超聲造影參數聯合血清TS對微小甲狀腺結節性質的鑒別效能分析

程海燕董 剛

鄭州大學第一附屬醫院 (河南 鄭州 450052)

甲狀腺疾病在我國廣泛存在，而大部分病變最初都呈現為結節性病變。研究表明，微小甲狀腺結節的出現可能會對甲狀腺疾病的診斷和治療策略產生重要影響。針對甲狀腺結節，醫學界長期以來一直將其作為臨床研究的熱點。同時關注的焦點包括運用生化標志物，例如促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)，以及利用超聲影像學技術等手段來進行準確的診斷和評估。TSH，這一由腺垂體分泌的激素，在調控甲狀腺細胞的發育和合成過程中扮演著關鍵角色。其在甲狀腺微小功能障礙的診斷中表現出極高的敏感性，因而在甲狀腺病變的早期檢測中具有重要地位。近年來，超聲造影定量分析在甲狀腺結節的診斷中得到了廣泛應用。該技術通過對結節周圍信號強度分布的評估，能夠輔助判斷結節的性質。這其中，與結節豐富的血供有關的特征與惡性病變之間可能存在一定的關聯。并且超聲造影在甲狀腺結節的良惡性鑒別方面展現出一定的診斷能力。因此，本研究的主要目標在于通過結合超聲造影參數和血清TSH水平，探究它們在鑒別微小甲狀腺結節性質方面的效果。研究對象將聚焦于患有微小甲狀腺結節的病例，以期為臨床提供更準確的診斷和干預手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2019年1月至2019年10月在我院進行住院治療的94例微小甲狀腺結節病例作為研究對象。

納入標準：甲狀腺B超檢查明確為實性甲狀腺結節且未明確結節性質的患者；甲狀腺結節直徑＜1cm，符合微小甲狀腺結節的特點；微小甲狀腺結節全部經過病理檢查；研究前對所有患者進行研究目的告知，并且知情同意，所有病例均行聲觸診組織成像聯合血清TSH進行甲狀腺結節性質診斷。排除標準：其他系統惡性腫瘤性疾病的患者；精神疾病的患者；年齡較大不能配合的患者；結節有囊性成分，既往甲狀腺手術治療的患者。納入研究的94例患者中男性49例，女性45例；平均年齡(42.16±4.28)歲，甲狀腺結節平均直徑(cm)：(0.64±0.18)cm[1]。

1.2 研究方法全部被納入的患者均在入院后進行甲狀腺超聲檢查，同時入院后第二天采晨血5mL，檢測血清TSH。血清TSH檢測采用了化學發光法，其正常值范圍為0.35～5.5 μ IU/mL。超聲甲狀腺結節造影采用9-15MHz高分辨率線陣探頭，患者取仰臥位，充分暴露頸前區，超聲醫師首先對病變部位進行二維檢查，對病變的部位進行精準定位，同時將機器設定為造影模式，找到感興趣結節后，將切面打至結節最大切面，保持位置固定不動，同時將SonoVue造影劑稀釋后2mL注射入肘部正中靜脈，造影時要對圖像進行動態保存，觀察造影劑進入結節及出結節的血流變化全過程，由兩名超聲醫師對圖像進行分析。并且根據圖像使用專用軟件生成時間-強度曲線。并生成上升時間(rise time，RT)，峰值強度(peak intensity，PI)，平均渡越時間(mean transit time，MTT)，曲線下面積(area under the curve，AUC)，峰值降半時間(time to peak half，TPH)，上升斜率(waveform initial slope，WIS)，達峰時間(time to peak，TTP)。

1.3 統計學方法本文采用SPSS 20.0進行數據統計，計量資料采用(±s)進行統計，計數資料采用%進行表示，以秩和檢驗分析差異，P＜0.05差異有統計學意義。繪制ROC曲線，計算曲線下面積。

