重型顱腦損傷術后腦積水發生的危險因素分析及集束化管理措施分析＊

越 帥 張亞萌 張鴻日

河南科技大學第一附屬醫院神經血管外科 (河南 洛陽 471000)

目前針對重型顱腦損傷，臨床多采用開顱手術治療，但術后腦積水發生率較高，已成為患者常見的并發癥，患者臨床表現多為意識障礙、頭痛等，嚴重者甚至發生腦疝，從而對患者的生命安全造成威脅[1]。因此，針對重型顱腦損傷患者，探究影響腦積水形成的原因，在臨床上具有至關重要的意義。以往臨床多重視對重型顱腦損傷的早期搶救，但卻忽略了患者的早期功能恢復。集束化管理措施是指以患者為重心，對患者的病情特征進行觀察，根據患者自身特點的不同采取針對性的護理干預措施[2]。鑒于此，本研究重點探討了重型顱腦損傷術后腦積水發生情況及其危險因素，以及集束化管理措施的應用對患者各項指標的影響，現將研究結果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2019年5月至2022年5月收治的重型顱腦損傷患者108例作為研究對象，其中男55例，女53例；年齡20～74歲，平均(48.75±3.85)歲；入院時格拉斯哥(GCS)評分[3]5～8.5分，平均(6.88±1.27)分。所有患者出院后均進行為期6個月的隨訪，根據患者是否出現腦積水，將其分組，分為腦積水組(16例)和非腦積水組(92例)。腦積水組患者中有13例于發病6 h內行單側去骨瓣減壓術治療，3例于發病后6 h內行單側去骨瓣減壓術治療，于3 d內由于對側發生遲發型血腫，又行對側去骨瓣減壓術，術后行高壓氧治療，16例腦積水患者均術后2個月內行顱骨缺損修補術。

納入標準：與《中國腦積水規范化治療專家共識(2013版)》[4]中的診斷標準相符者；經影像學檢查顯示存在器質性顱腦損傷者；患者生存時間在半年以上者等。排除標準：發病時間超過3周以上者；妊娠、哺乳期女性；存在開顱手術病史者；伴有其他嚴重感染者等。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 所有患者在《顱腦創傷臨床救治指南》[5]的指導下完成開顱手術，入院后進行止血、預防感染等治療。若患者出現肺部感染則行氣管切開術，根據患者的具體情況決定是否行機械通氣治療，有些患者行腰大池引流。采集兩組患者基線資料，包括性別、年齡、GCS評分、手術時間等進行對比。

1.2.2 集束化管理措施 所有患者在生命體征平穩24 h后，給予集束化管理措施干預，(1)昏迷期：采用良肢位擺放，健側臥位時患側在上，患側臥位時則健側在上，平臥時患者側肩胛骨用軟枕使其前伸，將患側上肢伸展在軟枕上，在患側的臀部和大腿下墊軟枕，并于膝下放置軟枕，每隔1～2 h更換體位。在護理人員的指導下進行肢體被動運動，頻次為30 min/次，2次/d。對患者進行電刺激治療，采用空氣波壓力循環治療儀，將其設置為生物波治療模式，分別進行腦電刺激、四肢電刺激治療，頻次為30 min/次，1次/d。對患者給予聽覺、觸覺等刺激，如打開收音機播放音樂、閱讀一些故事等，同時可輕輕撫摸患者等。(2)意識恢復期：此階段，待患者狀態穩定后需加強患者的語言訓練，如聽廣播、聽音樂等，對患者進行語言刺激，指導患者發音，對于重度失語患者可指導其用手勢交流，指導中度失語患者學習簡單的詞匯，讓患者家屬協助患者訓練，頻次為30 min/次，1次/d。于每日三餐前對患者進行吞咽功能障礙訓練，讓患者以最大限度伸出舌頭，并向兩側擺動，之后練習咀嚼動作，每次訓練時長為5 min，按照患者的具體情況針對性的選擇吞咽訓練的食物，由容易消化的食物逐漸向普通食物過渡。患者意識恢復后可指導患者進行主動運動訓練，指導患者進行翻身、搭橋、坐起等訓練，根據患者的耐受程度逐漸增加訓練的難度。對患者及其家屬進行健康宣教，增強其樹立戰勝疾病的信心，鼓勵患者家屬參與到患者的康復訓練中，并指導患者家屬嚴格按照醫院的醫生和護理人員為患者制定的康復計劃實施，需叮囑患者家屬對患者的日常生活情況予以記錄，并督促患者按時完成康復計劃。

1.3 觀察指標①將重型顱腦損傷術后發生腦積水的影響因素進行分析。②將上述因素中差異有統計學的因素進一步分析，篩選重型顱腦損傷術后發生腦積水的危險因素。③比較所有患者采取集束化管理措施干預1周后、干預2個月后的GCS評分、改良Barthel指數[6]。④對比所有患者干預前、干預2個月后運動功能，采用肢體運動功能Fugel-Meyer(FMA)評定量表評分[7]進行評價。

