慢性心衰中醫康復單元方案對心室重構及相關免疫指標的影響*

鄧鵬，胡丹，徐驲，劉中勇

1 江西中醫藥大學附屬醫院 江西南昌 330006

2 上海中醫藥大學針推學院 上海 200120

慢性心衰是當前心血管科最為嚴重也是最為棘手的疾病，具有病程長、反復住院、病死率較高的特點。如何改善患者的臨床癥狀，提升生存質量，減少患者的再住院率，提升遠期治療療效是當前我們亟需解決的。面對如此嚴峻挑戰，我們應該發揮中醫藥及中醫特色療法的作用，目標不僅是針對疾病發作的時候來治病，更是應該在疾病穩定期如何來康復，從而防止疾病反復發作，提高遠期療效。對此我們提出了構建慢性心衰中醫康復單元方案，其包括口服補腎啟樞強心顆粒，外用熱敏灸治療，早晚練習龔廷賢的呼吸靜妙功訣（六字訣），這些構成了一個完整的慢性心衰中醫康復單元方案。在本次研究中，我們觀察了該方案對慢性心衰患者的心室重構及相關免疫指標的影響，現報道如下。

臨床資料與方法

1 診斷標準

1.1 西醫診斷標準 參考《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》[1]。心功能分級診斷標準根據美國紐約心臟病學會的 NYHA心功能分級[2]。見表1。

表1 美國紐約心臟協會（NYHA）心功能分級標準

1.2 中醫診斷標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中慢性心力衰竭心腎陽虛、血瘀水停證。主癥：胸悶氣喘，氣短乏力，心悸，惡寒肢冷； 次癥： 腹脹，肢體浮腫，大便溏瀉，面色灰青，口唇青紫，舌質暗紅或有瘀斑、瘀點或舌淡胖邊有齒印，舌苔薄白滑或白膩，脈遲或沉細或結代。凡具備主癥中3項和次癥3項或舌、脈象，可診斷為心腎陽虛、血瘀水停證。

中醫癥候積分參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]進行擬定。見表2。

表2 慢性心力衰竭的中醫癥候積分

2 納入、排除標準

2.1 納入標準 ①符合慢性心力衰竭西醫診斷標準且NYHA心功能分級[4]Ⅱ、Ⅲ級；②符合慢性心力衰竭心腎陽虛證診斷標準；③年齡45～75歲；④患者簽署知情同意書。

2.2 排除標準 ①妊娠或哺乳期婦女；②過敏體質或有嚴重精神疾?。虎劬哂屑毙孕墓δ懿蝗⒓毙怨跔顒用}綜合征、肺栓塞、活動性心肌炎或心包炎、嚴重失代償的心力衰竭、心包壓塞、致命性心律失常、未修補的瓣膜病等致命性危險因素；④合并惡性腫瘤；⑤合并嚴重感染或合并肝、腎、內分泌、造血系統等嚴重原發基礎疾病者。

3 一般資料

選取60例來自江西中醫藥大學附屬醫院2021年6月—2022年6月心血管科慢性心衰住院患者。采用隨機數字表法將其隨機分為對照組30例和治療組30例。對照組男13例，女17例；年齡46～74歲，平均年齡（59.17±8.19） 歲；病程4～11年，平均（7.833±2.192）年；心功能分級Ⅱ級19例，Ⅲ級11例；病因： 冠心病14例，高心病8例，肺心病4例，心肌病4例。治療組男14例，女16例；年齡47～74歲，平均年齡（60.58±8.79）歲；病程3～12年，平均（7.417±2.629）年；心功能分級Ⅱ級17例，Ⅲ級13例；病因： 冠心病13例，高心病7例，肺心病6例，心肌病4例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

4 治療方法

4.1 對照組 給予常規西藥治療： 美托洛爾片（批準文號：國藥準字H32025391，阿斯利康制藥有限公司，每片25mg）6.25mg/次，2次/d，小劑量開始，逐漸增加，直至最大耐受量。纈沙坦膠囊（批準文號：國藥準字H20040217，北京諾華制藥有限公司，每片80mg）80mg/次，1次/d，小劑量開始，逐漸增加，直至最大耐受量。水液潴留者，予呋塞米片（批準文號：國藥準字H32021428，江蘇亞邦愛普森藥業有限公司，每片20mg）20mg/次，1次/d；螺內酯片（國藥準字號H10910011，北京中新制藥廠，每片20mg）20mg/次，3次/d；病情控制，改螺內酯20mg/次，1次/d。

