糖尿病患者健康強化管理的效果分析

楊 杰，朱永平

隨著人們生活水平的提高，不良生活習慣、飲食習慣和日益嚴峻的老齡化形勢使得我國居民的糖尿病患病率逐年升高。資料顯示，2015—2017 年我國18 歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%，60歲以上老年人群中糖尿病患病率超過20%[1]。目前2 型糖尿病尚無治愈的方法，患者需要終身藥物治療或長期的健康管理，以達到改善生活質量和延長壽命的目的[2]。然而糖尿病患者尤其老年人通常因為糖尿病防治知識缺乏、自我管理水平低下、運動飲食習慣不良[3]，導致血糖控制不良，從而發生高血壓、冠心病、腦梗塞等并發癥，造成巨大的醫藥負擔[4]。

近年來，國家大力推進以家庭醫生簽約模式為基礎的分級診療制度改革，通過建立以家庭醫生為核心的家庭醫生團隊與社區居民簽約，構建穩定的連續性、綜合性的醫療關系，推動更多居民更好地利用基層醫療衛生服務資源[5]，提高居民的就醫依從性，加強地區居民的健康管理，其中特別把糖尿病患者作為重點管理人群之一。因此，構建家庭醫生團隊并進行有效管理，發揮服務優勢，達到降低2 型糖尿病的發病率、致殘、致死率是社區衛生服務的重要工作之一。本研究主要探討了家庭醫生團隊對2 型糖尿病患者健康強化管理的干預效果，從而為提高基層2 型糖尿病患者健康管理提供理論和實踐依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1 月1 日前在某社區衛生服務中心就診并已經簽約的2 型糖尿病患者作為研究對象，并 進行 為期1 年（2021 年1 月1 日—2021 年12 月31 日）的干預。其中，第一團隊管理的586例作為觀察組，第二團隊管理的471 例作為對照組。納入標準：①2 型糖尿病診斷符合《中國糖尿病防治指南》；②均為附近社區的常住居民，居住6 個月以上，自愿與家庭醫生進行簽約，并同意納入管理；③能清楚并正確表達自己意見，生活能夠自理，能自行就醫；④非獨居。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組的干預方法

按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》的要求，建立家庭醫生團隊，成員包括全科醫生、中醫醫生、公衛醫生、社區護士；對2 型糖尿病患者建立健康檔案并通過門診或電話進行隨訪管理，每次隨訪均詢問患者的血糖控制情況并填寫隨訪管理表格。

對常規管理對象每3 個月隨訪一次；對重點管理對象（空腹血糖≥7.8 mmol/l 或餐后血糖≥11.0 mmol/l 或糖化血紅蛋白≥7.0%者）每月隨訪1 次，并建議其每周檢測血糖，每3 個月檢測一次糖化血紅蛋白，必要時門診就診或轉診上級醫院。

1.2.2 觀察組的干預方法

觀察組患者在對照組的常規管理基礎上，增加以下措施：①定期的群體性健康教育；②提供個性化服務；進行雙向轉診。

1.3 評價方法

在干預前后分別測量兩組患者的體質指數（BMI）、收縮壓、空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白指標。參考糖尿病患者自我管理量表、知識評價量表、行為評價量表[6]，以及Morisky-Greem 問卷自制調查問卷，并采用此問卷在管理前后對患者在健康知識、合理膳食、運動鍛煉、就醫行為、服藥依從、家庭參與等知識、行為進行評價。每個項目滿分100 分，得分越高說明患者掌握或參與性越好。

1.4 統計學處理

將調查數據輸入Excel 表，采用SPSS 24.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以（）表示；采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

觀察組有586 例，其中，男性有301 例（51.4%），年齡39～95 歲，平均年齡為（68.38±7.47）歲；女性有285 例（48.6%），年齡44～93 歲，平均年齡為（69.59±7.25）歲；糖尿病病程為1～15 年，平均病程為6.9 年。對照組有471 例，其中，男性有225 例（47.8%），年齡41～89 歲，平均年齡為（67.81±6.25）歲；女性有246 例（52.2%），年齡42～94 歲，平均年齡為（69.88±7.82）歲；糖尿病病程1～12 年，平均病程為7.2 年。

2.2 干預前后兩組患者的實驗室檢測指標比較

干預前，兩組患者的BMI、收縮壓、空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，高密度脂蛋白水平差異無統計學意義（P均＞0.05）。干預后，觀察組患者的BMI、空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血紅蛋白水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.01）。見表1。

表1 干預前后兩組患者的實驗室指標比較 ()

表1 干預前后兩組患者的實驗室指標比較 ()

2.3 干預前后兩組患者的知識與行為比較

干預前，兩組患者的健康知識、合理膳食、運動鍛煉、就醫行為、服藥依從、家庭參與得分差異無統計學意義（P均＞0.05）。干預后，觀察組患者的健康知識、合理膳食、運動鍛煉、就醫行為、服藥依從、家庭參與各方面得分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.01）。見表2。

表2 干預前后兩組患者健康知識、行為等各指標的比較 [分()]

表2 干預前后兩組患者健康知識、行為等各指標的比較 [分()]

3 討論

本研究顯示，對2 型糖尿病患者進行為期1 年的家庭醫生團隊強化管理后，觀察組的BMI、空腹血糖、餐后2h 血糖、糖化血紅蛋白均顯著低于對照組（P＜0.01）。提示強化管理能夠降低2 型糖尿病患者的血糖，與相關研究的結果是一致[7]。血糖的控制需要養成良好的生活飲食習慣、連續性規范化的治療。家庭醫生團隊化的相互協作能最大限度地發揮各成員的能力；定期糖尿病健康教育能讓患者掌握更全面的糖尿病知識；個性化的健康服務能夠與患者建立更緊密的關系；針對性的指導能夠能幫助更合理用藥；及時的分級轉診制和家庭督促都有助于患者控制血糖。本研究中，干預后觀察組與對照組相比在收縮壓、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白方面上的差異并無統計學意義，究其原因可能是本次的隨訪管理把主要關注點放在患者糖尿病本身，而忽視了患者合并的高血壓、高脂血癥等其他慢性病，這也是本研究的局限性。

同時，本研究也顯示干預后觀察組的健康知識、合理膳食、運動鍛煉、就醫行為、服藥依從、家庭參與的得分比對照組高。可見經過家庭醫生團隊1年的強化管理，觀察組的糖尿病患者對于疾病的認知、態度、行為方面有著更加明顯的改善。這種改善表現為患者管理自身疾病愿望和能力的提升，并最終通過自我和家人的協同參與使得血糖可以更好地得到控制，達到減少并發癥、改善生活質量的目標。研究指出影響血糖控制的因素有很多，如年齡、文化、家庭環境、行為方式、社會心理等[8]，但最終多數可歸結為認知、態度和行為的差異，這直接影響了血糖控制和糖尿病遠期并發癥的發生[9]。

綜上所述，家庭醫生團隊對2 型糖尿病患者的健康強化管理可以提高患者的認知、態度和行為能力，從而改善血糖，此健康管理模式是可行、值得推廣的。同時，也證明家庭醫生制度是一種較理想的服務模式。以家庭醫生為主體的社區團隊人員同時可以充當并勝任教育者和朋友的角色，發揮團隊優勢為患者及其家庭提供盡可能全面的健康知識和常見慢性疾病自我管理教育，提高患者的依從性從而促進健康[10-11]。