赫爾辛基宣言》，具有可比性。

1.2 手術方法足背組采用足背為供區修復手背復雜軟組織缺損，手術方法如下：使用0.9%的生理鹽水將患者傷口創面處徹底清理干凈，患者取仰臥位，行臂叢神經阻滯和腰麻麻醉后，在足背找到Y型分葉靜脈，根據手背缺損皮膚情況劃出皮瓣，自淺筋膜掀起，完整的保留足背淺筋膜靜脈網，附帶足背皮神經分支，可完全裸化蒂部血管。選取掌骨背側動脈或指動脈供血，受血端靜脈必須設計成逆靜脈瓣供血，每葉2條回流通路，形成類似生理皮瓣供血回流通路確保皮瓣存活，足背神經與受區神經縫合，足背供區直接縫合。

腹部組采用腹部游離皮瓣為供區修復手背復雜軟組織缺損，手術方法如下：使用0.9%的生理鹽水將患者傷口創面處徹底清理干凈，患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，根據手背缺損情況劃出皮瓣范圍，蒂部在臍平面腹直肌中點處，按照皮瓣范圍進行切取，切取過程中避免損傷蒂部穿支血管，切取皮瓣后可直接縫合創面。皮瓣切除后可根據需要進行修薄，近根部多余皮膚做成皮瓣為蒂，將皮瓣與創面縫合，放置引流，固定手與前臂于適當的位置，3周斷蒂。

1.3 觀察指標比較兩組患者圍術期指標，主要包括手術時長、住院時長、術后每日平均滲血量、創面愈合時間，其中平均每日滲血量根據紗布重量計算，創面愈合時間以創面結痂時間為準。比較術后1周時兩組患者皮瓣血運[5]，主要包括皮瓣顏色、溫度、腫脹程度，皮瓣顏色主要分為紅潤、蒼白、淡紫、暗紫和發黑；溫度主要分為正常、偏高和偏涼；腫脹程度主要分為正常、偏低、偏高和水泡。

比較術后1個月時兩組患者手部關節恢復程度，采用手部關節活動測量表進行評估，從腕關節、大拇指、示指、中指、環指和小指的6個維度進行評分，腕關節對背伸、掌屈、橈側伸展、尺側伸展等四個方面進行測量，拇指進行腕掌關節、掌指關節、指間關節及對掌進行測量，示指、中指、環指均對掌指關節、近端指間關節和遠端指間關節進行測量，小指對掌指關節、近端指間關節、遠端指間關節和四指一起進行測量。每個維度滿分100分，分數越高表示手部關節恢復程度越好。比較兩組患者的術后并發癥發生率，主要包括瘢痕痙攣、皮瓣邊緣壞死、局部缺血壞死。

1.4 統計學分析方法采用SPSS 21.05軟件進行對本文數據進行分析，計數資料均以百分數(%)表示，組間比較采用x2進行檢驗，當理論頻數＜5時，行連續校正χ2檢驗，組間≥3時，采用秩和檢驗，計量資料均以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t進行檢驗，均以P＜0.05表示有差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍術期比較足背組的手術時長、術后平均每日滲血量和創面愈合時間均顯著低于腹部組(P＜0.05)，足背組和腹部組的住院時長無顯著統計學差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的圍術期比較

2.2 兩組患者皮瓣血運比較術后1周時，足背組和腹部組患者的皮瓣顏色、皮瓣溫度和腫脹程度均無統計學差異(P＞0.05)，見表2-表4。

表2 兩組患者皮瓣顏色比較[例(%)]

表3 兩組患者的皮瓣溫度比較[例(%)]

表4 兩組患者的腫脹程度比較[例(%)]

2.3 兩組患者手部關節恢復程度比較術后1個月時，足背組患者的腕關節、大拇指、示指、中指、環指和小指的手部關節活動分數均顯著高于腹部組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者手部關節活動測量表分數比較

2.4 兩組患者并發癥發生率比較足背組患者瘢痕痙攣的發生率顯著低于腹部組，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組患者的皮瓣邊緣壞死和局部缺血壞死均無顯著統計學差異(P＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者的并發癥發生率比較[例(%)]

3 討 論

手背深Ⅱ～Ⅲ度熱壓傷后常出現手背軟組織缺損伴肌腱、骨外露或軟組織缺損伴伸肌腱缺損等癥狀，因手背組織皮膚較薄，皮下組織少，在選擇修復組織時應當應用質地、色澤相似且皮膚薄的皮瓣。以往臨床上常利用腹部帶蒂皮瓣修復，但腹部皮瓣修復后存在皮下脂肪臃腫、無知覺且需二期皮瓣修整等不足[6]。臨床上現采用以足背為供區的Y型分葉靜脈皮瓣進行修復，其具有能同時修復多個創面且外形好、質地適中不臃腫，患者縫合神經后功能恢復滿意度較高[7]。本研究結果顯示，足背組的手術時長、術后平均每日滲血量和創面愈合時間均顯著低于腹部組，足背組和腹部組的住院時長無顯著統計學差異，這說明采用足背Y型分葉靜脈皮瓣的手術方式能有效改善患者圍術期指標，分析其原因如下：(1)足背有豐富的皮神經，在切取時更容易游離，修復創面時更加靈活，可有效減少手術時長；(2)足背的Y型分葉靜脈可根據創面間隔距離調節蒂部的長短，實現兩葉完全游離，可有效縮短手術時長；(3)足背的Y型分葉靜脈可供區直接縫合，且足背血管條件良好，與手背血管易吻合，能有效促進創面愈合速度[8]。

本研究結果顯示，術后1周時，足背組和腹部組患者的皮瓣顏色、皮瓣溫度和腫脹程度均無統計學差異，這可能與本實驗研究例數較少有關，相關研究證實，利用足背皮瓣移植進行手部皮膚軟組織缺損修復可以獲得較好的效果[9]。分析其原因如下：(1)足背部皮膚的解剖結構和手部皮膚的解剖結構十分相似，因此，在采用足背部Y型分葉靜脈皮瓣進行修復時，可有效緩解患者的皮瓣血運情況[10]；(2)足背部Y型分葉靜脈皮瓣的血管條件與手背部的血管條件具有高度吻合性，可具有良好的皮瓣血運效果。

本研究結果顯示，術后1個月時，足背組患者的腕關節、大拇指、示指、中指、環指和小指的手部關節活動分數均顯著高于腹部組，差異具有統計學意義，這說明足背的Y型分葉靜脈進行修復移植時能更好的促進患者的手部關節的恢復，分析其原因如下：(1)足部神經組織與手背神經組織可進行對接，有利于患者的手部關節功能的恢復；(2)足背具有豐富的皮神經，攜帶皮神經重建皮瓣時能更有效的幫助患者的手部關節功能的恢復[11-12]。

本研究結果顯示，足背組患者瘢痕痙攣的發生率顯著低于腹部組，差異有統計學意義，兩組患者的皮瓣邊緣壞死和局部缺血壞死均無顯著統計學差異，這說明足背的Y型分葉靜脈進行修復移植能有效降低患者的并發癥發生率，分析其原因如下：受血端靜脈必須設計成逆靜脈瓣供血，盡可能多的吻合回流靜脈，可有效降低并發癥發生率[13]。

綜上所述，采用足背的Y型分葉靜脈移植修復熱壓傷致手背復雜軟組織缺損時，可有效改善患者的圍術期指標，促進患者手部關節功能的恢復，且有效降低其并發癥發生率，可在臨床上推廣使用。