4.2 治療組 在對照組基礎上加用補腎啟樞強心顆粒：院內制劑，專利號： ZL201510430518.3，由炮附片15g，淫羊藿10g，茯苓15g，陳皮10g，五加皮10g，麩炒澤瀉10g，黨參15g，炒菟絲子12g，白術10g，桂枝6g，豬苓10g，炙甘草6 g，1袋/次，2次/d，早晚沖服。

聯合熱敏灸：在“心俞-至陽”所形成的三角區域及“膻中”穴位附近區域探查熱敏點，確定熱敏點后定點行雀啄灸以增強灸量、激發經氣經絡中經氣的傳導，待熱敏灸感充分顯現后，在以患者皮膚不燙為前提在距離施灸點上下約3cm左右處施以溫和灸，使之出現持續的感傳；每次的治療量要盡量達到飽和，均以所有灸感都消失為度，一般都在45min左右，每日施灸1次。

聯合呼吸靜功妙訣：住院期間由專職護士領操，根據明代旴江醫學名家龔廷賢的《壽世寶元》中記載呼吸靜功妙訣（即六字訣）來練習，并提前拍攝制作成視頻。練習噓、呵、呼、吹、呬、嘻六字訣，練習前注意事項：練功前調整氣息平穩，腹部放松，采取站立位，目視前方，兩臂自然垂于身體兩側，自然呼吸，面帶微笑，肢體配合呼吸調整。晨起和晚飯后30min，每次5個循環，每次12min，以微微汗出為佳，共計60分鐘，每日早晚1次。如在運動過程中出現心慌，胸悶，喘憋，大汗淋漓等癥狀，應及時與醫護人員聯系，必要時停止運動，出院后患者在光盤帶領下練習。

兩組療程均為8周，隨訪期間每周電話或門診，隨訪患者對治療措施的依從性，對于依從性差的患者，分析原因，協助處理，以提高服藥和運動治療的依從性。

5 觀察指標

5.1 安全性觀察 ①一般指標監測：生命體征的監測；②一般體格檢查項目；③試驗前后檢查三大常規（血、大小便）及肝腎功能、電解質，心電圖；④隨時記錄患者在試驗過程中出現不良反應，評估其安全性。

5.2 療效性觀察指標及方法

5.2.1 中醫癥候積分記錄 詳細了解受試者癥狀，按患者單項癥候評分標準、積分標準進行記分；治療8周后再次詳細了解其癥候體征，同時評估出癥候體征積分值。中醫證候療效標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]進行擬定。見表3。

表3 中醫證候療效標準

5.2.2 心功能療效判定標準 按美國紐約心臟病學會的 NYHA心功能分級方法，參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]進行擬定。見表4。

表4 心功能療效判定標準

5.2.3 超聲心動圖 由超聲科醫生使用PHILIPHD11彩色超聲儀測量并記錄治療前后左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVDD）具體值，為減少誤差，治療前后盡量同一醫生測量。

5.2.4 BNP測定 所有研究對象抽血前1日晚上10點禁食（至少8h），次日晨采取空腹靜脈血2～3mL，治療前后各檢查一次。

5.2.5 6min步行實驗 在病區平直長廊進行，讓患者在6min內盡可能在指定點來回行走，6min后測定其步行距離。若＜150m，表明重度心功能不全；150m～425m為中度心功能不全；426～550m為輕度心功能不全。

5.2.6 免疫功能檢測 采用流式細胞儀檢測淋巴細胞亞群CD3、CD4、CD8、CD4 /CD8、NK細胞，同時使用酶聯免疫吸附法（ELISA） 檢測治療前后免疫球蛋白G（IgG） 。

6 統計學方法

所有數據采用統計軟件SPSS 26.0進行統計分析。對數據進行正態分布檢驗，若服從正態分布，資料均以均數±標準差表示，若不服從正態分布，則采用中位數（上四分位數，下四分位數）（Median（P25，P75））表示。2組間的計量數據統計分析采用SPSS 26.0軟件中雙尾t檢驗。當P＜0.05時認為具有顯著性差異，“*”代表P＜0.05，“**”代表P＜0.01，“***”代表P＜0.001。

