國家集采藥品結余留用政策解讀及實施過程和討論—以山西省為例

劉瑜 曹琪瑛

【摘要】? 本文通過對國家組織集中采購（以下簡稱集采）藥品結余留用政策的解讀分析，在政策的指導下如何實施集采藥品結余留用，探討實施過程中的障礙和體會，為醫療機構在實際工作中提供參考。首先建立集采藥品結余留用考核系統，按照國家和省級藥品集采政策要求，對定點醫療機構進行考核，同時根據考核結果，確定定點醫療機構集采藥品醫保資金結余留用的具體金額，結余留用資金用于醫療機構人員薪酬獎勵。最終結余留用資金能否真正“落地”有效，能否真正激勵醫務人員優先且合理使用集采藥品，還面臨諸多現實障礙。在集采政策的指引下，作為終端環節的醫療機構需要加強精細化管理，完善獎懲制度，醫院監管和醫保監管協同發力，調動臨床醫生的積極性，建立更科學更長效的激勵機制。

【關鍵詞】? 集采藥品；結余留用；政策解讀；障礙；討論

中圖分類號：R956? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）07-0116-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.037

藥品是防病治病的重要武器，當前人民群眾反映強烈的看病貴的重要原因之一就是藥品價格虛高，得到黨中央、國務院高度重視。國家組織藥品集中帶量采購，是解決長期以來藥品價格居高不下、藥品購銷領域行為扭曲的重大措施，是構建合理的藥品價格形成機制的基礎性工作。 藥品集中帶量采購工作的一個關鍵是藥品在使用環節要“落地”，而使用環節“落地”的關鍵是醫療機構和臨床醫生。要求醫療機構改變原有的管理模式，臨床醫生適應集中帶量采購的規則來使用藥品，需要有相應的激勵獎懲機制。

國務院辦公廳2019年1月1日出臺《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》（國辦發〔2019〕）2號）[1]文件明確指出：深化醫保支付方式改革，建立醫保經辦機構與醫療機構間“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，推動醫療機構使用中選的價格適宜的藥品，降低公立醫療機構運行成本。公立醫療機構醫療服務收支形成結余的，可按照“兩個允許”（允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵）的要求，統籌用于人員薪酬支出。

鼓勵使用集中采購中選的藥品，將中選藥品使用情況納入醫療機構和醫務人員績效考核，對不按規定采購、使用藥品的醫療機構，在醫保總額指標、對公立醫院改革的獎補資金、醫療機構等級評審、醫保定點資格、醫療機構負責人目標責任考核中予以懲戒。對不按規定使用藥品的醫務人員，按照《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》相應條款嚴肅處理。國家醫保局2019年2月28日發布《國家組織藥品集中采購和使用試點醫保配套措施的意見》（醫保發〔2019〕18號）[2]從政策層面明確指出：完善醫保支付方式，鼓勵使用集中采購藥品：鼓勵醫療機構使用中選藥品，完善“結余留用、超支合理分擔”的激勵約束機制。醫療機構不因集中采購品種藥品費用下降而降低總額控制指標。建立醫院集中采購考核機制：加大對藥品線上采購的監控力度，對采購周期內未完成中選品種采購量的醫療機構，相應扣減下一年度醫保費用額度。

以上政策雖然提出了結余留用的原則，但具體如何實施并未明確，導致一些醫療機構和醫生沒有激勵機制去使用集采藥品，雖然通過行政命令可以完成一定的任務量，但是沒有內在激勵措施的支持是不能長久的。2020年出臺了《國家醫保局財政部關于國家組織藥品集中采購工作中醫保資金結余留用的指導意見》（醫保發〔2020〕26號）[3]和《國家衛生健康委員會、 財政部、人力資源、社會保障部、國家醫保局關于加強國家組織藥品耗材集中采購醫保資金結余使用管理工作的通知》，將集中帶量采購節約的醫保資金，經考核后按一定比例由醫療機構留用，主要用于醫務人員薪酬改革，充分調動了醫療機構和醫務人員的積極性。該政策是“結余留用，合理超支分擔”激勵和風險分擔機制的具體化。本次集采藥品結余留用政策實際上是將已經納入定點醫療機構總額中的集采藥品預算單獨拿出來，從而將集采藥品使用的激勵機制更加明確化。同時也是落實中共中央國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）[4]中探索“醫療服務與藥品分開支付”的重要舉措。

