超聲診斷兒童膽囊扭轉:4例報告

解曉瑩,焦 艷,高欣鳳,萬 鈞,陳樹楠,裴廣華

(天津市兒童醫院超聲科,天津 300134)

膽囊扭轉(gallbladder volvulus, GV)指膽囊沿膽囊管及膽囊動脈軸線扭轉所致嚴重膽道急癥,好發于老年人及成年女性,兒童罕見[1];但兒童GV起病急,可短時間內出現壞疽、穿孔及彌漫性腹膜炎,需及時手術治療。目前臨床主要依靠超聲及CT診斷兒童GV。本研究報道4例兒童GV超聲表現。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2011年7月—2023年3月于天津市兒童醫院接受超聲檢查并經手術證實的4例GV患兒,男3例、女1例,年齡7～13歲、中位年齡9.5歲;臨床均表現為右上腹痛伴嘔吐,其中3例于發病1～2天就診、1例誤診為“膽囊炎”致病程遷延1個月;4例皮膚、鞏膜均未見黃染,右上腹壓痛(+),其中3例墨菲征(+)。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ5/iU22超聲診斷儀、頻率1～5 MHz或5～12 MHz凸陣或線陣探頭,囑患兒仰臥,序貫掃查肝臟、膽囊、胰腺、脾臟及腎臟;發現膽囊病變后,觀察并記錄膽囊位置、大小、形態、囊壁厚度、腔內回聲并評估壁內血流,探查有無膽總管擴張及腹腔積液。

2 結果

4例膽囊體積均增大、位置下垂,3例長軸呈橫位、1例游離于肝下(圖1A);3例膽囊頸部扭轉、1例底部扭轉;3例膽囊內見2個囊性結構,呈“啞鈴”狀或“8”字形,較大者囊壁不均勻增厚,較小者囊壁未見增厚(圖2、3);3例膽囊頸見雜亂條帶狀回聲及不均質回聲結節,動態觀察呈“漩渦”狀(圖4);CDFI于膽囊壁均未見血流信號(圖1B);1例膽總管輕度擴張、3例膽總管無擴張;未見膽囊結石及腹腔積液。見表1。

表1 4例兒童GV一般資料、超聲表現及病理結果

4例均接受腹腔鏡探查術、膽囊切除術及腸粘連松解術。術中見4例膽囊均呈黑紫色,囊壁僵硬、腫脹,1例游離于肝下、3例體部及底部與肝臟無附著,順時針扭轉360°～540°(圖1C、1D),伴大網膜包裹、粘連,證實為GV。術后病理顯示膽囊呈出血、壞死改變(圖1E)。

3 討論

兒童GV病因尚未完全明確,可能與膽囊先天性解剖異常有關,男女發病比例約2.5∶1[2]。GV可引起膽囊動、靜脈及膽囊管阻塞,可根據扭轉是否超過180°分為完全性扭轉及不完全性扭轉。完全性扭轉可致膽囊嚴重缺血、壞死,臨床多表現為突發右上腹劇烈絞痛伴惡心、嘔吐,易出現壞疽、休克等嚴重后果;不完全性扭轉病情進展相對緩慢。本組4例兒童GV均為完全性扭轉,其中3例急性發作、1例誤診為“膽囊炎”而接受抗感染治療致病程遷延1個月。

GV臨床表現與膽囊炎相似。超聲是臨床用于診斷兒童GV的一線影像學方法。GV常見膽囊腫大、囊壁增厚,并以膽囊呈“啞鈴”狀或“8”字形為特征性表現。ESCALARD等[3]認為超聲發現腫大膽囊位于膽囊窩外或長軸呈橫位且未見梗阻性結石(即“膽囊漂浮”征)時,應高度警惕GV。本組4例均見膽囊腫大、囊壁不均勻增厚,3例可見GV特征性表現,其中較小囊性結構的囊壁無明顯增厚;術中見膽囊游離于肝臟下緣之外。HOSHI 等[4]報道,CT可于53% GV病例中顯示膽囊頸呈“漩渦”狀結構;TARHAN等[5]認為該結構與膽囊頸、膽囊管、膽囊動脈、膽囊靜脈及腸系膜過度伸展有關。本組3例超聲顯示膽囊頸雜亂條帶樣回聲及不均質回聲結節,動態觀察呈“漩渦”狀,術中證實該處為膽囊動、靜脈及膽囊管扭轉點,雜亂的條帶樣回聲為扭轉后網膜包裹表現。文獻[4]報道,約63%的GV患者膽囊壁血流減少,膽囊炎則表現為囊壁血流增多,此點以資鑒別。本組4例膽囊壁均未見血流信號,考慮為膽囊動脈血運受阻所致。

綜上所述,特征性“啞鈴”形或“8”字形膽囊為兒童GV特征性超聲表現,且動態觀察可見“漩渦”征,對于早期診斷與鑒別診斷與具有重要作用。但本研究樣本量過小,有待累積更多病例后進一步觀察。