腹膜后間隙分區用于判斷腹膜后腫瘤來源

畢 苗,張延偉,利 晞,方 穎,梁少華,謝云香

(1.廣州中醫藥大學第三臨床醫學院,廣東 廣州 510403;2.廣州中醫藥大學第三附屬醫院影像科,4.治未病科,廣東 廣州 510378;3.廣州醫科大學附屬第二醫院影像科,廣東 廣州 510260)

腹膜后腫瘤種類繁多[1-2]。腹膜后間隙一般分為腎旁前、腎周及腎旁后間隙,但對于腫瘤定性診斷價值不高。CT可初步判斷腫瘤的位置、大小,對于定位腫瘤及定性含脂肪類腫瘤具有較高價值,但術前定性其他大部分腫瘤存在一定困難。本研究觀察腹膜后間隙分區對判斷腹膜后腫瘤來源的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2003年1月—2023年1月廣州中醫藥大學第三附屬醫院及廣州醫科大學附屬第二醫院經術后病理診斷的109例單發腹膜后腫瘤患者,男63例、女46例,年齡6～91歲、平均(47.7±17.4)歲;主要癥狀包括腹部包塊(n=44),腹痛、腹部不適(n=37),惡心嘔吐、發熱(n=10),腰部不適(n=6),體質量減輕(n=5),或經體檢或CT發現(n=7);其中38例神經源性(29例神經鞘瘤、副神經節瘤及神經節細胞瘤各3例,2例神經內分泌癌,1例神經母細胞瘤)、62例間葉源性(27例脂肪肉瘤、2例脂肪瘤、1例脂肪母細胞瘤,8例平滑肌肉瘤、2例平滑肌瘤,12例淋巴瘤,卡斯爾曼病、囊性淋巴管瘤、海綿狀淋巴管瘤各1例;海綿狀血管瘤、血管平滑肌脂肪瘤及血管外皮細胞瘤各1例;惡性纖維組織細胞瘤2例,孤立性纖維性腫瘤及橫紋肌肉瘤各1例)、7例胚胎源性(畸胎瘤4例,精原細胞瘤、中腎管囊腫及顆粒細胞瘤各1例)腫瘤,2例囊腫。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aquilion 64排螺旋CT或Toshiba Aquilion One 320排CT機行腹部掃描,范圍自胸骨劍突至恥骨聯合水平。采集平掃圖像,管電壓120 kV,管電流25～350 mA,層厚5或1 mm、層間距5或1 mm;再以流率2.5或3.0 ml/s經靜脈注射對比劑碘普羅胺(300 mgI/ml)或碘佛醇(350 mgI/ml)2.0 ml/kg體質量,延遲27～28、60 s采集動脈期及靜脈期增強圖像。采用標準算法重建圖像,重建層厚及層間距均為5 mm。

1.3 腫瘤分區方法 器官分區法:以脊柱前緣水平線、雙腎內側緣垂直于脊柱前緣水平線所在線為分界線,將腹膜后間隙分為脊柱前區、脊柱旁區、腎周區3個區域(圖1A)。若腫瘤較大,推壓腎臟移位,則以移位的腎內緣為分界線。中心線分區法:以脊柱前緣水平線、腹腔左右側垂直于脊柱前緣水平線的中心線為分界線,將腹膜后間隙分為中央前區、中央后區、外側區。見圖1B。

圖1 腹膜后腫瘤分區方法 A.器官分區法,黃線為分界線,分為脊柱前區(綠色)、脊柱旁區(藍色)、腎周區(紅色); B.中心線分區法,黃線為分界線,分為中央前區(綠色)、中央后區(藍色)、外側區(紅色)

由2名具有3年以上工作經驗的影像科醫師共同分析CT圖像,參考縱隔分區方法[3-4],以腫瘤最大長徑與最大短徑的交叉點為腫瘤中心點,參考冠狀位及矢狀位圖像,分別以器官分區法及中心線分區法于相應軸位CT圖像中確定腫瘤中心點所在區域,由另1名具有30年影像學診斷經驗的主任醫師進行復核。

1.4 統計學分析 采用SPSS 26.0統計分析軟件。以χ2檢驗比較計數資料。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

基于器官分區法,不同來源腹膜后腫瘤在脊柱前區、脊柱旁區及腎周區分布差異具有統計學意義(χ2=53.94,P<0.01)。上述3個區中,神經源性與非神經源性腫瘤、間葉與非間葉源性腫瘤分布差異均有統計學意義(χ2=43.35、33.76,P均<0.01);81.58%(31/38)神經源性腹膜后腫瘤位于脊柱旁區,70.97%(44/62)間葉源性腫瘤分布于腎周區,57.14%(4/7)胚胎源性腫瘤分布于脊柱前區。見表1及圖2、3。

表1 基于器官分區法及中心線分區法顯示不同來源腹膜后腫瘤分布(例)

圖2 患者男,65歲,腹膜后神經鞘瘤 A.腹部軸位平掃CT圖顯示,基于器官分區法,腫瘤中心在脊柱旁區; B.腹部軸位平掃CT顯示,基于中心線分區法,腫瘤中心在中央后區; C.病理圖(HE,×100) (黃線為分區線,紅線為腫瘤最大長、短徑,其交叉點代表腫瘤中心點)

