類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的睡眠障礙影響因素分析＊

王 琳陳 佳

1.長沙市第一醫(yī)院(湖南 長沙 410000)

2.邵陽市中心醫(yī)院(湖南 邵陽 422000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis， RA)屬于一種全身性自身免疫疾病，其主要病理特征表現(xiàn)在侵襲性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)受損，隨著患者疾病的持續(xù)加重，患者可能出現(xiàn)勞動(dòng)能力喪失、關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直等多種不良表現(xiàn)，且在疾病的影響下，患者也會(huì)產(chǎn)生睡眠障礙、抑郁、焦慮等多種不良情緒問題，進(jìn)而直接影響患者及其整個(gè)家庭的生活質(zhì)量[1]。作為人體生理活動(dòng)的重要組成內(nèi)容之一，高質(zhì)量的睡眠能夠保證人們?nèi)粘；顒?dòng)中充足的體力和精神儲(chǔ)備，也有利于疾病的治療與恢復(fù)。有研究證實(shí)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者容易出現(xiàn)睡眠障礙問題，進(jìn)而誘發(fā)睡眠呼吸暫停綜合征、白天嗜睡、失眠等一系列臨床表現(xiàn)，若該癥狀得不到有效治療，則會(huì)增加患者的抑郁、焦慮等不良情緒，以及疲勞、晨僵、疼痛等癥狀[2]。隨著臨床上對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者睡眠障礙研究的逐步深入，其相關(guān)影響因素也得到了更多的關(guān)注，結(jié)合相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素開展積極干預(yù)，可以獲得較好的效果。本研究以2021年1月-2022年12月時(shí)間段入院的129例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，對(duì)其睡眠障礙發(fā)生情況和影響因素進(jìn)行了論述分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2022年1-9月時(shí)間段作為病例資料收集、整理和分析的基礎(chǔ)，期間入院治療的129例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，工作人員統(tǒng)一講解臨床研究的目的和過程，得到患者與家屬的認(rèn)可與支持，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：第一，經(jīng)檢查確定為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，與2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟制定標(biāo)準(zhǔn)相符合；第二，病例資料客觀完整，配合度良好；第三，受訪者無認(rèn)知功能異常，能夠正常溝通，并可以獨(dú)立完成量表調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：第一，合并精神系統(tǒng)疾病或溝通障礙者；第二，合并其他慢性疾病者；第三，合并臟器系統(tǒng)疾病的受訪者；第四，病例資料缺失或是中途退出者。

1.2 方法研究人員對(duì)患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，并指導(dǎo)患者客觀、準(zhǔn)確地填寫睡眠質(zhì)量有關(guān)調(diào)查量表，評(píng)估內(nèi)容包括：28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)指數(shù)(DAS28) 、視覺模擬尺(VAS) 關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、晨僵時(shí)間、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、ESR、C反應(yīng)蛋白(CRP)等。

睡眠障礙評(píng)估相關(guān)量表，包括：第一，基本信息：性別、年齡、BMI指數(shù)、病程、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、吸煙、飲酒等患者個(gè)人信息。第二，睡眠質(zhì)量：參照匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[3]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與方法，對(duì)受訪者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量情況加以統(tǒng)計(jì)分析，各個(gè)評(píng)估項(xiàng)目均賦值0-3分，量表總分超過7分即可判斷為睡眠障礙，量表分值與睡眠質(zhì)量之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。第三，疲勞程度：參照疲勞嚴(yán)重度量表(FSS)[4]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與方法，對(duì)受訪者的疲勞發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度及其對(duì)患者生活產(chǎn)生的影響進(jìn)行評(píng)估分析，各個(gè)評(píng)估項(xiàng)目最低分為1分(完全不同意)，最高分為7分(完全同意)。第四，不良情緒評(píng)分：參照醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)[5]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與方法，對(duì)受訪者的心理和情緒狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估分析，量表評(píng)估初始值為8分，代表患者存在或是潛在相關(guān)癥狀。第五，功能狀況評(píng)分：參考斯坦福健康問卷(HAQ)[6]等健康評(píng)估問卷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與方法，對(duì)受訪者的軀體功能狀態(tài) 進(jìn)行評(píng)估分析，涉及花費(fèi)、藥物、不適感、殘疾等幾個(gè)維度，每項(xiàng)均賦值0-3分，評(píng)分值與情緒、功能狀態(tài)之間為負(fù)相關(guān)關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示，各組件差異采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，以二元logistic回歸法進(jìn)行睡眠障礙相關(guān)危險(xiǎn)因素分析。

