結直腸息肉的冷圈套術治療

李洪翠 李肖

【摘要】? 目的? ? 評價冷圈套術治療結直腸息肉的療效及安全性。方法? ? 回顧性分析2020年9—12月期間涼山州第一人民醫院行腸鏡下冷圈套術治療的結直腸息肉患者36例（息肉總數85枚，息肉直徑3～8 mm），觀察其結直腸息肉的完整切除率、術中出血率、手術時間、延遲性出血率、腸穿孔率。結果? ? 所有患者結直腸息肉均完整切除，切除率100%，術中發生出血1例，手術時間60～210 s（平均112 s），無延遲性出血患者，無1例發生腸穿孔。結論? ? 冷圈套術并發癥發生率低，是結直腸息肉安全有效的治療方式。

【關鍵詞】? 結腸息肉；冷圈套術；手術時間；術后穿孔；出血

Treatment of colorectal polyps by cold snare polypectomy

Li Hongcui 1，Li Xiao 2.1 The First People's Hospital of Liangshan Prefecture，Liangshan，Sichuan? 615000；2 The Cancer Hospital of Chinese Academy of Medical Science，Beijing? 100021

【Abstract】? Objective? ? To evaluate the efficacy and safety of cold snare polypectomy in the treatment of colorectal polyps.Methods? ? From September 2020 to December 2020，36 patients with colorectal polyps（85 polyps，3～8 mm in diameter）treated by cold snare polypectomy in First People's Hospital of Liangshan were retrospectively analyzed for their complete resection rate，intraoperative bleeding rate，operation time，delayed bleeding rate and intestinal perforation rate.Results? ? All patients had complete resection of colorectal polyps with 100% resection rate，1 case of intraoperative bleeding，60～210 seconds operation time （mean 112 seconds）.No case of intestinal perforation occurred in patients with no delayed bleeding.Conclusion? ? The incidence of complications of cold snare polypectomy is low，which is a safe and effective treatment for colorectal polyps.

【Key Words】? Colon polyp；Cold snare polypectomy；Operative time；Postoperative perforation；Bleeding

中圖分類號：R574.6? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）07-0028-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.009

結直腸癌是世界排名前三位的惡性腫瘤，也是全球第二大癌癥死亡原因，據2015年統計，每年約170萬新增病例，死亡病例近83.2萬[1]。隨著人們生活水平的不斷提高以及生活方式的改變，尤其是膳食結構的改變，我國結直腸癌發病率日漸增高，已躍居城市和農村地區惡性腫瘤發病率及死亡率的前五位，嚴重危害人民身體健康。隨著診療技術的發展，中國結直腸癌的5年生存率不斷提高，但仍低于歐洲和美國，也低于亞洲的日本和韓國。原因是我國結直腸癌早期診斷率總體偏低，很大程度影響了患者治療和生存期。結直腸息肉是結直腸癌的癌前病變，通過結腸鏡檢查及時切除可有效阻斷向結直腸癌的自然演變進程，從而降低結直腸癌的發生率[1-2]，減輕人群疾病負擔。隨著結腸鏡技術和內鏡器械的發展，結腸鏡下結直腸息肉的切除簡單微創有效，對≤10 mm的結直腸息肉有兩種主要的內鏡切除技術，包括高頻電切除術和冷切除術，冷切除術因方便及安全越來越受到內鏡醫師的青瞇[3]。2017年，歐洲胃腸內鏡協會（ESGE）推薦結腸小息肉采用內鏡下冷切除術[4]。本文旨在評價冷圈套切除術治療結直腸息肉的療效及安全性。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 回顧性分析2020年9—12月期間涼山州第一人民醫院行腸鏡下冷圈套切除術的結直腸息肉患者36例，總息肉個數85枚，腸鏡檢查的適應證見表1。男22例，女14例，年齡31～76歲，中位年齡52歲。單發息肉患者14例，多發息肉患者22例，其中1例患者最多息肉9枚。息肉的位置：升結腸9枚，橫結腸26枚，降結腸12枚，乙狀結腸23枚，直腸15枚。息肉大小：3～8 mm。息肉肉眼表面形態按巴黎分型分為隆起型（Ⅰ型）和淺表型（Ⅱ型），Ⅰ型又分為有蒂型（Ⅰp型）、亞蒂型（Ⅰsp型）和無蒂型（Ⅰs型），Ⅱ型分為淺表隆起型（Ⅱa型）、淺表平坦型（Ⅱb型），其中Is 22枚、Isp 32枚、Ⅱa 31枚，結腸息肉的特征見表2。