以上政策的出臺，解決了以往藥品采購、使用、醫保支付、貨款結算等措施銜接配合不夠，政策缺乏協同等問題。但具體如何實施，缺乏實際工作中的可操作性，不能將政策的落地精準到位。根據文件精神，為確保國家及我省關于深化藥品集中采購和使用政策落地見效，山西省醫療保障局、山西省財政廳聯合發文《關于落實國家和我省組織藥品耗材集采工作中結余留用的實施方案（試行）》（晉醫保發〔2021〕2號），與此同時參照《關于做好國家組織藥品集中采購工作中醫保資金結余留用工作的通知》（云醫保〔2021〕9號）[5]文件，山西省藥械集中采購平臺建立了集采藥品結余留用考核系統，按照國家和我省組織藥品集采相關要求對定點醫療機構進行考核，同時根據考核結果，確定定點醫療機構集采藥品醫保資金結余留用的具體金額。現就考核系統中各項考核指標及結余留用金額的計算方法進行解讀。

1? ? 考核程序

1.1? ? 醫療機構集中自查，落實集采政策評分和集采任務完成情況評分，系統自動計算結余留用比例。

1.2? ? 省、市醫保局調取采購和使用集采藥品相關數據進行查驗。

1.3? ? 現場查看實際采購和使用情況。

1.4? ? 綜合評估核定結余留用金額。

2? ? 考核重要指標

2.1? ? 執行藥品集采規定

2.1.1? ? 按照采購合同與配送企業及時結清藥款，結清時間不得超過交貨驗收合格后次月底。計算公式：30天回款率=30天回款金額/采購入庫金額。

2.1.2? ? 醫療機構按要求完成集采藥品貨款預付：預付配送企業50%貨款。

2.2? ? 合理控制藥品費用

2.2.1? ? 定點醫療機構人均藥品費用增長率。考核本年度及上一年度門診和住院患者藥品次均費用，數據來源山西省衛生健康委財務報表。

2.2.2? ? 集采藥品采購量比率。計算方法：集采藥品采購量/同通用名藥品采購量。控制非中選藥品的適度使用，鼓勵低價藥品的使用，采購周期內完成約定采購量后，采購比集采藥品價格低且臨床療效確切的同通用名藥品不納入“同通用名藥品采購量”。

2.3? ? 落實集采、價格等改革政策

2.3.1? ? 規范醫療機構采購行為。按要求進行線上采購、陽光采購，考核線下采購占比（關鍵指標）。計算公式：定點醫療機構同通用名集采藥品線下采購金額/實際藥品采購金額。

2.3.2? ? 執行集采政策（如報量等）違規次數。考核如實報量，主動配合集采工作。（1）執行藥品和醫療服務價格違規次數。壓實責任，執行政策到位，考核執行醫保部門藥品和醫療服務價格政策。（2）集采藥品的規范流轉。從醫療機構端避免集采藥品被倒賣的風險，穩定藥品供應秩序。考核醫療機構不得轉賣集采藥品。

2.4? ? 集采藥品按合同要求完成約定采購量。按品種逐一考核是否按時完成集采藥品約定采購量（一票否決制），該藥品未完成約定采購量的不能獲得該藥品的激勵金（單品種考核）。

3? ? 結余留用比例

根據醫療機構維護的落實集采政策評分和集采任務完成情況評分，進一步由各統籌區醫保局審核，審核通過后系統自動計算出醫療機構得分并計算出結余留用比例；得分≥80視為優秀，留用比例為50%；60≤得分<80 視為合格，留用比例為40%；得分<60視為不合格，留用比例為0%。

