動(dòng)態(tài)心電圖用于冠狀動(dòng)脈血管病變程度評(píng)估中的臨床價(jià)值

崔文超周桂花 陳 麗

安陽(yáng)市人民醫(yī)院心功能科 (河南 安陽(yáng) 455000)

冠心病是臨床慢性高發(fā)疾病，發(fā)病原因多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與年齡增加、血脂代謝異常、酗酒等有關(guān)，患者多會(huì)表現(xiàn)為胸悶、胸痛等典型癥狀，病情可隨著活動(dòng)量增大而加重。隨著國(guó)民生活方式的轉(zhuǎn)變，冠心病在臨床呈現(xiàn)逐漸升高的發(fā)病情況，也可導(dǎo)致較高的臨床死亡率[1]。盡早對(duì)出現(xiàn)臨床癥狀表現(xiàn)患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，明確疾病病情，對(duì)預(yù)防冠心病病情進(jìn)展尤為重要，也是目前心血管領(lǐng)域的重點(diǎn)研究方向。傳統(tǒng)心電圖診斷效果較好，臨床應(yīng)用廣泛，但是僅能記錄短時(shí)間內(nèi)的心電變化情況，無(wú)法持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，尤其患者處于活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，同時(shí)部分患者心肌缺血未發(fā)作時(shí)，患者的心電圖多為正常的，因此難以保證診斷的準(zhǔn)確性和有效性[2]。而動(dòng)態(tài)心電圖由于較傳統(tǒng)心電圖有較大的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，因此在目前臨床逐漸得到推廣，可對(duì)患者持續(xù)24 h的心電活動(dòng)進(jìn)行詳細(xì)的記錄，獲取的數(shù)據(jù)量較大，更利于臨床綜合評(píng)估患者的疾病情況[3]。本研究選取了收治的冠狀動(dòng)脈血管病變的120例患者，均采用動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，分析該檢測(cè)方法對(duì)冠脈病變及嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析安陽(yáng)市人民醫(yī)院心功能科2019年10月至2022年10月收治的冠狀動(dòng)脈血管病變的120例患者，均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診。其中男性69例，女性51例；年齡40～79歲，平均(64.25±4.68)歲；BMI 18.8～34.6 kg/m2，平均(23.75±2.56)kg/m2；既往史：高血壓42例，糖尿病20例。診斷方法：符合文獻(xiàn)[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法對(duì)主要血管進(jìn)行多體位體表投照后發(fā)現(xiàn)至少有1根狹窄超過(guò)50%。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀者；＜80歲者；對(duì)本研究檢測(cè)方法能夠適應(yīng)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心力衰竭、先天性心臟病及嚴(yán)重心律失常疾病者；存在感染性疾病、器官移植或自身免疫性疾病者；合并惡性腫瘤者；有搭橋手術(shù)、冠脈手術(shù)史者；有出血傾向者等。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè) 檢測(cè)前3 d暫停可能對(duì) ST 段有影響及致使心肌耗氧量的藥物(β受體阻滯劑、鈣拮抗劑及硝酸酯類)的使用，對(duì)擬粘貼電極部位的皮膚以75%醫(yī)用酒精擦拭，使用無(wú)錫市中健科儀有限公司CB-2304-A型12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)監(jiān)測(cè)，將導(dǎo)電膠均勻涂抹于電極片上，并粘貼在肋骨和胸骨部位，連接電極導(dǎo)線和電極片電極，在記錄盒內(nèi)插入閃光卡，將記錄盒裝進(jìn)專用套里，背在患者身上，觀察顯示屏是否正常，并告知患者佩戴檢測(cè)期間避免劇烈運(yùn)動(dòng)，不要扭曲導(dǎo)線，防止電極片脫落，檢測(cè)期間不要隨意取下。檢查均無(wú)誤可正常監(jiān)測(cè)記錄后才可讓患者離開醫(yī)院。監(jiān)測(cè)時(shí)間至少22 h，檢測(cè)完患者入院后取出記錄盒中的閃光卡，通過(guò)人機(jī)對(duì)話的方式去除其中的偽差及干擾， 通過(guò)專業(yè)的軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，并記錄每5min SDANN、SDNN、RMSSD。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影 采用數(shù)字造影設(shè)備(日本TOSHIBA東芝，型號(hào)：DFP-2000A/A)，采用5F TIG多功能造影管常規(guī)多體位掃描，經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺,并注射30mL非離子型含碘對(duì)比劑，觀察至少6個(gè)心動(dòng)周期，獲得4個(gè)投照體位左側(cè)冠脈影像，2個(gè)投照體位右側(cè)冠脈影像，根據(jù)動(dòng)脈造影結(jié)果，采用Gensini積分系統(tǒng)定量評(píng)定冠脈血管病變程度[5]。