2 結(jié) 果

2.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者一般資料分析研究期間，共計(jì)納入129個(gè)病例，有效回收129份，回收率100.00%，共有55例受訪者存在睡眠障礙問題，74例受訪者無睡眠障礙問題，患者一般資料情況，如表1所示。

表1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者一般資料分析[n/%]

2.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的健康量表評(píng)分與檢驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果健康量表評(píng)分與檢驗(yàn)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)值來看，合并睡眠障礙組研究對(duì)象的HADS、FSS、HAQ、PSQI、關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分結(jié)果均高于無睡眠障礙組，DAS28值高于無睡眠障礙組，關(guān)節(jié)脹痛數(shù)量多于無睡眠障礙組，組間數(shù)據(jù)差異分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而不同組別受訪者的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)量、晨僵持續(xù)時(shí)間、CRP和ESR等指標(biāo)值相近，組間數(shù)據(jù)差異分析，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。如表2所示。

3 討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是以關(guān)節(jié)組織侵蝕性、對(duì)稱性受損為主要病理表現(xiàn)的一種全身慢性免疫性疾病，這一疾病在我國的發(fā)生率在0.34%左右，我國每年總患病人數(shù)是600萬左右，且患者面臨著比較高的致殘、勞動(dòng)力受損等不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)[7]。同時(shí)，因該疾病會(huì)誘發(fā)患者全身多臟器系統(tǒng)受損問題，因而也會(huì)導(dǎo)致疲勞、焦慮、抑郁和睡眠障礙等多種不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，并增加患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外臨床上都對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并睡眠障礙問題進(jìn)行了廣泛的研究，統(tǒng)計(jì)證實(shí)，這一癥狀的發(fā)生率在60%左右[8]，并認(rèn)為這項(xiàng)癥狀也是造成患者病情發(fā)展惡化的一項(xiàng)主要風(fēng)險(xiǎn)因素，因而需要采取有效的治療和干預(yù)措施。研究表明[9]，年長的女性時(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并睡眠障礙的高危人群，分析原因可能與絕經(jīng)后、不同年齡階段的身心狀態(tài)有關(guān)。同時(shí)，不良情緒、不寧腿綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征、疾病活動(dòng)、關(guān)節(jié)疼痛等，也是誘發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并睡眠障礙的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，研究證實(shí)，該疾病患者出現(xiàn)焦慮或抑郁等不良情緒的風(fēng)險(xiǎn)程度在15%左右，而不良情緒的出現(xiàn)又會(huì)進(jìn)一步加重睡眠障礙癥狀，甚至形成惡性循環(huán)[10]。

本研究結(jié)果證實(shí)，在患者個(gè)人情況來看，不同職業(yè)類型、病程患者之間的睡眠障礙發(fā)生情況，差異比較明顯，從這一數(shù)據(jù)的產(chǎn)生原因來看，隨著患者疾病時(shí)間的延長，其治療期間難免會(huì)出現(xiàn)多種不良情緒的問題，而這些負(fù)面情緒的出現(xiàn)就會(huì)誘發(fā)睡眠質(zhì)量受損問題，加之體力勞動(dòng)患者長時(shí)間處在身體高負(fù)荷的狀態(tài)，身心的雙重壓力影響都會(huì)誘發(fā)睡眠障礙問題，由此可見，病程、職業(yè)類型是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生睡眠障礙的主要影響因素。從量表評(píng)分維度來看，合并睡眠障礙的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，其HADS、FSS、HAQ、PSQI、關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分更高，DAS28值更高，關(guān)節(jié)脹痛數(shù)量更多，由此可見，身體過度疲勞、焦慮抑郁情緒和軀體疼痛都是影響患者睡眠質(zhì)量的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，其主要原因在于，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的肢體功能障礙問題，加之疾病疼痛感的持續(xù)加重，患者身心都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，且晨僵時(shí)間也會(huì)降低患者的睡眠質(zhì)量，增加其晨起時(shí)的活動(dòng)障礙風(fēng)險(xiǎn)，患者會(huì)擔(dān)心自身的疾病給家庭帶來負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響夜間的正常睡眠[11]。