結 果

1 中醫癥候療效、積分比較

1.1 中醫癥候療效比較 治療組中醫癥候療效總有效為27例（顯效+有效），總有效率為90.0%；對照組中醫癥候療效總有效為17例（顯效+有效），總有效率為56.67%；2組治療后中醫癥候療效比較有統計學差異（P＜0.01），提示中醫癥候療效比較治療組優于對照組。見表5。

表5 2組中醫癥候療效比較

1.2 中醫癥候積分比較 治療前2組中醫癥候積分相近無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性；2組治療前后相比均有顯著性差異（P＜0.01），具有統計學意義，治療有效；組間治療后比較，治療組中醫癥候積分比對照組減少更為明顯，優于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 2組中醫癥候積分比較（ ±s）

表6 2組中醫癥候積分比較（ ±s）

注：經t檢驗，治療前，2組之間比較△P＞0.05；組內治療前后比較*P＜0.01；組間治療后比較★P＜0.001

組別例數治療前治療后對照組3022.58±2.465△19.08±2.159*治療組3023.33±2.17315.58±1.441* ★

2 心衰各指標比較

2.1 心功能療效比較 治療組心功能改善總有效為27例（顯效+有效），總有效率為90.0%；對照組心功能改善總有效為17例（顯效+有效），總有效率為56.67%；說明治療組心功能改善率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），提示心功能改善程度比較治療組優于對照組。見表7。

表7 2組患者的NYHA心功能療效比較

2.2 2 組治療前BNP、LVEF、LVDD、6MWT相近無顯著性差異（P＞0.05），2組BNP、LVEF、LVDD、6MWT無明顯差異，具有可比性。組內比較，2組治療后BNP、LVEF、LVDD、6MWT比治療前明顯降低，有顯著性差異（P＜0.01），2組治療有效。組間治療后比較，治療組BNP、LVEF、LVDD、6MWT降低幅度顯著性＞對照組（P＜0.05），提示治療組優于對照組。見表8。

表8 2組治療前后BNP、LVEF、LVDD、6MWT變化（ ±s）

表8 2組治療前后BNP、LVEF、LVDD、6MWT變化（ ±s）

注：經t檢驗，治療前，2組之間比較△P＞0.05；組內治療前后比較*P＜0.01；組間治療后比較，#P＜0.05。

組別例數治療時間BNP/pg·mL-1LVEF/%LVDD/mm6MWT/m對照組30治療前1236.58±119.28△39.41±7.03△57.08±9.59△257.19±59.29△治療后854.58±126.85*41.58±7.31*51.15±5.01*301.75±39.78*治療組30治療前1254.83±120.6639.17±7.2357.33±9.59258.58±60.17治療后538.17±119.07*#48.58±7.51*#46.42±5.44*# 334.42±31.72*#

表9 2組治療前后免疫功能比較 （ ±s）

表9 2組治療前后免疫功能比較 （ ±s）

注：經t檢驗，治療前，2組之間比較△P＞0.05；組內治療前后比較*P＜0.01；組間治療后比較 #，P＜0.05。

組別例數治療時間CD3+/%CD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+NK細胞/%IgG/ng·L-1對照組30治療前54.25±8.1921.92±5.25△35.75±8.47△0.73±0.29△10.08±2.13△9.25±2.31△治療后56.67±7.0928.67±6.01*29.58±4.81*1.08±0.41*12.42±2.78*6.67±1.69*治療組30治療前54.67±8.0921.84±5.1336.17±8.390.73±0.289.42±3.219.17±2.49治療后56.58±6.3436.08±7.52*#28.67±5.44* 1.25±0.27* 15.92±4.63*#4.75±1.92*#

表10 隨訪3個月后兩組患者再住院率比較

2.3 免疫功能比較 2組治療前后CD3+水平組間、組內比較差異均無統計學意義（P＞0.05），2組治療后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細胞及IgG水平與治療前比較差異均有統計學意義 （P＜0.05），且治療組治療后CD4細胞亞群NK細胞及IgG水平顯著高于對照組（P＜0.05） 。

2.4 預后比較 治療后兩組患者的再住院率比較：3個月后三組患者的再住院率，經統計學處理，試驗組與對照組比較P＜0.05，差異有統計學意義，說明治療組的治療方案更顯著有效降低心衰患者的再住院率。

