肝膽管結石采用二次膽管手術治療臨床效果及對術后結石復發率的影響分析

倪詩云

【摘要】? 目的? ? 探討肝膽管結石采用二次膽管手術治療的臨床效果及對術后結石復發率的影響。方法? ? 將安陸市普愛醫院肝膽外科接受手術治療后需進行二次治療的80例肝膽管結石患者納入研究，采取隨機數字表法分為2組，每組40例。對照組實施藥物治療，觀察組實施二次膽管手術，比較2組的總有效率、癥狀評分、結石復發率、生活質量評分。結果? ? 觀察組的總有效率高于對照組（P<0.05）。治療前，2組患者的上腹部疼痛、發熱、黃疸評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組均低于對照組（P<0.05）。觀察組的1年結石復發率、2年結石復發率均低于對照組（P<0.05）。治療前，2組患者的生理評分、心理評分、環境評分、社會關系評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組均高于對照組（P<0.05）。結論? ? 將二次膽管手術應用于肝膽管結石治療，可有效提高療效，緩解癥狀、減少結石復發，有利于提高患者生活質量。

【關鍵詞】? 肝膽管結石；二次膽管手術；療效；復發率

中圖分類號：R615? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）07-0046-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.015

肝膽管結石是臨床上常見的肝膽外科疾病，主要采取膽管手術進行取石治療，但易殘留結石，術后患者易出現復發，致使其生活質量下降[1]。因此，臨床上需針對肝膽管結石進行二次治療。但是，在肝膽管結石二次治療時選擇藥物保守治療還是二次膽管手術在臨床上存在爭議。本研究為探討肝膽管結石采用二次膽管手術治療的效果，對80例肝膽管結石患者進行了分組對比分析，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將安陸市普愛醫院肝膽外科2016年1月—2018年10月接受手術治療后需進行二次治療的80例肝膽管結石患者依據隨機數字表法分為2組，每組40例。對照組：男24例，女16例，年齡30～72歲，平均年齡（48.67±13.24）歲，結石直徑11～20 mm，平均（16.71±2.53）mm，距離前次手術時間2～5年，平均（3.54±0.83）年；觀察組：男23例，女17例，年齡29～73歲，平均年齡（48.23±13.36）歲，結石直徑11～21 mm，平均（26.58±2.70）mm，距離上次手術時間為2～5年，平均（3.49±0.86）年。2組患者的性別、年齡、結石直徑、距離上次手術時間差異不明顯（P>0.05），具有可比性。本研究已獲醫學倫理委員會審批，患者知情同意。

納入標準：（1）經影像學檢查、臨床癥狀確診肝膽管結石，伴有上腹部疼痛、發熱、黃疸癥狀；（2）既往有至少1次膽管手術史，具備手術指征。排除標準：（1）合并嚴重感染；（2）合并膽管狹窄或肝膽惡性腫瘤；（3）伴有精神或意識障礙；（4）有嚴重出血傾向。

1.2? ? 方法? ? 對照組實施藥物治療，選擇膽寧片（上海和黃藥業有限公司，國藥準字Z10910040，規格0.36 g），口服，每天3次，每次1.8 g，持續治療4周。

觀察組實施二次膽管手術，行氣管插管全身麻醉，將超聲探頭放在患者右側肝膽區域，對肝膽管結石進行探查，確定結石的位置、數量、分布范圍。在右側肋緣下或腹直肌做切口（根據膽總管和結石的位置確定具體切口部位），將腹壁切開，分離粘連組織，用抓鉗頂起肝臟，暴露膽總管。選擇膽總管的血管較少部位做切口，切口長度約為1～2 cm。先切開膽總管漿膜，然后電凝膽總管前壁以便于止血，最后切開膽總管前壁。用電凝鉤將膽總管前壁縱向切開，切口長度約為1～2 cm，用吸引器吸凈膽汁。用取石鉗經切口進入膽總管內取石，部分結石可能會因為手術導致的膽管壓力改變而從膽總管切口溢出，應注意不得遺漏結石。結石取盡后，使用膽管鏡對膽總管、肝總管及左右肝管進行探查，膽管鏡只能看清膽總管下端開口部位，但不能進入十二指腸，此時可加大膽管鏡的通水流量，從而確定膽總管的下端是否通暢。在確認全程膽系無狹窄、腫瘤及殘余結石后，放置T管引流，并縫合膽總管、逐層關閉切口。

