肝臟剪切波速度聯合臨床指標評估肝細胞癌合并乙型病毒性肝炎患者肝臟儲備功能

楊 龍,袁建軍,付小兵,趙曉娟,王曉靜,任曉轉,朱好輝

(河南省人民醫院 河南大學人民醫院 鄭州大學人民醫院超聲科,河南 鄭州 450003)

目前我國肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)患者占全球的55%[1],發病率位于惡性腫瘤第4位[2]。外科手術是治療HCC的重要方法,而肝臟儲備功能降低是術后肝衰竭及圍手術期死亡的重要因素[3];術前準確評估肝臟儲備功能、適當選擇治療手段對降低圍手術期死亡率具有重要價值。吲哚菁綠(indocyanine green, ICG)排泄試驗為檢測肝臟儲備功能的方法之一,但易受門靜脈病變及血清膽紅素水平等因素影響[4]。肝臟硬度與ICG排泄試驗結果具有良好相關性[5-7];而谷丙轉氨酶(glutamic-pyruvic transaminase, GPT)、白蛋白(albumin, ALB)及凝血酶原時間(prothrombin time, PT)等臨床指標亦可反映肝臟儲備功能[8]。本研究觀察肝臟剪切波速度(liver shear wave velocity, LSWV)聯合臨床指標評估HCC合并乙型病毒性肝炎(乙肝)患者肝臟儲備功能的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2019年6月—2021年12月93例河南省人民醫院HCC合并乙肝患者,男75例、女18例,年齡31～81歲、平均(59.2±10.0)歲;其中71例單發HCC、22例多發HCC,共124個HCC病灶。納入標準:①單發HCC最大徑≤5 cm,或多發病灶最大徑之和≤5 cm;②無肝臟及膽道手術史,無肝內外膽道系統疾病;③直接膽紅素、間接膽紅素和總膽紅素正常[4];④無門靜脈血栓或癌栓;⑤無門靜脈海綿樣變性;⑥可配合完成剪切波彈性成像等相關檢查。本研究經院倫理委員會評審通過[批準號:2019倫審第(58)號],檢查前患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 囑患者至少禁食4 h。由2名具有3年以上肝臟超聲彈性成像經驗的超聲科醫師采用Siemens Acuson S2000彩色多普勒超聲儀、頻率1～4 MHz的4C1凸陣探頭進行檢查。囑患者平臥或左側臥于檢查床、上舉雙臂,經右肋間隙掃查肝右葉;避開肝內脈管系統及腫瘤結節等非肝實質組織,于肝包膜下約2 cm、距腫瘤邊緣至少1 cm處放置ROI[9];囑患者吸氣后屏氣,使取樣線盡量垂直于肝包膜測量其LSWV(圖1),每例測量11次,以四分位數間距與中位數比值小于15%為測量有效,以有效值中位數為最終結果[10-11]。同時測量肝門部下腔靜脈前方門靜脈內徑(portal vein diameter, Dpv)、HCC最大切面長軸(A)和短軸(B)及最大切面的垂直面短軸(C),計算其體積(volume, V):V=4πabc/3,其中a、b、c分別為A、B、C的1/2。

圖1 患者男,51歲,S3段3.40 cm×2.90 cm原發性HCC合并乙肝,ICG R15=33.80% 術前肝臟剪切波彈性成像圖示ROI深度4.30 cm,剪切波速度2.60 m/s

1.3 ICG排泄試驗 囑患者禁食8 h。以滅菌注射用水將ICG粉劑(每支25 mg,遼寧丹東醫創藥業有限公司)配制成5 mg/ml溶液。囑患者安靜平臥于檢查床,清潔其鼻翼后連接DDG-3300K肝功能分析儀(日本光電株式會社)感光探頭,經肘正中靜脈快速注入ICG溶液(0.5 mg/kg體質量),設備自動分析并提供ICG血漿清除率(ICG plasma clearance, ICG K)、ICG 15 min滯留率(ICG 15-minute retention rate, ICG R15)、ICG 10 min滯留率(ICG 10-minute retention rate, ICG R10)、ICG 5 min滯留率(ICG 5-minute retention rate, ICG R5)、半衰期(half-life period, T1/2)、有效肝臟血流量(effective hepatic blood flow, EHBF)、中心血容量(central blood volume, CBV)及平均循環時間(mean circulation time, MTT)等參數。以ICG R15<10%為肝臟儲備功能正常[8,12-13]。

1.4 生化檢查 檢測血清GPT、谷草轉氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase, GOT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、γ-谷氨酰轉移酶(γ-glutamyltransferase, γ-GGT)、ALB和PT。