1.2? ? 術前準備? ? 所有患者進行常規術前血常規、凝血分析檢查、常規腸道準備，術前1 d指導低渣飲食或低纖維飲食，檢查前一日20：00服用1.5 L復方聚乙二醇電解質散（舒泰清，北京生物制藥股份有限公司），檢查4～6 h前服用1.5 L復方聚乙二醇電解質散。腸道準備波士頓評分量表評分5～9分，術前簽署手術同意書。

1.3? ? 結腸鏡檢查及治療? ? 無痛麻醉下行電子結腸鏡（奧林巴斯CF-H260AI，CF-H290I，PCF-Q260JI）檢查發現息肉后，調整視野，使息肉充分暴露，內鏡窄帶成像（NBI）或放大內鏡下觀察息肉，排除高級別上皮內瘤變及進展期腫瘤，息肉的大小由圈套器外鞘管的直徑估測。操作者選用合適圈套器（安德-福萊克斯有限責任公司），保持息肉在圈套器的中心位置，擴大圈套器至病變邊界至少2 mm以上，將病變周圍1～2 mm的正常結直腸黏膜組織一起圈套，收緊圈套器保持10～15 s同時向腸壁方向下壓圈套，使息肉脫離腸壁并夾斷，將其拉進活檢鉗道持續吸引，回收標本送病理[5]。 遇到息肉不能被圈套器順利切斷的情況時，部分松開圈套器（大致1/3手柄，避免完全打開圈套器），通過提拉圈套器鞘管慢慢地將病變部位從腸壁上提起，觀察到被捕獲過多的黏膜下層組織被釋放（呈白色束狀），再將病變輕柔地壓向腸壁，重新收緊圈套器切除病變。所有患者中無1例更換為高頻電切除。生理鹽水沖洗創面，NBI下觀察有無息肉殘留[6]，若發現殘留再次圈套治療。若出現術中出血，使用可旋轉重復開閉軟組織夾（南微醫學科技股份有限公司）夾閉創面止血。

1.4? ? 手術觀察指標? ? 手術時間，即息肉切除時間：從充分暴露息肉至使用圈套器完全切除息肉所需的時間[7]。術中出血是指息肉切除后創面出現持續30 s以上的噴血或活動性滲血，需使用止血夾或其他方式止血[8]。

1.5? ? 術后觀察指標? ? 延遲性出血指術后2周內便血，需緊急內鏡止血。急診內鏡止血指征：（1）至少2次復發的便血；（2）生命體征不穩定的便血（血壓<100 mm Hg或心率>90/min）；（3）便血，血紅蛋白下降2 g/dL以上[5]。其他不良事件：腸穿孔、腹痛、腹脹等。

2? ? 結果

36例患者總共85枚息肉，所有患者結直腸息肉均完整切除（見封三圖1），切除率100%，其中2枚息肉經第二次冷圈套后完整切除，術中出血1例，發生率2.8%（1/36），出血的息肉數1枚（見封三圖2），發生率1.2%（1/85）。手術時間70～210 s（平均112 s）。無延遲性出血患者，無1例發生腸穿孔及出現腹痛、腹脹等。