圖3 患者女,83歲,腹膜后畸胎瘤 A.腹部軸位靜脈期CT顯示,基于器官分區法,腫瘤中心位于腎周區; B.腹部軸位靜脈期CT顯示,基于中心線分區法,腫瘤中心位于中央前區; C.病理圖(HE,×100) (黃線為分區線,紅線為腫瘤最大長、短徑,其交叉點代表腫瘤中心點)

基于中心線分區法,不同來源腹膜后腫瘤在中央前區、中央后區及外側區分布差異亦有統計學意義(χ2=68.07,P<0.01)。神經源性與非神經源性腫、間葉源性與非間葉源性腫瘤在上述3個區分布的差異均有統計學意義(χ2=55.34、26.15,P均<0.01);76.32%(29/38)神經源性腹膜后腫瘤分布于中央后區,61.29%(38/62)間葉源性腫瘤分布于外側區,71.43%(5/7)胚胎源性腫瘤分布于中央前區。見表1及圖2、3。

3 討論

腹膜后間隙為壁腹膜與腹橫筋膜之間區域的總和,上至膈下、下達盆腔入口,除疏松結締組織、脂肪、淋巴及神經組織外,還包含多個重要器官。一般而言,腹膜后腫瘤來源于神經組織、間葉組織、胚胎殘存組織等,其內不包含來源于腹膜后臟器的腫瘤;雖然發生率低,惡性者僅占所有惡性腫瘤的0.2%以下[5],但因其位置深在、生長空間大,往往在體積巨大、壓迫鄰近器官出現臨床癥狀時方被檢出[6]。神經源性腹膜后腫瘤多位于脊柱旁,淋巴組織腫瘤多生長于大血管周圍。腹膜后間隙形態不規則,范圍大、不易分區,傳統解剖學一般將其分為腎旁前、腎周及腎旁后間隙,均含大量脂肪組織,不適用于定性診斷腹膜后腫瘤?？v隔影像學分區方法之一系以器官為界,另一種則以定位線對器官進行分割[7]。本研究參考縱隔分區方法,分別以器官分區法及中心線分區法對腹膜后間隙進行分區,觀察腹膜后腫瘤在各區的分布。

腹膜后腫瘤好發部位及性質常與其所在解剖部位的組織成分有關。本研究基于器官分區法將腹膜后間隙分為脊柱前、脊柱旁及腎周區,結果顯示,不同來源腹膜后腫瘤在脊柱前區、脊柱旁區及腎周區分布的差異有統計學意義:43例脊柱旁區腫瘤中,神經源性腫瘤占72.09%(31/43),高于非神經源性腫瘤(12/43,27.91%),與既往研究[8-9]相符,提示該區腫瘤以神經源性居多,與此處神經出入于椎間孔有關;51例腎周區腫瘤中,間葉源性腫瘤占86.27%(44/51),高于非間葉性腫瘤(7/51,13.73%);8例脊柱前區間葉源性腫瘤(3例淋巴瘤,2例脂肪肉瘤,脂肪瘤、血管外皮細胞瘤及囊性淋巴管瘤各1例)中,血管、淋巴來源腫瘤占62.50%(5/8),與該區主要由大血管及淋巴組織構成有關;7例胚胎源性腫瘤中,4例位于脊柱前區(4/7,57.14%),可能與胚胎發育過程生殖器官下降經過此區有關[10]。腹膜后間隙其他來源腫瘤較罕見[11-12]。器官分區法雖不切割器官、解剖關系明了,但神經源性腫瘤往往較大,可同時位于腎臟上、下區域,如以腎內緣延長線為標準,腫瘤中心點多位于腎周區;腎臟移位、跨越同側椎體外緣時,如仍以患側腎臟內緣為邊界,則腎周區與脊柱旁區可存在重疊,影響臨床定位腫瘤的準確性。

本研究基于中心線分區法,以雙側腹腔中線及椎體前緣水平線為界,將腹膜后間隙分為中央前區、中央后區及外側區,脊柱前區、脊柱旁區范圍較基于器官分區法有所擴大,且不受腎臟移位的影響。以此劃分,29例神經源性腫瘤位于中央后區、8例間葉源性腫瘤位于脊柱前區,與基于器官分區法劃分結果存在較大差異,原因在于中心線分區法擴大了脊柱前區范圍?；谥行木€分區法,不同來源腹膜后腫瘤在中央前區、中央后區、外側區的分布差異亦有統計學意義:34例中央后區腫瘤中,29例為神經源性(29/34,85.29%),高于非神經源性腫瘤(5/34,14.71%);44例外側區腫瘤中,38例為間葉源性腫瘤(38/44,86.36%),高于非間葉源性腫瘤(6/44,13.64%);19例中央前區間葉性腫瘤中,14例(14/19,73.68%)為血管、淋巴來源,包括淋巴瘤10例,海綿狀淋巴管瘤、血管外皮細胞瘤、囊性淋巴管瘤及卡斯爾曼病各1例;7例胚胎源性腫瘤中,5例(5/7,71.43%)位于中央前區。

本研究2種分區法結果相似,表明2種方法均有助于判斷腹膜后腫瘤來源;相比器官分區法,中心線分區法不受器官移位影響,更為簡明實用。對于巨大腹膜后腫瘤,需結合臨床及影像表現進行綜合分析。

綜上,腹膜后間隙分區對判斷腹膜后腫瘤來源具有一定價值。但本研究為回顧性觀察,未涉及腹膜后盆腔間隙,有待后續加以完善。