2 結 果

2.1 手術病理微小甲狀腺結節質性診斷結果及血清TSH表達情況術后病理診斷顯示 全部94例患者中，共有164個微小甲狀腺結節中，其中良性結節有63例共108個結節，惡性結節中有31例共58個。良性微小甲狀腺結節中包括甲狀腺病56個，甲狀腺纖維腺瘤40個，甲狀腺病伴甲狀腺纖維腺瘤12個。惡性微小甲狀腺結節中包括甲狀腺乳頭狀癌26個，濾泡狀腺癌14個，髓樣癌10個，未分化癌8個。另外血清TSH表達情況顯示，63例檢出良性微小甲狀腺結節病例的血清TSH表達為5.63±0.74 μ IU/mL，31例檢出惡性微小甲狀腺結節結節病例的血清TSH表達為5.80±0.76 μIU/mL，良性微小甲狀腺結節病例和惡性微小甲狀腺結節結節病例的血清TSH表達比較無差異性(T=0.817,P=0.134＞0.05)。

2.2 良惡性甲狀腺結節超聲影像學表現良、惡性微小甲狀腺結節病例的超聲參數對比顯示：良、惡性微小甲狀腺結節病例在RT、MTT、TPH、WIS、TTP上比較差異無差異性(P＞0.05)；良、惡性微小甲狀腺結節病例在PI、AUC上比較，差異具差異性(P＜0.05)，惡性微小甲狀腺結節病例的PI、AUC高于惡性微小甲狀腺結節病例。典型病例見圖1、圖2。

圖1 周某，男性，40周歲，綜合診斷為微小甲狀腺實質性惡性結節。圖1A：術后病理示為甲狀腺乳頭狀癌；圖1B：超聲造影圖，PI值為10.14(dB)，AUC為81.78(dB/s)。圖2 榮某，女性，36周歲，綜合病理診斷為微小甲狀腺實質性良結節。圖2A：術后病理示為甲狀腺病；圖2B：超聲造影圖，PI值為3.43(dB)，AUC為48.63(dB/s)。圖3 超聲造影參數(PI、AUC)聯合血清TSH的結節良惡性診斷的ROC曲線圖。

2.3 超聲造影參數(PI、AUC)聯合血清TSH的結節良惡性診斷符合率分析以病理鑒別結節性質為“金標準”，超聲參數PI聯合TSH鑒別診斷結果顯示，惡性結節118例(誤診10例)，良性結節48例(誤診10例)，診斷符合率分別為87.80%。以病理鑒別結節性質為“金標準”，超聲參數AUC聯合TSH鑒別診斷結果顯示，惡性結節116例(誤診8例)，良性結節50例(誤診8例)，診斷符合率分別為90.25%。以病理鑒別結節性質為“金標準”，超聲參數(PI、AUC)聯合TSH鑒別診斷結果顯示，惡性結節109例(誤診1例)，良性結節57例(誤診1例)，診斷符合率分別為98.79%。超聲參數(PI、AUC)聯合TSH鑒別診斷符合率(98.79%)高于超聲參數PI聯合TSH鑒別診斷(87.80%)、超聲參數AUC聯合TSH鑒別診斷(90.25%)(χ2=13.129,P=0.001＜0.05)[2-3]。見表3。

表1 良、惡性微小甲狀腺結節病例的血清TSH表達比較表

表2 良、惡性微小甲狀腺結節病例的超聲參數比較表

表3 超聲造影參數聯合血清TS的結節良惡性診斷符合率比較表

診斷方法 良性病灶檢出數 惡性病灶檢出數 符合率(%)病理鑒別結節性質 108 58 /超聲參數PI聯合TSH鑒別 118 48 87.80超聲參數AUC聯合TSH鑒別 116 50 90.25超聲參數(PI、AUC)聯合TSH鑒別 109 57 98.79