1.3 觀察指標(biāo)①根據(jù)Gensini總分將患者分為輕度組(Gensini積分＜30分)、中度組(Gensini積分30～90分)、重度組(Gensini積分＞90分)。比較3組研究對(duì)象心率、Gensini總分與心電圖指標(biāo)。②根據(jù)造影結(jié)果，將1支冠脈血管狹窄≥50%歸為單支病變組，2支為雙支病變組，3支為3支病變組，對(duì)3組研究對(duì)象心率、Gensini總分與心電圖指標(biāo)比較。③分析24 h動(dòng)態(tài)心電圖的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。應(yīng)用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析。作ROC對(duì)冠脈病變嚴(yán)重程度進(jìn)行鑒別診斷；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同嚴(yán)重程度冠狀動(dòng)脈血管病變患者心率、Gensini總分與動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)比較根據(jù)Gensini總分評(píng)估，120例患者中輕度病變55例，中度病變37例，重度病變28例，隨著病變嚴(yán)重程度的升高，患者心率逐漸升高，Gensini總分逐漸升高，RMSDD、SDANN、SDNN數(shù)值逐漸降低(均P＜0.05)，見表1。

表1 不同嚴(yán)重程度冠狀動(dòng)脈血管病變患者心率、Gensini總分與動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)比較

2.2 不同病變支數(shù)冠狀動(dòng)脈血管病變患者心率、Gensini總分與動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)比較根據(jù)冠脈造影結(jié)果評(píng)估，120例患者單支病變42例，雙支病變51例，三支病變27例，隨著病變支數(shù)的增加，患者心率逐漸升高，Gensini總分逐漸升高，心電圖RMSDD、SDANN、SDNN數(shù)值逐漸降低(均P＜0.05)，見表2。

表2 不同病變支數(shù)冠狀動(dòng)脈血管病變患者心率、Gensini總分與動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)比較

2.3 超聲RMSDD、SDANN、SDNN數(shù)值與Gensini總分相關(guān)性分析經(jīng)Pearson分析顯示，心電圖RMSDD、SDANN、SDNN數(shù)值與Gensini總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.632、-0.537、-0.761，P＜0.05)。

2.4 動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)估冠心病病變嚴(yán)重程度的價(jià)值經(jīng)分析RMSDD、SDANN、SDNN鑒別診斷的曲線下面積(AUC)分別為0.645、0.658和0.746，三者聯(lián)合診斷AUC為0.863，靈敏度和特異度分別為69.85%和90.63%。