3 安全性分析

2組患者在治療前后均進行了體格檢查、三大常規、肝功能、腎功能及常規12導聯心電圖檢查，未見明顯差異（P＞0.05），并且在治療過程無嚴重并發癥和不良反應。說明補腎啟樞強心顆粒+熱敏灸+呼吸靜功妙訣的慢性心衰中醫康復單位方案是安全可靠的，可應用于臨床。

討 論

近年來，康復治療作為慢性心衰治療的一個重要組成部分，正越來越受到人們的關注。國外對此開展了大量的慢性心衰患者運動康復的研究，其療效及安全性得到了不同程度的肯定。我國的心臟康復目前才剛剛起步，由于東西方人種、體質、體能的差異，不能完全照搬西方的心臟康復模式，因此，急需探索出一種符合中國患者體質特點，具有中國傳統中醫特色的心臟康復模式?；诖?，我們對旴江醫學養生康復文獻進行整理，選取明代旴江名家龔廷賢呼吸靜功妙訣（六字訣）作為功法康復，選取當代旴江醫學名家灸療大師陳日新教授的熱敏灸作為外治法康復，選取全國名中醫劉中勇教授的補腎啟樞強心顆粒作為內服法康復，如此構成一套完整的慢性心衰中醫心臟康復單元。這套針對慢性心衰病人設計出的具有中醫特色的康復單元方案在我們科已經實施了多年，取得了良好的臨床療效。方案中補腎啟樞強心顆粒是我科學科帶頭人、全國名中醫劉中勇教授研發的院內制劑，目前已獲得國家發明專利，臨床使用已十幾年，不僅療效顯著、安全性高，而且攜帶方便，使用人次更是以數萬計，因此我們將該顆粒劑列入到康復方案中的長期口服藥物方案。該顆粒以真武湯為主方進行加減而成，針對慢性心衰患者具有補腎啟樞、溫陽強心、健脾利水的功效[4]。補腎啟樞強心顆粒能明顯改善慢性心衰心腎陽虛證患者的臨床癥狀，能夠抑制其微炎癥水平，從而改善心功能[5]。熱敏灸是我院針灸科陳日新教授歷經18年的研究獲得的科研成果、專利技術，并于2015年獲得國家科技進步二等獎。2018年《熱敏灸技術操作規范》（SCM0023-2018）被批準為世界中醫藥學會聯合會國際組織標準發布。我們發現慢性心衰竭患者熱敏點高頻區域是在：“心俞-至陽”所形成的區域和任脈的“膻中”附近，感傳以透熱和擴熱為主[6]。通過臨床觀察研究我們發現，熱敏灸能夠補火助陽，改善臨床癥狀，增加左室射血分數，改善心肌供血，抑制心室重構，增強心臟功能，降低BNP水平，延長6分鐘步行距離，提高患者生活質量[7]。六字訣是中醫特色的運動訓練方式，明代江西旴江醫學名家龔廷賢在其《壽世寶元》中記載呼吸靜功妙訣，此決即為六字訣。該法以呼字為瀉法而瀉臟腑之毒，以吸字為補法而自天地之清氣，故能治五臟六腑之病[8]。呼吸靜功妙訣（六字訣）通過運用氣息以及聲音的調節，影響臟腑經絡，使得人體氣血暢達，起到祛邪治病的目的。鄭亮等[9]研究發現，對于慢性心衰患者進行六字訣的訓練，患者的運動耐量以及中醫癥狀有顯著的改善。朱振[10]在慢性肺源性心臟病患者應用六字訣能夠改善患者心功能，對于患者的運動能力以及生活質量產生積極的影響。

通過本次的臨床研究觀察我們發現慢性心衰中醫康復單元方案：“補腎啟樞強心顆粒+熱敏灸+呼吸靜功妙訣”能夠顯著改善患者臨床癥狀，提升心臟功能水平，并能調節免疫，增強免疫功能，減少再住院率，提高生存質量，降低醫療成本。該方案是一次非常有意義的探索，心臟康復是一個能夠發揮中醫特色和優勢的大舞臺，在行業內我們不僅是追隨者的角色，更要努力成為行業的領跑者，將中醫的養生保健康復和特色療法相結合，如此鮮明的中醫傳統手段和方式必將在心臟康復領域發揮更大的作用。