1.5 統計學分析 采用 SPSS 23.0、MedCalc 15.2.2統計分析軟件。行logistic回歸分析,以ICG R15<10%為0、否則為1,評估各指標對肝臟儲備功能的影響。采用多元線性逐步回歸分析建立預測模型,以受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線分析其效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 93例HCC體積V為16.49(11.46,24.92)mm3,ICG R15為7.80(5.50,25.10)%,LSWV為(1.92±0.63)m/s,Dpv為12.00(10.80,12.90)mm,GPT為35.60(24.00,50.70)U/L,GOT為38.00(30.00,52.45)U/L,ALP為96.30(77.50,125.00)U/L,γ-GGT為57.00(41.00,89.50)U/L,ALB為(38.95±6.41)g/L,PT為14.40(12.80,15.90)s。

2.2 logistic回歸分析 LSWV、DPV、GPT及GOT均為HCC合并乙肝患者肝臟儲備功能異常的影響因素(P均<0.05),其聯合評估肝臟儲備功能的準確率為72.40%;其中,LSWV異常者肝臟儲備功能異常發生風險是正常者的5.714倍[OR=5.714,95%CI(1.913,17.071)]。見表1。

表1 HCC合并乙肝患者肝臟儲備功能的影響因素

2.3 建立模型 LSWV、GPT、ALB和PT均為HCC合并乙肝患者ICG R15的影響因素(P均<0.05),基于此構建聯合模型Y=-25.23+9.12×LSWV-0.02×GPT-0.37×ALB+2.56×PT,其中,LSWV、GPT、ALB和PT的標準化系數分別為0.46、-0.48、-0.18和 0.51(P<0.01);該模型預測HCC合并乙肝患者ICG R15的曲線下面積(area under the curve, AUC)為0.92,敏感度81.58%,特異度89.09%。見表2和圖2。

表2 HCC合并乙肝患者ICG R15的影響因素

圖2 以LSWV、GPT、ALB及PT聯合模型評估HCC合并乙肝患者ICG R15的ROC曲線

3 討論

肝臟儲備功能指肝臟在生理負荷增加時可動員的額外代償潛能,主要取決于功能性肝細胞群的數量及其結構完整性[14]。術前評估肝臟儲備功能對于擬行肝膽外科手術患者至關重要,儲備功能良好預示術后發生肝衰竭及圍手術期死亡的可能性較小。我國HCC高發與乙肝性肝硬化密切相關[15],HCC患者合并乙肝及肝硬化時,其肝臟儲備功能較差。目前臨床多以ICG R15評估肝臟儲備功能[16],且以<10%為肝臟儲備功能正常[5];但肝硬化合并門靜脈病變及膽紅素異常可致ICG R15評估肝臟儲備功能的準確率降低[4]。

多項研究[5-7]證實,LSWV可用于評估肝臟儲備功能;而Dpv、GPT、GOT、ALP、γ-GGT、ALB及PT等臨床指標亦可反映肝臟儲備功能[17]。以往多僅關注LSWV單獨用于評估肝功能的價值,而忽略了各種臨床因素的影響。Dpv可反映肝門靜脈高壓情況,而門靜脈高壓可影響門靜脈來源的肝臟血流量,進而影響肝臟儲備功能。GPT、GOT是反映肝細胞功能的重要指標;ALP、γ-GGT可用于觀察從毛細膽管到膽總管的膽道梗阻和膽汁淤滯[18],ALB、PT則可用于評估肝臟合成功能。本研究結果顯示,除LSWV外,DPV、GPT、GOT、ALT、ALB和PT均可影響HCC合并乙肝患者肝臟儲備功能。

有學者[16]發現肝切除術后殘肝體積與肝臟儲備功能相關,即HCC體積亦可影響肝臟儲備功能:V越大,受累肝組織越多,儲備功能越差。但本研究中V并非肝臟儲備功能的影響因素,可能原因在于本研究僅納入瘤灶最大徑之和≤5 cm的HCC患者,導致V對肝臟儲備功能的影響有限。目前對于HCC體積與肝臟儲備功能的關系尚無明確結論,有待進一步探索。

本研究結果顯示LSWV、DPV、GPT和GOT均為HCC合并乙肝患者肝臟儲備功能異常的影響因素,聯合應用四者評估肝臟儲備功能的準確率為72.40%;LSWV、GPT、ALB和PT則為ICG R15的影響因素,以之構建的聯合模型預測ICG R15的AUC為0.92,敏感度和特異度分別為81.58%和89.09%,具有較高診斷效能。

本研究的主要不足:①為單中心、小樣本研究;②未納入膽紅素異常病例;③僅納入HCC體積較小患者,未能分析HCC體積對患者肝臟儲備功能的影響。

綜上所述,聯合應用LSWV、GPT、ALB和PT可較好地預測HCC合并乙肝患者的ICG R15,進而評估其肝臟儲備功能。