3 討 論

冠心病患者因多種原因使其脂代謝發(fā)生異常，脂質(zhì)代謝物沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜，使冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化，逐漸形成狹窄后，會(huì)出現(xiàn)心臟供血、供氧減少，心肌發(fā)生缺血、萎縮，甚至發(fā)生痙攣，患者進(jìn)行劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)身體不適，胸部疼痛，病情加重后可引起動(dòng)脈血流阻力增大，心肌供血不足，心功能降低，進(jìn)而誘發(fā)心律失常，終末期引發(fā)心力衰竭，死亡風(fēng)險(xiǎn)大[5]。早期準(zhǔn)確明確診斷該疾病，并評(píng)估患者冠狀病變嚴(yán)重程度，對(duì)改善冠心病患者預(yù)后，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。作為目前臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，冠狀動(dòng)脈造影存在創(chuàng)傷性且費(fèi)用高昂，臨床應(yīng)用仍不免存在一定的局限性[6]。

常規(guī)心電圖可輕易捕捉到心臟的明顯異常，但無(wú)法較好地檢測(cè)出患者是否存在心肌缺血以及心律失常，應(yīng)用仍具有一定的局限性，會(huì)使醫(yī)生發(fā)生誤診、漏診，延誤患者病情的治療[7]。動(dòng)態(tài)心電圖可以在24 h內(nèi)連續(xù)記錄患者的心電信號(hào)，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心臟心電變化，不受患者工作、休息、睡眠以及日常活動(dòng)的干擾，且具有記錄信息量大、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)；檢測(cè)結(jié)束后通過(guò)計(jì)算機(jī)分析處理數(shù)據(jù)，從而能夠定性和定量病情程度，準(zhǔn)確地評(píng)判病變程度、病情危險(xiǎn)性，能發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖不易發(fā)現(xiàn)的心電變化，是疾病臨床診斷、治療的一項(xiàng)客觀依據(jù)[8-9]。本研究中，根據(jù)Gensini總分評(píng)估，隨著病變嚴(yán)重程度的升高，患者心率逐漸升高，Gensini總分逐漸升高，RMSDD、SDANN、SDNN數(shù)值逐漸降低(均P＜0.05)。根據(jù)冠脈造影結(jié)果評(píng)估，隨著病變支數(shù)的增加，患者心率逐漸升高，Gensini總分逐漸升高，RMSDD、SDANN、SDNN數(shù)值逐漸降低(均P＜0.05)。SDANN和RMSSD指標(biāo)可對(duì)迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的興奮性程度進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估判定，SDNN主要反映自主神經(jīng)張力，上述結(jié)果說(shuō)明冠心病患者自主神經(jīng)功能紊亂，可出現(xiàn)明顯的心率變異性異常，HRV各參數(shù)在不同病情程度患者中的變化可為冠脈病變程度評(píng)估提供有效參考信息[10]。本研究中，經(jīng)Pearson分析顯示，RMSDD、SDANN、SDNN數(shù)值與Gensini總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.632、-0.537、-0.761，P＜0.05)。經(jīng)分析RMSDD、SDANN、SDNN對(duì)冠心病病變嚴(yán)重程度鑒別診斷的曲線下面積(AUC)分別為0.645、0.658和0.746，三者聯(lián)合診斷AUC為0.863，靈敏度和特異度分別為69.85%和90.63%。提示冠脈血管狹窄程度應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行評(píng)估，具有較好的診斷應(yīng)用價(jià)值。臨床在進(jìn)行檢測(cè)時(shí)需注意以下幾方面：①對(duì)于病情許可的患者，合理制定活動(dòng)量，可適當(dāng)增加活動(dòng)量，確保其心率能夠接近次極量運(yùn)動(dòng)水平，便于發(fā)現(xiàn)隱匿型冠心病；②對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)冠心病的患者，需遵循循序漸進(jìn)原則制定活動(dòng)方案，告知患者不可擅自擴(kuò)大活動(dòng)量，防止出現(xiàn)危險(xiǎn)情況。

綜上所述，冠脈血管病變程度應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖的評(píng)估效果好，作為一種心臟電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。但本研究未設(shè)置對(duì)照，需要進(jìn)一步和超聲、CT等其他檢測(cè)手段進(jìn)行比較，以分析對(duì)冠脈血管病變最佳的檢測(cè)診斷方式。