股骨大轉子疼痛綜合征的臨床及MRI表現＊

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1.廣西壯族自治區田東縣人民醫院醫學影像科 (廣西 百色 531500)

2.廣西壯族自治區田東縣人民醫院骨一科 (廣西 百色 531500)

3.北京大學深圳醫院手顯微外科(廣東 深圳 518036)

4.北京大學深圳醫院醫學影像科(廣東 深圳 518036)

【關鍵字】股骨大轉子疼痛綜合征；滑囊炎；肌腱病；磁共振成像

股骨大轉子疼痛綜合征(greater trochanteric pain syndrome，GTPS)是一組以髖外側疼痛為主要癥狀的疾病，其病因主要包括轉子區滑囊炎，臀中肌及臀小肌肌腱炎或肌腱撕裂，髂脛束摩擦綜合征。但引起髖外側疼痛的病因較多，診斷GTPS前需排除常見的髖關節退行性變、梨狀肌綜合征，還需與髖關節撞擊征、骨化性肌炎、腰椎間盤突出等疾病鑒別[1-2]，臨床容易漏診、誤診。近年來文獻提示MRI在顯示轉子區滑囊炎、臀肌肌腱病上敏感性和特異性較高[3-4]，從而有潛力提示本病，故本研究收集臨床診斷為GTPS患者MR資料，分析并總結GTPS的影像征象，旨在提高對GTPS MRI表現的認識水平，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集我院2020年7月1日至2021年7月1日臨床診斷為GTPS患者的MRI資料，年齡30～81歲，男性11例，女性29例，平均年齡(54.95±12.50)歲，主要臨床表現為髖外側疼痛，以勞累或活動時癥狀加重，且經糖皮質激素治療、沖擊波、富血小板血漿注射等非手術治療后半個月內癥狀好轉。

入組標準：髖外側股骨大結節區域疼痛或壓痛，且經非手術治療后半個月內癥狀好轉；髖關節MRI示轉子區滑囊炎、臀中肌及臀小肌肌腱炎或肌腱撕裂、股骨大轉子骨髓水腫或囊變。排除標準：行MR檢查前半個月內有髖關節及周圍軟組織激素注射史；髖部有外傷或骨折病史；手術偽影影響髖部解剖結構觀察者；梨狀肌綜合征、髖關節撞擊征、盂唇損傷、周圍神經嵌壓性病變。本研究經本院醫學倫理學委員會審查通過并獲得患者本人的知情同意。

1.2 檢查方法使用本院GE 磁共振成像系統和腹部線圈，掃描序列包括橫斷位T2WI FS、T1WI、冠狀位T1WI和STIR。主要掃描參數：層厚5.0mm，層間距5.0mm，TR 600ms、TE 13ms(T1WI)或TR 2500ms、TE 50ms(T2WI FS)或TR 4800ms、TE 50ms(STIR)。

1.3 圖像評價病人MRI圖像由兩名高年資主治醫師分別診斷并達成共同意見，主要分析轉子區信號改變，包括轉子周圍滑囊是否積液、肌腱增粗或肌腱撕裂、轉子區骨髓水腫或囊變。將GTPS分為5種類型[3]：Ⅰ型為孤立的股骨轉子滑囊炎，無外展肌損傷的相關表現；Ⅱ型，股骨轉子滑囊炎和臀中肌或臀小肌肌腱的局部增粗伴信號增高；Ⅲ型為臀中肌或臀小肌在大轉子外側面附著處可見部分撕裂；Ⅳ型為滑囊炎性增厚和臀肌全層撕裂,肌腱無明顯回縮；Ⅴ型為滑囊炎性增厚和臀肌全層撕裂，且肌腱具有明顯的回縮性。

2 結 果

40例患者共累及55髖，其中單髖受累25例、雙髖受累15例。男性11例，累及14髖，女性29例，累及41髖。MR分型：Ⅰ型40髖；Ⅱ型13髖；Ⅲ型2髖，Ⅳ型、Ⅴ型均為0例，詳見表1。

表1 股骨大轉子疼痛綜合征患者基本資料及MR分型

圖1～圖2 患者女性，55歲，冠狀位、橫斷位顯示由此臀小肌腱止點邊緣不光整，信號局部中斷，周圍滑囊積液。圖3～圖4 患者女性，52歲，冠狀位、橫斷位顯示左側臀小肌腱止點腫脹，肌腱內見斑片狀 fs PDWI高信號，臀小肌可見水腫信號。

3 討 論

3.1 解剖基礎股骨大轉子是股骨頸與股骨體交界處上外側的方形隆起，臀中肌腱與臀小肌腱均附著于股骨大轉子。股骨大轉子區有多個滑囊，其中最大的滑囊為臀大肌下滑囊，它是位于股骨大轉子、坐骨結節與臀大肌深面之間。此外轉子區還有臀小肌下囊、臀中肌下囊等近20個滑囊，這些滑囊能協助髂脛束、闊筋膜張肌及臀肌腱的平穩運動[5]。

3.2 發病機制既往GTPS的發病原因被認為是轉子區滑囊炎，近年來研究發現除了轉子區滑囊炎，肌腱病或肌腱撕裂、髂脛束撞擊等也是引起GTPS的病因[6-7]。GTPS常常同時存在以上2至3種病因，其中臀中肌腱、臀大肌腱與鄰近組織、結構撞擊或摩擦導致肌腱變性或撕裂是GTPS的主要病因。臀中肌腱、臀大肌腱附著于大轉子上并反復摩擦導致微損傷，肌腱血管成纖維細胞增生，進而發生肌腱炎癥，隨著病情發展，肌腱膠原分解，肌腱結構破壞導致肌腱撕裂或完全斷裂[5]。GTPS更易發生于女性患者，與女性骨盆生物力學相關，包括其大轉子相對較突出，骨盆寬度較大，導致鄰近臀肌肌腱張力增高[8]。