1.3? ? 觀察指標? ? 比較2組的總有效率、癥狀評分、結石復發率、生活質量評分。療效評價標準[2]：顯效：上腹部疼痛、發熱、黃疸等癥狀完全消失；有效：上腹部疼痛、發熱、黃疸等癥狀有所緩解，對日常生活無明顯影響；無效：上腹部疼痛、發熱、黃疸等癥狀未見緩解，嚴重干擾到日常生活?？傆行?（顯效+有效）/總例數×100%。癥狀評分：癥狀主要為上腹部疼痛、發熱、黃疸，采用Likert 4級評分法評估，分值最低0分，最高3分，得分越高癥狀越嚴重。結石復發率：統計2組患者隨訪1年、2年的復發率。生活質量評分[3]：選擇世界衛生組織生活質量測定量表（WHOQOL-BREF）評估，量表分為生理、心理、環境、社會關系4個維度，最高分100分，得分越高生活質量越好。

1.4? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組總有效率比較? ? 觀察組的總有效率高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組癥狀評分比較? ? 治療前，2組患者的上腹部疼痛、發熱、黃疸評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組復發率比較? ? 觀察組的1年結石復發率、2年結石復發率均低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組生活質量評分比較? ? 治療前，2組患者的生理評分、心理評分、環境評分、社會關系評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組均高于對照組（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

膽管結石是一種臨床上常見的膽石癥，根據結石位置將其主要分為肝外膽管結石和肝內膽管結石[4]。肝膽管結石屬于肝內膽管結石，其發生主要與膽管感染有關，膽管感染患者膽管內的細菌會分泌出各種酶，促使膽汁中的膽紅素鈣過于飽和，并與膽汁中的其他物質共同形成結石。此外，膽管寄生蟲、膽汁淤積、膽管結構異常也可引發肝膽管結石，患者發病后伴隨有上腹部疼痛、發熱、黃疸等癥狀[5]。肝膽管結石的主要成分膽紅素鈣，顏色多為棕黃色和黑色，容易碎裂，含菌量較高。臨床治療肝膽管結石主要選擇手術治療，可將肝膽管內的結石有效取出，減輕膽管炎癥，控制病情，但由于部分患者存在結石殘留（結石殘留率約為30%），導致術后復發風險高[6-7]。肝膽管結石患者術后復發的原因主要包括：（1）術前和術中沒有徹底探查結石位置、數量等基礎病情，導致結石殘留。（2）患者病情較急、身體狀況較差，沒有條件堅持時間較長的手術，導致取石不凈。（3）患者本身膽管狹窄，增加了手術的難度，導致取石困難，無法徹底清除結石。（4）手術方法不當導致膽汁淤積、肝內膽管感染，進而致結石復發。手術治療的肝膽管結石患者術后如病情復發，應積極采取有效的措施進行治療。過去臨床對此類患者首選藥物治療，從而避免多次手術給患者帶來的創傷。近幾年，隨著臨床影像學檢查技術和手術水平的提高，二次膽管手術在臨床上的實施率增加。本研究中，對照組采用藥物療法，藥物選擇為膽寧片。膽寧片是一種中成藥，具有疏肝利膽、清熱通下的功效，中醫常用其治療肝郁氣滯、濕熱未清所致的右上腹隱隱作痛、食入作脹、胃納不香、噯氣、便秘及部分具有上述特征的慢性膽囊炎患者。采用膽寧片治療復發肝膽管結石可在一定程度上減輕膽管炎癥，緩解癥狀，具有無創性，但在治療后患者仍可能復發[8-9]。觀察組使用二次膽管手術進行治療，手術治療的優勢在于可有效取出結石，減少結石殘留，降低復發風險[10-11]。但二次膽管手術操作屬于侵入性操作，會導致患者機體受創，因此，在對肝膽管結石患者實施二次膽管手術治療時，還需注意以下幾點：（1）對于存在膽管狹窄的患者，在取出結石前需先解除其膽管梗阻，避免取石困難；（2）手術前需對患者前次手術情況進行了解，采用影像學設備明確肝膽管結石分布位置，調整手術方案[12]。

綜上所述，將二次膽管手術用于肝膽管結石治療，可有效提高療效，緩解癥狀，降低結石復發率，有利于提高患者生活質量，值得推廣。

參考文獻

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