阿司匹林聯(lián)合LMWH治療胎兒宮內(nèi)生長受限的效果分析

何金蘭

【摘要】? 目的? ? 探討對胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR）孕婦予以低分子肝素（LMWH）聯(lián)合阿司匹林治療的效果。方法? ? 選擇宜昌市夷陵醫(yī)院收治的胎兒宮內(nèi)生長受限孕婦84例，參照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對照組42例（行低分子肝素注射治療），試驗組42例（行阿司匹林+低分子肝素治療），對比2組孕婦血流參數(shù)變化、并發(fā)癥發(fā)生率以及治療有效率。結(jié)果? ? 試驗組治療有效率（90.48%）顯著高于對照組（71.43%），差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組孕婦治療前PI、S/D以及RI對比無明顯差異（P<0.05），治療后試驗組均低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2組妊娠并發(fā)癥對比差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 胎兒宮內(nèi)生長受限孕婦予以低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療方案，可以在提高治療效果的同時進(jìn)一步改善胎兒血流參數(shù)，具有臨床推廣價值。

【關(guān)鍵詞】? 胎兒宮內(nèi)生長受限；阿司匹林；低分子肝素；血流參數(shù)；并發(fā)癥發(fā)生率

中圖分類號：R714.5? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）07-0058-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.019

胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR）產(chǎn)生的原因包括臍帶、母體因素、胎盤等，目前臨床對其致病機(jī)制尚未統(tǒng)一，但大部分學(xué)者認(rèn)為是胎盤血流因母體血液高凝而導(dǎo)致灌注不足，最終對宮內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響[1-3]。若治療不及時，會增大胎盤功能出現(xiàn)異常的概率，并對妊娠結(jié)局造成不利影響。目前，臨床多以低分子肝素為主要治療手段，隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)在治療FGR時使用阿司匹林能降低復(fù)發(fā)性流產(chǎn)概率，有助于改善胎盤功能[4]。本研究以84例FGR孕婦作為觀察對象，分析了LMWH聯(lián)合阿司匹林治療的臨床效果，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2018年1月—2020年8月在宜昌市夷陵醫(yī)院接受治療的84例FGR孕婦作為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（42例）、試驗組（42例）。對照組孕婦年齡20～36歲，平均年齡（30.29±2.78）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BIM）22～29 kg/m2，平均（24.35±1.36）kg/m2；腹圍246～281 mm，平均（264.39±3.72）mm；孕周32～36周，平均（34.18±1.36）周。試驗組孕婦年齡21～38歲，平均年齡（30.36±2.18）歲；BIM 22～28 kg/m2，平均（24.18±1.57）kg/m2；腹圍250～283 mm，平均（264.88±3.94）mm；孕周32～38周，平均（34.64±1.82）周。2組基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）以《婦產(chǎn)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[5]確診為FGR；（2）依從性較強(qiáng)；（3）知曉本研究治療方案并簽署同意書；（4）單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎、心臟等疾病；（2）多胎、畸形胎等；（3）阿司匹林過敏者；（4）中途退出研究。

1.2? ? 治療方法? ? 2組孕婦均予以常規(guī)護(hù)理，制定飲食計劃，養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣，對胎兒宮內(nèi)情況定期監(jiān)測。對照組孕婦予以低分子肝素（生產(chǎn)廠家：江蘇艾康生物醫(yī)藥研發(fā)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080479），每日注射1次，25 000 IU/次，7 d為1個療程，療程治療間隔7 d，共3個療程。試驗組孕婦在對照組基礎(chǔ)上予以阿司匹林（生產(chǎn)廠家：呼倫貝爾康益藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H15020766），每日服用1次，25 mg/次。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 對比2組孕婦血流參數(shù)變化、治療有效率、并發(fā)癥發(fā)生率。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：有效：雙頂徑增長，腹圍、宮高出現(xiàn)增加，新生兒不存在窒息、死亡等；顯效：雙頂徑、腹圍、宮高呈明顯增加，不存在新生兒窒息、死亡等；無效：胎兒死亡或存在并發(fā)癥，雙頂徑未見增長，孕婦腹圍、宮高未見增加。血流參數(shù)包括阻力指數(shù)（RI）、收縮期峰值/舒張基峰值（S/D）、動力指數(shù)（PI）。并發(fā)癥包括胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水過少、產(chǎn)后出血等。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組治療有效率對比? ? 試驗組治療有效率（90.48%）顯著高于對照組（71.43%），差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組血流參數(shù)對比? ? 2組孕婦治療前PI、S/D以及RI值對比無明顯差異（P<0.05）；治療后，試驗組均低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生率對比? ? 試驗組妊娠并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比，差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3? ? 討論

