急性腦梗死靜脈溶栓療效的影響因素分析

王 寧秦 利 孟 劍 黃 璜

泗洪醫院神經內科(江蘇 泗洪 223900)

急性腦梗死具有發病率、殘障率、致死率等均高的特點，腦血栓形成、腦栓塞或腦血流動力學異常是急性腦梗死發生的主要機制，急性腦梗死隨著時間延長，若沒有開通閉塞的血管或有效的側枝循環，缺血的中心壞死區逐漸擴大，缺血半暗帶區逐漸減少，因此盡可能的恢復有效血流、搶救缺血半暗帶非常重要。目前針對急性腦梗死的治療主要有靜脈溶栓、動脈取栓及其他藥物治療等，受動脈取栓治療技術的限制，在發病4.5小時內以阿替普酶(rt～PA)靜脈溶栓、發病4.5至6小時內以尿激酶(UK)靜脈溶栓為主的治療在臨床上更為普及[1-2]。靜脈溶栓是急性腦梗死較有效的治療手段之一，但部分患者經靜脈溶栓后近期臨床療效或遠期預后不佳，可能與急性腦梗死發病機制多樣、影響靜脈溶栓療效的因素較多有關[3]，因此分析與急性腦梗死靜脈溶栓臨床療效有關的因素，對指導臨床合理選擇急性腦梗死患者的治療措施，如采用靜脈溶栓或動脈取栓等，改善預后，具有一定的指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年1月至2022年6月166例在泗洪醫院靜脈溶栓治療且住院大于14天的急性腦梗死患者的相關資料。

納入標準：急性腦梗死診斷明確且符合阿替普酶或尿激酶靜脈溶栓適應癥、無禁忌癥；接受靜脈溶栓治療，患方知情同意。排除標準：合并出血性疾?。患痹\靜脈溶栓后聯合橋接治療者；臨床資料不完整。

1.2 治療方法對兩組患者均進行靜脈溶栓治療，其中對發病4.5小時內的急性缺血性腦卒中患者給予標準劑量(0.9g/kg)rt-PA靜脈溶栓治療(生產企業：Boehringer Ingelheim Pharma Gmbh &Co.KG,注冊證號：S20110052。對發病4.5至6.0小時的急性缺血性腦卒中予以尿激酶(生產企業：武漢人福藥業有限責任公司,批準文號：國藥準字H42021792,)120萬IU持續勻速靜滴半小時。24小時候復查腦CT排除出血轉化后予以抗血小板聚集或抗凝治療，并予以穩定斑塊、改善腦部側枝循環及抗氧化清除自由基等治療。

1.3 療效判定標準及分組采用治療后14天NIHSS評分變化情況作為判定標準，NIHSS評分減少4分及4分以上或臨床癥狀基本消失為有效，NIHSS評分減少不足4分或增加或臨床癥狀加重為無效，將所有患者分為有效組138例和無效組28例。

1.4 觀察指標分別觀察兩組患者的臨床相關資料，包括年齡、性別、糖尿病、高脂血癥、高血壓病、心房顫動、缺血性腦卒中等病史，溶栓前NIHSS評分、前后循環梗死、責任大動脈狹窄、發病至溶栓時間、溶栓藥物的選擇、出血轉化、肺部感染、血清白蛋白等。

1.5 統計學方法應用SPSS 22.0軟件對研究數據進行統計學分析，計量資料用(±s)表示，計數資料用%表示，兩組間數據比較采用t檢驗、χ2檢驗；多因素Logistic 回歸分析影響因素；P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

