DRG付費下公立醫院成本管理

劉麗艷 滿洲里市人民醫院

引言

DRG付費下，醫療衛生服務行業內部競爭局勢更加險峻。對公立醫院的運營管理提出了更高、更為嚴苛的要求。DRG模式作為一種新時代的產物，能夠從根本上推動公立醫院實現運營與管理的優化升級。公立醫院必須在保證醫療安全的前提下以低成本獲得競爭優勢，以高服務質量獲得群眾認可，才能有良好的生存發展機遇。

一、目前DRG支付下公立醫院成本管理存在的問題

（一）院領導對DRG付費下成本管理工作認識不到位，未開展DRG成本核算工作

許多醫院領導認為DRG付費是醫保科工作，成本管理是財務科工作。而DRG付費更加注重醫院內部各個科室的相互配合，相互聯系，需要構建全員、全部科室參與，全方位控制的成本管控體系。DRG成本核算復雜，專業性強，需業財融合。

（二）成本核算數據與財務數據不相符，成本核算辦法不一致

有的醫院成本核算管理較粗放，成本核算在績效辦等科室，不屬于財務科?？冃мk核算科室成本，使用的數據不全面，未與財務科數據全面對接，未達到全成本核算的要求。有的醫院各個科室成本核算口徑、辦法不一致，導致成本核算結果可比性不強。

（三）承擔成本的科室與受益科室不同

有的醫院按報銷科室計算成本，后勤、設備科為各科室承擔的維修服務所耗人工、材料等成本全部計入后勤科室，降低使用科室對設備等物品維護的積極性。[1]

二、DRG付費下成本管理準備工作

（一）建立領導小組及全員參與的工作機制，明確成本管理的牽頭部門，建立成本管理制度

醫院組建包括財務、醫務、護理、病案、信息、醫保、物價等部門組成的 DRG工作專班，負責 DRG 成本管理決策和監督。工作專班應深入臨床一線了解DRG組的診療規范和習慣，打通成本數據采集和獲取的通道，指導臨床科室開展精準的成本控制和確定臨床路徑中的資源消耗標準。

（二）成本核算原則

1.合法性原則。計入成本的費用都必須符合法律法規、制度等的規定。

2.可靠性原則?？煽啃园ㄕ鎸嵭院涂珊藢嵭?。真實性就是所提供的成本信息與客觀的經濟事項相一致?？珊藢嵭灾赋杀竞怂阗Y料按一定的原則由不同的會計人員加以核算，都能得到相同的結果。

3.全面性原則。醫院應開展全成本核算，所有業務（專項除外）均納入成本核算。全部科室全部員工均納入成本核算。

4.相關性原則。相關性包括成本信息的有用性和及時性。有用性是指成本核算要為使用人提供有用的信息，為成本管理、預測、決策服務。及時性是強調信息取得的時間性，信息反饋及時，可及時地采取措施改進工作。

5.重要性原則。對于成本有重大影響的項目應作為重點，力求精確。而對于那些對成本核算結果影響不大的瑣碎項目，可以從簡處理。

6.一致性原則。成本核算所采用的方法，前后各期必須一致，以使各期的成本資料有統一的口徑，前后連貫，互相可比。

7.分期核算的原則。醫院按月核算成本，計算科室成本。當月未出院的病人核算出本月成本，出院時將住院期間每個月的成本加總計算出該病人的成本。

8.權責發生制原則。應由本期成本負擔的費用，不論是否已經支付，都要計入本期成本；不應由本期成本負擔的費用，即使在本期支付，也不應計入本期成本。

9.按實際成本計價的原則。科室所耗用的人工、材料應按實際耗用數量的實際成本計算。出院病人的成本應按實際發生的成本計算。

10.收支配比是指醫院的支出（費用）與取得的收入應當相互配比，以求得損益（結余）。一是收入必須與取得時付出的成本，費用相配比。二是期間配比，某個會計期間的收入必須與該期間的耗費相配比。三是部門配比，某一部門的收入必須與該部門的成本，費用相配比，從而確定該部門的凈收益。

（三）確定成本核算方法

1.作業成本法。作業成本法是一種通過對作業活動進行動態追蹤反映，計量作業和成本對象的成本，評價作業業績和資源成本計算方法。作業成本法認為醫院的核算對象是“一系列作業”的有序集合體，存在著“資源－作業－成本”關系，即“成本對象消耗作業，作業消耗資源”。