3? ? 討論

凡從結直腸黏膜表面突向腸腔的隆起狀病變，在未確定病理性質前均稱為結直腸息肉，其患病風險隨著年齡的增長逐漸增加，男性多于女性。大部分結直腸息肉無明顯癥狀，部分患者可出現反復發作的腹痛、腹脹、大便黏液增多、黏液血便及排便習慣改變等。炎性息肉隨著腸道炎癥好轉可消失，而腺瘤性息肉則不會自行消失，大多數結直腸癌來源于結直腸腺瘤，早期發現和早期治療結直腸息肉越來越受到重視。內鏡下切除所有檢測到的結直腸息肉是結腸鏡篩查的標準做法。結腸鏡檢查中結直腸小息肉很常見，大部分的結直腸息肉小于10 mm，內鏡下結直腸息肉冷切除術和傳統高頻電凝切除術均具有較好的治療效果。高頻電凝切除的基本原理是利用高頻電裝置產生的熱量使細胞變性導致組織被切割，由于其軸向與縱向的非均一性熱傳導特性，且需要頻繁通電，通電時間長，易導致組織嚴重壞死，黏膜下層動脈損傷率高，增加熱損傷導致的電凝切除術后綜合征、遲發型穿孔和遲發型出血的發生率[7]。冷圈套術利用圈套器的純物理切割特性，可以完整切除息肉，不會帶來電凝的風險。

冷圈套術不需要高頻電凝，操作步驟相對簡單，可縮短手術時間。一項系統評價及Meta分析顯示，熱圈套器切除較冷圈套切除時間長，平均延長30.92 s[9]。本研究顯示息肉切除時間70～210 s，平均112 s。冷圈套術與熱圈套器治療技術比較，能在完整切除息肉同時減少組織壞死，有利于術后病理診斷和判斷是否殘留，進一步制定術后隨訪措施，降低結直腸癌發生風險。本組患者完整切除率100%，其中2枚息肉經第二次冷圈套后完整切除。有研究顯示冷圈套術完全切除率明顯高于熱圈套術[10]。一項日本的研究[6]顯示，冷圈套切除結直腸息肉的完整切除率和病理學完全切除率分別為99.3%和70.2，總復發率1.9%；不完整切除及復發主要與息肉大于10 mm、無蒂鋸齒狀病變有關，故不建議大于10 mm的息肉采用冷圈套切除。本研究主要采取術中使用NBI判斷有無息肉殘留，未評估病理完整切除率，且隨訪時間短，不利于評估復發。

冷圈套息肉切除術的出血一般系毛細血管出血，不具有臨床意義，并不會在臨床上引起相關風險；即使出血明顯，也可立即看到息肉切除后的創面，發現術中出血部位，及時干預，避免因術后出血的二次操作增加出血風險及治療費用。熱切除術患者較多需要預防性止血，研究顯示熱圈套器術的預防性夾閉率明顯高于冷圈套術[8]。雖然冷圈套器術通常會導致少量的術中出血，但出血通常來自毛細血管[11]，幾乎可以自行停止，并不會在臨床上引起相應風險，不需要進行預防性止血治療。即使在服用抗血栓藥物的患者也可以安全進行。冷圈套器切除只要術中沒有明顯活動性出血，一般不會發生遲發性出血，文獻報道術后遲發性出血發生率為零[8]。本組患者術中出血1例，發生率2.8%，出血的息肉數1枚，發生率1.2%，無病例使用預防性夾閉，無1例患者發生遲發性出血。如果出現術中出血建議首選軟組織止血夾直接夾閉創面或殘端蒂的根部，不建議使用電凝止血。本組研究中出血患者經止血夾夾閉后出血停止。

冷圈套術不需要電凝，不損傷組織，不容易導致腸穿孔。Meta分析[1]顯示冷圈套術安全，無穿孔病例發生。本研究也無1例患者發生穿孔。因此，冷圈套術治療結直腸息肉有效安全，術后有利于患者恢復，是值得推廣的一項技術。

參考文獻

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