本研究中，病因為孤立的股骨轉子滑囊炎者為占72.7%，滑囊炎合并臀肌肌腱病占23.6% ，肌腱部分撕裂占3.6%，男性14例髖關節發病，女性41例髖關節發病，與既往研究[8]相近。

3.3 影像學表現X線和CT可以清晰顯示臀肌腱走行區的鈣化灶進而提示本病，CT多平面重組圖像可用于骨盆各種徑線進而排除部分鑒別診斷，但二者均無法直觀顯示臀肌肌腱病或肌腱撕裂、轉子區滑囊炎及髂脛束撞擊，故診斷效能有限。超聲檢查方便快捷，可顯示疼痛點的肌腱、滑囊病變，也可用于注射治療療效的動態評估，但其診斷依賴于操作者水平、且檢查視野較MRI窄，難以全面評估轉子區解剖結構，對排除鑒別診斷作用有限[9]。

MRI被認為是診斷GTPS的主要方法，它能評估臀肌的形態和大小、轉子區的滑囊炎、臀肌肌腱炎、臀肌撕裂、周圍軟組織水腫及股骨大轉子骨髓水腫或囊變等表現。轉子區滑囊炎MRI表現為轉子區滑囊積液，本研究中33例顯示為臀大肌下滑囊積液，3例顯示為臀中肌滑囊積液，滑囊積液在fs PDWI冠狀位上顯示最佳，多表現為上下走行條帶狀、梭形或橢圓形長T1長T2信號，邊界清楚。本研究中臀肌肌腱炎主要表現為肌腱增粗腫脹，fs PDWI序列上肌腱信號增高，呈中等或稍高信號。本研究無臀肌腱鈣化病例，部分研究顯示臀肌腱內羥基磷灰石晶體異常沉積、表現為肌腱鈣化[3]，也可引發GTPS，相應MRI檢查可顯示臀肌腱內見結節狀T1WI、T2WI及fs PDWI低信號。臀肌腱撕裂或部分撕裂表現為肌腱邊緣不光整，局部肌腱低信號連續性中斷，在fs PDWI序列上增高，而完全撕裂表現為肌腱信號連續性完全中斷，其間隙見長T1長T2信號填充，部分患者能顯示肌腱斷端攣縮，此表現在冠位fs PDWI序列上顯示最佳。轉子區周圍軟組織水腫表現為臀肌腫脹， fs PDWI序列上臀肌內斑片狀、片狀高信號。股骨大轉子骨髓水腫MRI表現為骨皮質下、髓腔內斑片狀T1WI低信號，邊緣模糊，在T2WI及fs PDWI呈高信號，骨質囊變表現為骨髓水腫區內類圓形T2WI高信號，邊界清晰，部分囊變外側緣可見骨薄片向囊變內塌陷。此外，MRI也可顯示髂脛束在大轉子上長期反復摩擦所致的髂脛束增粗、信號增高[8]。

3.4 鑒別診斷本病主要與以下疾病鑒別：①髖關節退行性變：為本病最主要的鑒別診斷，影像表現為關節面骨質硬化、囊變，關節邊緣骨質增生變尖，滑膜增厚，關節間隙變窄等[10]。②髖關節撞擊綜合征：主要由于股骨近端與髖臼盂緣間解剖異常所致，包括三型(凸輪型、鉗夾型、混合型)，凸輪型主要發生于年輕運動員，表現為股骨頭頸聯合處前上緣骨性突起、凹陷不足、即“槍柄樣”畸形，鉗夾型多見于中年婦女，表現為髖臼過深，髖臼壁過度覆蓋，髖臼窩位于髂坐線內側，混合型好發于中青年，為最多見類型。髖關節撞擊綜合征MRI除了提示股骨頭頸聯合區、髖臼解剖異常之外，還伴髖臼盂唇損傷、撕裂，軟骨下骨硬化，滑膜增生、關節腔及滑囊積液等[11-12]。③梨狀肌綜合征：臨床上表現為臀部疼痛、坐位時疼痛加劇、坐骨大切跡外壓痛，MRI檢查顯示梨狀肌腫脹，在fs PDWI序列上信號增高，鄰近坐骨神經受壓、增粗、信號異常[13-15]。

3.5 治療與預后GTPS主要治療方法是保守治療，其主要目的是緩解疼痛、保護髖關節功能及提高患者生活質量[16]。一般治療方法包括休息、冰敷、理療，保守治療中皮質類固醇關節囊內注射、沖擊波療法及富血小板血漿治療對GTPS也有效；手術治療包括轉子滑囊修復、臀肌腱修復及髂脛束松解[4]。依據病因的不同，選擇合適的術式可有效改善患者的癥狀，轉子滑囊炎患者可選擇鏡下髂脛束的松解和滑膜囊的切除，髖外展肌撕裂患者可選擇鏡下手術縫合、移植物修復等，髂脛束摩擦綜合征患者可選擇單純髂脛束松解。

綜上所述，GTPS是一組多病因引起的以髖外側疼痛為主要癥狀的綜合征，其病因包括轉子區滑囊炎、肌腱病或肌腱撕裂、髂脛束撞擊等，MRI是診斷GTPS的主要方法，表現為轉子區滑囊積液，臀肌腱增粗、邊緣毛糙，fs PDWI序列上信號增高，肌腱撕裂表現為肌腱低信號連續性中斷，其內充填水樣信號，髂脛束撞擊表現為髂脛束腫脹，在fs PDWI序列上信號增高。提高對GTPS的MRI認識，有助于疾病的診斷、鑒別診斷，對臨床治療方案的選擇具有指導意義。