2.4 超聲造影參數(PI、AUC)聯合血清TSH的結節良惡性診斷價值分析ROC曲線顯示(圖3)：以超聲參數PI聯合TSH鑒別的ROC曲線最優臨界點(檢測敏感性)為72.48%，檢測特異性為76.81%，其線下面積0.6943(準確率為69.43%)，95%置信區間為0.484～0.819。以超聲參數AUC聯合TSH鑒別的ROC曲線最優臨界點(檢測敏感性)為75.63%，檢測特異性為78.09%，其線下面積0.7318(準確率為73.18%)，95%置信區間為0.386～0.891。以超聲參數(PI、AUC)聯合TSH鑒別的ROC曲線最優臨界點(檢測敏感性)為84.98%，檢測特異性為86.11%，其線下面積0.8293(準確率為82.93%)，95%置信區間為0.432～0.917。超聲參數(PI、AUC)聯合TSH診斷的準確率、敏感性、特異性(82.93%、84.98%、86.11%)高于超聲參數PI聯合TSH鑒別診斷(69.43%、72.48%、76.81%)、超聲參數AUC聯合TSH鑒別診斷(73.18%、85.63%、78.09%)(P＜0.05)[4]。

3 討 論

目前，甲狀腺疾病已經演變成一個全球性的公共衛生問題。特別是由不同類型的甲狀腺結節引發的甲狀腺癌，如乳頭狀癌、濾泡狀腺癌以及髓樣癌等，已經成為臨床領域備受矚目的重要議題。微小甲狀腺結節的惡性病變通常表現為周圍組織浸潤不明顯，并且缺乏典型的惡性特征。由于這些特點，常規的臨床診斷方法在區分和鑒別診斷上顯得較為棘手，尤其是在良性和惡性性質的鑒別方面更具有挑戰性。作為腺垂體分泌的重要激素，促甲狀腺激素(TSH)在促進甲狀腺素分泌以及調控甲狀腺細胞的發育和合成過程中扮演著關鍵角色。在臨床甲狀腺功能鑒別方面，TSH是一個敏感的生化指標，尤其對于微小甲狀腺結節引發的功能障礙鑒別診斷，其敏感性表現得尤為突出[5-7]。然而，本研究中微小甲狀腺結節病例的血清TSH表達情況顯示，良性、惡性微小甲狀腺結節病例的血清TSH表達分別為5.63±0.74 μ IU/mL和5.80±0.76 μ IU/mL，相較于正常參考值0.35～5.5 μ IU/mL均屬于陽性表達，但是良性、惡性微小甲狀腺結節病例的血清TSH表達比較無顯著性。這提示，雖然血清TSH表達對微小甲狀腺結節病變進行鑒別診斷具有一定的敏感性，但在微小甲狀腺結節病變的性質鑒別中卻敏感性較低。當前，在甲狀腺結節的診斷中穿刺技術已經必不可少，對感興趣的結節進行有效地穿刺能對二維不能輕易分辨的結節進行有效地鑒別，也是現代超聲新技術的一種。然而，盡管其在診斷上表現出一定的準確性，穿刺技術的有創性特點限制了其在臨床實踐中的廣泛應用。除此之外，微小型甲狀腺結節的最重要特點是結節的體積偏小，同時，由于體積小故穿刺針往往穿刺不準確，導致穿刺出的組織較少，影響結節性質的判斷[10]。微小型甲狀腺結節的性質鑒別診斷面臨著愈發復雜和富有挑戰性的局面。這個問題的出現進一步加劇了醫學領域對于這類病變的診斷難度。微小型甲狀腺結節因其尺寸小、特征隱匿，使得臨床醫生在鑒別良惡性方面面臨更多困難。這不僅需要高度專業的知識和經驗，還需要先進的技術手段和方法。尋找一種簡便而又實用的診斷方法，以輔助醫生做出更準確的判斷，已成為當前臨床研究的焦點之一。只有通過不斷的努力和創新，才能突破當前的限制，為患者提供更精準的診斷和治療。