2.1 靜脈溶栓療效分析166例急性腦梗死患者經rt-PA或尿激酶靜脈溶栓治療后有效138 例，有效率為83.1%。

2.2 兩組患者臨床資料比較兩組患者年齡、性別、高血壓病史、高脂血癥史等病史比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者的糖尿病史、心房顫動史、缺血性腦卒中史、溶栓前NIHSS評分、前后循環梗死、責任大動脈狹窄、發病至溶栓時間、溶栓藥物的選擇、出血轉化、肺部感染、血清白蛋白等在兩組間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.3 多因素Logistic回歸分析將靜脈溶栓治療的兩組患者臨床資料中有統計學意義的各指標作為自變量，以急性腦梗死靜脈溶栓治療療效為因變量，結果顯示，心房顫動史、溶栓前NIHSS評分、梗死部位(前后循環梗死)、責任大動脈狹窄、發病至溶栓時間、肺部感染、血清白蛋白是急性腦梗死靜脈溶栓治療14天療效的獨立影響因素。見表2。

表2 急性腦梗死靜脈溶栓療效的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

靜脈溶栓治療急性腦梗死部分能開通堵塞的血管，從而有效治療急性腦梗死[4]，但靜脈溶栓治療血管再通率不高，無法達到理想的治療效果[5]；同時影響急性腦梗死靜脈溶栓療效的因素很多。下面具體分析本研究中急性腦梗死靜脈溶栓治療14天療效的獨立影響因素。

心房顫動導致的心源性腦栓塞患者，大部分神經功能缺損嚴重，同時心源性栓子較不易被靜脈溶栓藥物溶解，經靜脈溶栓治療發生出血轉化及癥狀性出血風險增加，更易發生早期神經功能惡化而影響療效[6-7]。對這一部分患者在靜脈溶栓治療的同時需要密切監測NIHSS評分變化，必要時動脈取栓橋接治療。NIHSS評分越高，大多越能預示大血管閉塞，NIHSS評分≥10分時，可達到預測大血管閉塞最佳敏感度(73%)和特異度(74%)的平衡[8]，如明確為大血管病變且在有效組織窗內可采取介入取栓治療。

急性后循環梗死若累及腦干、丘腦等顱內重要區域，可能合并有不同程度的昏迷，相關研究提示后循環急性梗死是rt-PA靜脈溶栓治療后死亡的危險因素之一[9]。本研究提示后循環梗死患者靜脈溶栓臨床療效較差，對后循環大血管閉塞的患者可以進行多模式影像學評估后予以血管內介入治療[8]。本研究提示責任大動脈狹窄或閉塞與急性腦梗死靜脈溶栓療效相關，靜脈溶栓僅能部分開通急性腦梗死閉塞的責任動脈，血管內機械開通已成為伴責任大動脈狹窄或閉塞的急性期腦梗死患者的有效選擇，血管再通率及臨床預后均優于靜脈溶栓[10-11]。

急性缺血性腦卒中靜脈溶栓有嚴格的時間窗要求，有研究指出，腦組織在缺血缺氧狀態下，僅能耐受5～10分鐘，完全梗死大于10分鐘，則會發生永久性損傷[12]。當然現實中腦梗死出現的速度及程度受腦動脈側支循環及體內纖溶系統等多種因素的影響，及早進行靜脈溶栓治療，對神經功能恢復具有重要意義[13]。本研究結果亦顯示發病至溶栓時間與急性腦梗死靜脈溶栓療效相關。

血清白蛋白具有舒張缺血區域毛細血管的作用,同時能阻滯巨噬細胞等炎性細胞的聚集,保護血腦屏障,改善機體凝血功能,發揮抗血栓作用[14]。相關研究提示部分急性腦梗死患者血清白蛋白降低，不僅降低白蛋白的神經保護作用，還會增加靜脈溶栓后腦出血的風險[15],因此對于急性腦梗死需要注意監測白蛋白水平，并糾正低白蛋白血癥。

本研究分析急性腦梗死靜脈溶栓治療后14天療效的相關獨立影響因素，希望通過干預可干預的相關因素，以改善患者靜脈溶栓療效，同時建議相關患者在靜脈溶栓治療的基礎上橋接血管內介入治療。本研究也存在一定局限性,為單中心回顧性研究,樣本數量偏少，觀察結果難免有偏差，研究結果仍需進一步驗證。