胎兒生長受限作為產(chǎn)科臨床的常見病，以胎兒體重小于同孕齡胎兒體重為主要表現(xiàn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)，胎兒生長受限可分為三種類型，即內(nèi)因性均稱型、外因性非均稱型、外因性均稱型。內(nèi)因性均稱型胎兒生長受限病因主要為先天性病變、染色體病變、發(fā)生病毒感染等，在胚胎發(fā)育初期，上述危害性因素已經(jīng)發(fā)揮作用。內(nèi)因性均稱型胎兒生長受限的臨床特點：（1）新生兒體重、頭徑、身高比例協(xié)調(diào)，但與妊娠周期不相稱；（2）新生兒各器官細(xì)胞數(shù)減少、腦重量小；（3）部分新生兒存在可危及生命的先天畸形。外因性非均稱型胎兒生長受限病因為胎盤功能不良或失調(diào)及伴有妊娠期高血壓綜合征等，危害因素常在妊娠晚期起作用。此時，胎兒身體內(nèi)部器官基本發(fā)育完全，各個器官的功能也基本正常，頭圍與身長不會受到影響，但體重有所減輕。外因性非均稱型胎兒生長受限的臨床特點：（1）新生兒發(fā)育不均稱，頭圍和身體與孕期相符合而體重偏低；（2）外表呈營養(yǎng)不良或過熟狀態(tài)。外因性均稱型胎兒生長受限屬于一種混合型胎兒生長受限，病因是由母體缺乏葉酸、氨基酸等重要營養(yǎng)物質(zhì)引發(fā)的營養(yǎng)不良。此病因?qū)υ袐D的整個妊娠過程均可起到作用，導(dǎo)致外因性均稱型胎兒生長受限胎兒身體各項功能受影響的程度較為均勻。外因性均稱型胎兒生長受限的臨床特點：（1）新生兒的體重身長與頭徑均有不同程度減少，同時存在營養(yǎng)不良的情況；（2）新生兒體內(nèi)各器官的體積均較正常新生兒小，其肝臟、脾臟體積受影響較為嚴(yán)重。外因性非均稱型胎兒生長受限若治療及時，通常預(yù)后較好，胎兒娩出前生長速率可恢復(fù)正常。內(nèi)因性均稱型胎兒生長受限及外因性均稱型胎兒生長受限者預(yù)后相對較差，新生兒出生后，窒息或腦癱的發(fā)生率較高。

研究發(fā)現(xiàn)，胎兒生長受限發(fā)生與孕婦存在妊娠期高血壓綜合征、貧血、胎膜早破、胎糞污染、羊水過少、臍帶異常、胎盤因素、雙胎等因素有關(guān)，其中，孕婦存在妊娠期高血壓綜合征、胎兒窘迫、羊水過少、臍帶異常、胎盤異常是胎兒生長受限發(fā)生的危險因素。可以看出，孕婦因素、胎兒因素、胎盤因素、臍帶因素都會引發(fā)胎兒生長受限。FGR不僅影響到胎兒的正常發(fā)育，還會增大早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、胎糞吸入綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生概率，影響妊娠結(jié)局。所以早確診并開展針對性治療對于胎兒的健康生長發(fā)育至關(guān)重要[6-7]。臨床治療胎兒生長受限應(yīng)遵循病因，對癥處理，可以采取如下措施：（1）臥床休息，合理選擇體位（通常取左側(cè)臥位），可以對胎盤的血液供應(yīng)起到明顯改善作用。（2）合理補(bǔ)充復(fù)合維生素、葉酸，加強(qiáng)營養(yǎng)。在長期服用葉酸期間，易出現(xiàn)惡心、腹脹、厭食等不適癥狀。復(fù)合維生素應(yīng)選擇第一系列葉酸含量制劑。（3）酌情使用氨基酸、能量合劑，目的為促進(jìn)胎肺成熟。滴注氨基酸時應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖，以減少氨基酸氧化供能消耗。（4）根據(jù)實際情況適時終止妊娠。

本研究結(jié)果顯示，治療后試驗組PI、S/D、RI均低于對照組（P<0.05）。陳永利[8]在研究中對180例FGR孕婦分別予以低分子肝素注射與低分子肝素聯(lián)合阿司匹林注射方案，結(jié)果表明予以低分子肝素聯(lián)合阿司匹林的研究組患者各項血流參數(shù)均顯著低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與本研究結(jié)果一致。臨床將普通肝素經(jīng)過解聚制備，形成分子量較低的肝素，與普通肝素相比，低分子肝素在藥效學(xué)和藥動學(xué)特性方面均存在明顯差異。將低分子肝素應(yīng)用于胎兒生長受限治療中，可起到以下作用：（1）低分子肝素可起到抗凝血酶活性增加的作用，避免孕婦因血液處于高凝狀態(tài)影響到宮內(nèi)發(fā)育環(huán)境，同時可對局部炎癥反應(yīng)起到抑制。（2）低分子肝素可促進(jìn)血管內(nèi)皮保護(hù)作用發(fā)揮，增加胎盤的血流灌注，從而改善胎盤功能，促進(jìn)胎兒生長發(fā)育。（3）低分子肝素對紅細(xì)胞聚集性可起到抑制作用，增強(qiáng)血管壁抗栓能力，修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。

本研究中，試驗組孕婦治療有效率高于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），2組妊娠并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明應(yīng)用阿司匹林可以在保證孕婦用藥安全的前提下，顯著提升治療效果。對于存在胎兒生長受限的孕婦使用阿司匹林治療，可加快局部血流速度，降低血液黏稠度。阿司匹林屬于環(huán)氧化酶抑制劑，對炎癥反應(yīng)及血小板聚集具有明顯的抑制作用。有臨床研究表明，先兆子癇高危因素孕婦，孕中期服用小劑量阿司匹林，可使子癇前期、新生兒早產(chǎn)、胎兒生長受限發(fā)生率明顯降低。因此，臨床對于孕前高血壓和糖尿病、肥胖、年齡>40歲、有輔助生殖技術(shù)治療史、胎盤早剝史的孕婦，常建議在孕早中期時開始服藥，服用至孕晚期（孕36周）。崔照領(lǐng)[9]在研究中比較低分子肝素與低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療方案的效果，結(jié)果顯示對照組（66.7%）治療效率明顯低于觀察組（83.3%），差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與本研究結(jié)果一致。聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林治療，可以幫助胎盤加快對營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收，還可促進(jìn)血液灌注，有助于胎兒血流參數(shù)的改善[10-12]。

綜上所述，F(xiàn)GR孕婦予以低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療，有助于改善母嬰結(jié)局，在保證孕婦用藥安全的同時提高治療效果，具備臨床推廣價值。

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（收稿日期：2022-12-11）