目前在臨床實踐中，常規超聲技術已經將甲狀腺結節的診斷準確率提升到了令人滿意的水平[4,8]，并且其操作簡便。然而，在判斷甲狀腺結節是否為惡性病變方面，常規超聲技術存在一定的局限性[8-9]。這主要是由于以下原因：惡性病變的甲狀腺結節通常會呈現出中央區淋巴結轉移的特征[9-11]，并且由于甲狀腺本身解剖位置的特殊性，位于頸深部，周圍血管、淋巴等組織干擾嚴重，同時鎖骨干擾也較為常見。超聲造影定量分析開辟新路徑，利用超聲造影進行甲狀腺結節的定量分析，為鑒別結節良惡性提供了全新的診斷途徑。這種方法為甲狀腺結節惡性判定提供了嶄新的可能性。本研究對我院行手術治療的微小甲狀腺結節進行了超聲造影定量分析結果顯示，研究發現，惡性甲狀腺結節的超聲參數峰值強度(PI)和曲線下面積(AUC)顯著高于良性結節。峰值強度反映了造影劑在組織內達到的最大強度，而AUC與組織內血管分布和血流速度呈正相關，這些參數在一定程度上揭示了血管數量和血液流動的程度。而通過對甲狀腺結節行病理檢查發現，病理檢查揭示，惡性甲狀腺結節的微血管分布相對密集，易發生壞死，微血管也容易受到破壞和阻塞，導致血液流通受限。這使得惡性甲狀腺結節的血液供應更為充足，造影劑的流動更加順暢，與高超聲參數值相符[12-14]。相關研究[14-16]表明，其他研究顯示，惡性甲狀腺結節發生惡性病變時，新生血管的數量較多。這些新生血管的管壁較薄，內皮和基質膜不完整，細胞間隙較大，使癌細胞更易侵入微血管，從而引發惡性病變。因此，超聲參數PI和AUC被認為可以作為判斷甲狀腺是否發生惡性病變的敏感性診斷指標。故本研究觀察超聲造影參數(PI、AUC)聯合血清TSH對微小甲狀腺結節的性質進行鑒別診斷，結果顯示，超聲參數(PI、AUC)聯合TSH診斷的準確率、敏感性、特異性(82.93%、84.98%、86.11%)高于超聲參數PI聯合TSH鑒別診斷(69.43%、72.48%、76.81%)、超聲參數AUC聯合TSH鑒別診斷(73.18%、85.63%、78.09%)(P＜0.05)。研究結果提示，血清TSH有助于微小甲狀腺結節鑒別，但超聲造影參數(硬度評分、剪切波速度)聯合血清TSH在微小甲狀腺結節性質鑒別診斷中更具應用價值。在本研究中，盡管超聲造影參數(如PI和AUC)與血清TSH的聯合運用在微小甲狀腺結節性質鑒別診斷中取得了較好的效果，但仍出現了一些情況：1例良性微小甲狀腺結節被錯誤地診斷為惡性，以及1例惡性微小甲狀腺結節被錯誤地診斷為良性，即出現了假陽性和假陰性的情況。這可能有以下原因[16-21]：微小甲狀腺結節致密程度影響： 某些情況下，微小甲狀腺結節的致密程度較高，可能會影響超聲造影質量，進而導致超聲測量不準確。這種情況可能會導致一些結果誤判，從而引發假陽性或假陰性的判定；結節位置的影響： 微小甲狀腺結節的位置也可能影響診斷準確性，特別是當結節位于較深的區域，尤其是鎖骨深處時。這種情況可能會導致超聲造影聲像圖質量不佳，從而影響了判定的精準性。

綜上所述，微小型甲狀腺結節病變性質的鑒別診斷是臨床研究的熱點問題，單純超聲造影參數和單純血清TSH在微小甲狀腺結節性質鑒別診斷中均具有較高的假陽性率和假陰性率。血清TSH有助于微小甲狀腺結節鑒別，但超聲造影參數(PI、AUC)聯合血清TSH在微小甲狀腺結節性質鑒別診斷中更具應用價值。