2.標準成本法。標準成本法是指以預先制定的標準成本為基礎，用標準成本與實際成本進行比較，核算和分析成本差異的一種產品成本計算方法。

3.成本當量系數。在進行成本分攤工作中，面對各個作業項目，可以將某個作業項目作為標準，將其他作業項目換算成某個作業項目的成本當量系數。然后進行加總，得出成本當量系數和，將待攤成本除以成本當量系數和，得出單位當量成本，再乘以各個作業項目的成本當量系數，得出各個作業項目分配的攤銷成本。[2]

4.內部轉移價格法。內部轉移價格法是指醫院內部科室之間相互提供服務，按實際發生成本轉移服務價值的成本核算方法。

5.參數分配法。將間接醫療服務項目成本根據參數分配至各醫療服務項目，參數可以選擇門診診次、住院床日、人員數量、人工工時、機器工時、工作量等。人工工時可分為實際人工工時和標準人工工時。對于各科室公共項目及可能人為延長工時的項目，可采用標準人工工時。標準人工工時可以成立專家組，采用問卷調查方式，計算平均人工工時確定。

（四）確定成本核算對象

成本核算對象分為6類，分別是科室成本核算，診次成本核算，床日成本核算，醫療服務項目成本核算，病種成本核算和按疾病診斷相關分組（DRG）成本核算。科室成本核算還可細分，將醫院科室劃分為三級作業中心。一級作業中心是直接向病人收費的科室，包含臨床住院科室，門診科室，急診科等。一級作業中心承擔全成本核算的全部成本。二級作業中心是可以向某一特定部門提供可量化服務的科室，包括醫技科室、醫輔科室、后勤科室，例如手術室、供應室、藥劑科、收款處、設備維修組等。二級作業中心采用內部轉移價格法將成本記入接受服務的科室。三級作業中心是成本不易直接記入某一特定受益部門的科室，包括行政科室，例如醫務科、財務科等，三級作業中心發生的成本采用參數分配法等方法記入一級、二級作業中心。

（五）確定成本項目

成本項目分為直接人工、直接材料、其他直接費用、分攤的本科室間接費用、內部轉移價格、分攤的三級作業中心費用。

三、DRG付費下成本核算

（一）三級作業中心月成本核算

三級作業中心既不直接收費也不直接為特定的科室提供服務，該作業中心是服務全院的。該作業中心成本不需要核算內部轉移價格記入特定科室，也不需要在三級作業中心之間的進行成本交叉分配，只需要計算出科室各項成本。月底將匯總的三級作業中心總成本按參數分配法攤銷記入一級，二級作業中心。

例1：20××年×月財務科成本：直接人工24000元，直接材料1000元，固定資產折舊費15000元，無形資產攤銷3000元，接受其他科室服務內部轉移價格500元，其他費用200元，合計43700元。

（二）二級作業中心月成本核算

二級作業中心不直接向病人收費，但向一級作業中心提供可量化服務，需計算二級作業中心每項服務成本，作為內部轉移價格，記入接受服務的科室成本。有的科室成本一部分具有二級作業中心的屬性，一部分具有三級作業中心的屬性，應分別核算。

例2：20××年×月經計算醫學影像科提供的顱腦磁共振成像每例成本450元/例。具體成本項目為：直接人工25元、直接材料40元、固定資產折舊費320元、無形資產攤銷費20元、其他科室服務的內部轉移價格19元、本科其他間接費用23元、攤銷的三級作業中心成本3元。

例3：20××年×月收款處總成本7萬元。門診使用手機平臺自動繳費10萬例，每月承擔軟件使用維護費用0.3萬元，服務器等0.1萬元，費用合計0.4萬元，此收費服務每例成本0.04元。人工收費普通門診16萬例，門診醫保8萬例，普通住院0.3萬例，醫保住院0.7萬例，總費用6.6萬元。按成本當量系數法確定普通門診當量系數1，門診醫保當量系數1.3，普通住院當量系數4，醫保住院當量系數6，總當量=16×1＋8×1.3＋0.3×4＋0.7×6=31.8，每當量成本=6.6÷31.8=0.21元，普通門診每例收費服務成本=0.21×1=0.21元，門診醫保每例收費服務成本=0.21×1.3=0.27元，普通住院每例收費服務成本=0.21×4=0.83元，醫保住院每例收費服務成本=〔6.6-（0.21×16＋0.27×8＋0.83×0.3）〕÷0.7=1.187元。