1.4 統計學方法采用SPSS 24.0統計軟件處理數據，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，危險因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05表示有統計學差異。

2 結 果

2.1 基線資料腦積水組中年齡≥50歲、GCS評分為3～5分、硬膜下血腫等的患者占比均相較于非腦積水組高，而腰穿腦脊液置換、早起顱骨缺損修補術的患者占比相較于非腦積水組低(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較[例(%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析進一步分析，得出重型顱腦損傷術后腦積水發生的危險因素有硬膜下血腫、腦室出血等；而腰穿腦脊液置換、早期顱骨缺損修補術則為重型顱腦損傷術后腦積水發生的保護因素(均P＜0.05)，見表2。

表2 重型顱腦損傷術后腦積水發生的多因素Logistic回歸分析

2.3 GCS評分、Barthel指數評分干預1周后患者GCS評分、Barthel指數評分分別為(7.11±2.25)分、(2.33±1.15)分，干預2個月后上述兩項評分分別為(10.58±2.15)分、(52.45±25.22)分，經比較，干預2個月后所有患者GCS評分、Barthel指數評分均上升(t=11.587、20.631，P＜0.05)。

2.4 運動功能恢復情況干預前所有患者的F M A 評分為(71.85±4.33)分，干預2個月后的評分為(85.87±5.86)分，經對比，干預后患者的FMA評分比干預前高(t=19.997，P＜0.05)。

3 討 論

本研究中結果顯示，重型顱腦損傷術后腦積水發生的危險因素有硬膜下血腫、腦室出血等；而腰穿腦脊液置換、早期顱骨缺損修補術則為重型顱腦損傷術后腦積水發生的保護因素，其原因可能在于早期去大骨瓣減壓用于患者的臨床治療中，可取得顯著的手術效果，但經過該手術治療后，患者顱腔生理平衡遭受破壞，從而對腦脊液的產生、循環等過程造成影響，進而增加了腦積水的發生概率；患者術前硬膜下血腫厚度與腦組織中線移位程度呈正比，中線移位程度越嚴重，則會影響到腦脊液的循環，增加了腦積水的發生風險；大骨瓣減壓術后可使顱內壓力下降，從而降低了蛛網膜顆粒的吸收能力，增加了腦積水的發生概率；另外，腦室出血也可能影響蛛網膜顆粒的吸收能力，引發腦積水；血腫患者多伴有蛛網膜下腔出血，而硬膜敞開者可使硬膜外血液流進蛛網膜下腔，增加了患者術后腦積水的發生風險；雙側去骨瓣減壓術后患者的骨窗缺損面積增大，使腦脊液的峰值下降，蛛網膜顆粒吸收的腦脊液變少，腦積水的發生概率上升。對患者行早期顱骨缺損修補術可改變顱內血流動力學，對于腦積水的形成起到預防作用；而對患者行腰穿腦脊液置換可及時對患者血性腦脊液予以清除，從而使機體的粘連減輕，降低了腦血管痙攣的發生，也在一定程度上減少了腦積水的發生[8-9]。

有學者的研究指出，在重型顱腦損傷患者生命體征平穩后盡快指導其進行康復訓練，可降低并發癥發生率，促進患者術后恢復[10]。集束化管理措施是指以循證醫學理論為指導，結合臨床經驗與患者自身的病情，在對患者進行充分護理的前提下，對有效的護理干預措施進行優化，使患者獲得最佳的護理干預措施，有利于患者的術后恢復。上述數據結果得出，干預2個月后患者GCS、Barthel指數評分比干預1周后高，干預2個月后患者FMA評分比干預前高，證實了對重型顱腦損傷患者應用集束化管理措施干預，可緩解患者臨床癥狀，促進日常生活能力與運動功能的恢復，其原因主要在于在昏迷期對患者主要以被動運動、喚醒患者為主，被動運動可防止患者由于長期臥床導致的二次受損；對患者進行電刺激治療則可縮短其昏迷時間；對患者進行聽覺刺激則可影響大腦皮質，加快了患者意識恢復的速度。在意識恢復期對患者的干預措施主要有進行吞咽功能障礙訓練、語言訓練等，通過對患者的針對性訓練，可促進患者身體各項功能的恢復，而語言訓練則對患者語言功能的恢復有著積極作用，同時對患者進行心理干預，鼓勵患者樹立信心，也在患者的早日康復中起到了促進作用[11]。

綜上所述，重型顱腦損傷術后腦積水發生的危險因素有硬膜下血腫、腦室出血等；而腰穿腦脊液置換、早期顱骨缺損修補術則為重型顱腦損傷術后腦積水發生的保護因素，對重型顱腦損傷采用集束化管理措施干預，可緩解患者臨床癥狀，促進日常生活能力與運動功能的恢復，值得臨床推廣。