以往的臨床研究證實(shí)[12]，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與發(fā)展過程中，TNF-α、IL-6等促炎因子都發(fā)揮出了重要的作用，該疾病患者的血壓TNF-α、IL-6都存在明顯的高表達(dá)特征，且與疾病嚴(yán)重程度之間存在直接關(guān)聯(lián)性，且細(xì)胞因子會(huì)經(jīng)血腦屏障而直接影響患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在炎癥刺激因素的影響下，最終會(huì)誘發(fā)睡眠障礙問題，而睡眠質(zhì)量降低問題的產(chǎn)生又會(huì)導(dǎo)致機(jī)體炎癥狀態(tài)的持續(xù)加重，且其指標(biāo)值晝夜存在異常分布特征，白天IL-6存在過度分布情況。另一方面，睡眠障礙的出現(xiàn)會(huì)造成NF-κB、AP-1、STAT家族蛋白信號(hào)通路的激活，提升編碼促炎癥細(xì)胞因子mRNAs的表達(dá)，對(duì)TLR-4產(chǎn)生直接刺激，進(jìn)而增加單核細(xì)胞IL-6和TNF-a的生成。另一方面，TNF-α、IL-6等炎癥因子會(huì)對(duì)人體睡眠覺醒周期產(chǎn)生直接的調(diào)節(jié)作用，并對(duì)睡眠質(zhì)量產(chǎn)生直接影響。相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)[13]，作為肝硬化患者發(fā)生睡眠障礙的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，IL-6也可以作為誘發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者睡眠障礙問題的一項(xiàng)主要炎癥因子指標(biāo)，因而臨床上也將TNF-a、IL-6等細(xì)胞因子作為生物制劑臨床研究的主要治療靶點(diǎn)，對(duì)于該疾病患者活動(dòng)度的影響也得到了廣泛的關(guān)注。

考慮到睡眠障礙問題風(fēng)險(xiǎn)程度的升高以及由此所導(dǎo)致的不良影響，臨床上越來越關(guān)注患者睡眠質(zhì)量監(jiān)測的重要性。EDS 嗜睡量表、失眠嚴(yán)重指數(shù)量表、PSQI等均為當(dāng)前臨床常用的睡眠質(zhì)量評(píng)估工具，多導(dǎo)睡眠圖也是一種相對(duì)準(zhǔn)確且客觀評(píng)估模式，但因該方法的操作流程比較復(fù)雜，且成本較高，因而臨床應(yīng)用價(jià)值有限[14-15]。針對(duì)于這一癥狀的臨床治療，也應(yīng)選擇綜合性的治療方案，結(jié)合患者的潛在風(fēng)險(xiǎn)與相關(guān)因素，對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估，制定和實(shí)施綜合性的治療方案，實(shí)現(xiàn)疾病的有效治療，促進(jìn)患者預(yù)后改善[16-17]。

綜上所述，過度疲勞、不良心理狀態(tài)、疾病癥狀等是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生睡眠障礙的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，因而臨床醫(yī)師需要加強(qiáng)該疾病患者的睡眠監(jiān)測工作，結(jié)合不同的風(fēng)險(xiǎn)因素以及患者風(fēng)險(xiǎn)程度，采取積極的治療和干預(yù)措施，從而提升患者的睡眠質(zhì)量，糾正各項(xiàng)疾病癥狀，實(shí)現(xiàn)其疾病的有效控制。對(duì)于疼痛感較為嚴(yán)重的患者，則證實(shí)其存在睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)，需提前采取干預(yù)措施。在今后的實(shí)踐研究中，還應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)生物制劑的研制，通過多種有效的方式實(shí)現(xiàn)睡眠障礙問題的積極治療。