例4：醫院總務部門成本兼具二級，三級作業中心屬性。20××年×月總務部門發生的費用：公共費用（包括水費2.7萬元，電費10萬元，取暖費25萬元，物業費30萬元，垃圾處理費3萬元，房屋折舊費37萬元）107萬元；人工成本9萬元；材料費1萬元；其他費用3萬元；費用合計120萬元。為其他科室提供水暖，電器等維修服務內部轉移價格5萬元。三級作業中心屬性的費用115萬元，應分攤給一級，二級作業中心。因其他三級作業中心費用也需向一級，二級作業中心分攤，所以115萬元費用不再向其他三級作業中心分攤。其中水費、電費、取暖費、物業費、房屋折舊費按科室面積比例分攤；垃圾處理費、人工成本、材料費、其他費用按人員比例分攤。

（三）一級作業中心月成本核算

成本核算應定位在最終醫療成果上，能夠反映最終醫療成果是門急診科室和住院臨床科室，即一級作業中心。其他科室只是醫療過程的一部分而不是最終醫療產品。醫院所有收入，支出，結余匯總于一級作業中心成本核算匯總表中。一級作業中心直接向病人收費，接受二級、三級作業中心等服務。需計算成本及收益[3]。本文所涉及的財政補助部分未計入二級、三級作業中心，只體現在一級作業中心。

例5：20××年×月骨科總成本：直接人工28萬元，直接材料60萬元，固定資產折舊費4萬元，無形資產攤銷費0.4萬元，其他科室服務的內部轉移價格30萬元（其中全科受益的5萬元），本科其他費用0.3萬元，攤銷的三級作業中心成本10.3萬元，支出合計133萬元。收入123萬元，財政補助11萬元，結余1萬元。

（四）DRG病組成本核算

DRG是根據疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發癥、病癥嚴重程度等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。本月DRG病組病人按入出院時間分為4類，以前月份入院本月出院，以前月份入院本月未出院，本月入院并出院，本月份入院本月未出院。DRG病組病人發生的直接成本及醫技科室的內部轉移價格按發生日期計入DRG病組病人成本，其他需全科分配的成本，按月歸集后以住院床日為參數分配到各個DRG病組病人。計算出每位DRG病組病人的成本后，按上述計算方法計算每位DRG病組病人收入、財政補助、結余，然后按DRG病組進行分析。

例6：某股骨頸骨折病人，20××年3月28日入院，4月8日出院，住院12天，其中3月4天，4月8天。經計算骨科3月每床日應攤銷成本250元，該病人3月攤銷成本=250×4=1000元，4月每床日應攤銷成本240元，該病人4月攤銷成本=240×8=1920元，攤銷成本合計=1000＋1920=2920元。

該病人收入10098.88元，成本10920.00元，財政補助900元，結余78.88元。

然后每月計算出本DRG病組出院病人收入、成本、財政補助、結余的平均值。

（五）成本復核

成本考核指有關部門將當月所有一級作業中心收入、成本、財政補助、結余全部匯總，與醫院財務總賬進行對比，查看是否相符。

四、DRG付費下成本分析

（一）對比分析

1.對比當月DRG病組出院病人的收入、成本差異。

2.對比去年同期DRG病組出院病人的收入、成本差異。

3.對比同等級醫院DRG病組出院病人的收入、成本差異。

（二）差異分析

為找出存在的差異，醫院組織專家組討論差異的原因，提出整改方案及持續改進措施。

1.因診療方案的不同產生差異。醫院應在保證醫療安全、醫療服務質量的前提下，優化診療方案，降低成本。

2.因科室之間配合不到位，增加了部分病人等待時間，延長了部分病人住院時間，從而產生差異。醫院應優化就診流程，減低時間成本。

3.因藥品、醫用耗材等材料價格不同產生差異。醫院應在保證質量的前提下，降低材料成本。

4.因固定資產、無形資產采購價格不同，累計折舊產生差異。醫院應在購買固定資產、無形資產前進行充分調研。

5.因內部轉移價格、分攤的成本不同產生差異。醫院應分析對比提供服務、分攤的科室成本構成項目。針對成本高的項目，采取相關措施，降低成本。

結語

公立醫院應當按照DRG支付標準來加強醫療成本控制，改變傳統粗放的管理模式，將工作重心放在成本核算、成本控制等方面。通過規范醫療行為、合理配置各類資源、集中采購等方式，避免過度醫療，有效降低成本。公立醫院必須正確解讀國家針對DRG付費的相關政策文件，夯實理論基礎，了解DRG支付下成本管控的特征，結合醫院自身特性，規范醫療行為，建立DRG信息化管理系統，不斷提升DRG成本管控水平，建立健全DRG成本管控體系，進一步推進醫院的可持續發展。