4? ? 結余留用的總體思路

（預算-支出）×結余留用比例=結余留用金額，計算公式如下：結余留用金額=結余測算基數×結余留用比例×統籌基金支付金額占比，見圖1。結余測算基數=采集通用名藥品醫保資金預算-集采藥品醫保支出金額（為鼓勵醫療機構使用中選產品，中選產品超過約定采購量部分，在核定結余測算基數時，可不計入集采通用名藥品醫保支出金額）。（1）采集通用名藥品醫保資金預算=約定采購量基數×同通用名藥品加權平均價×醫保基金實際平均支付比例×集采通用名藥品參保患者使用金額占比。（2）集采藥品醫保支出金額=（中選產品約定采購量×中選價格+非中選產品使用金額）×醫保基金實際平均支付比例×集采通用名藥品參保患者使用金額占比。

舉例：某醫療機構阿托伐他汀鈣片采購量基數為75萬片，通用名藥品加權平均價為4.13元，醫保基金平均支付比例66%，中選產品約定采購量為52萬片，中選產品價格0.12元，非中選產品使用金額128萬元，醫保基金平均支付比例66%，結余留用比例50% ，參保患者使用量占比55%。

結余留用金額=｛（75萬片×4.13×66%）-[（52萬片×0.12+128萬元）×66%]}×50%×55%=19.3萬元

5? ? 結余留用金額計算解讀

5.1? ? 采購量基數、集采通用名藥品加權平均價、中選產品約定采購量、中選產品價格、非中選產品使用金額根據山西省藥械集中采購平臺中各醫療機構實際采購數據確定，由省藥械集中采購中心提供。

5.2? ? 醫保基金平均支付比例由山西省醫保局規劃財務和法規處提供。

5.3? ? 參保患者使用量占比的具體數據：醫療機構維護年度總住院人次、省內異地就醫平臺提供各市（除太原市）參保患者在省直醫療機構住院人次、太原市醫保局維護太原市參保患者在省直醫療機構住院人次，各統籌區醫保局維護本統籌區參保患者在本統籌區醫療機構住院人次。

5.4? ? 省直醫療機構參保患者使用量占比=[（省直參保患者住院總人次+異地就醫平臺提供的異地參保患者住院人次（除太原市的其他10地市）+ 太原市參保患者住院人次）]/省直醫療機構上一年度住院總人次×100%。

5.5? ? 非省直醫療機構參保患者使用量占比 = 統籌區參保患者在本統籌區醫療機構住院人次/醫療機構上一年度住院總人次×100%。

6? ? 主要影響因素[6]

（1）預算：（采購量基數）要求醫療機構精準報量，如果少報則預算會變少，結余留用金額變少；如果多報可能不能完成約定采購量，不能獲得激勵金。（2）支出：（即非中選產品使用金額）減少非中選產品使用量。（3）結余留用比例：考核醫療機構，要求完成約定采購量、及時回款給配送企業等。

7? ? 結余留用的做法和作用

做法：集采藥品價格下降和合理使用形成的費用節約空間，按一定比例由醫療機構留用，專項預算，精準激勵，給予醫療機構明確的預期。作用：激勵醫療機構如實精準報量，將同一通用名下非中選產品納入預算管理，鼓勵優先使用中選產品，控制使用同一通用名下未中選產品。

8? ? 核定結余留用金額

醫療機構集采藥品支出金額低于集采通用名藥品醫保資金預算部分，即為結余測算基數；完成約定采購量且考核合格的醫療機構，可按不高于50%的比例留用節約的集采通用名藥品預算資金；為鼓勵使用中選藥品，中選藥品使用量超過約定采購量部分，不計入醫療機構支出金額。解析：該通用名采購金額超過單項預算部分，不“激勵”；超過中選藥品約定采購量部分，可不計入支出金額；完不成約定采購量，不能獲得激勵金。

9? ? 結余留用資金的結算與使用

（1）各統籌區要建立健全集采藥品結余留用資金的初審、復核、申請、審批、撥付等環節。（2）合理界定每個采購周期結余留用歸屬的自然（結算）年度，原則上以采購周期結束時所在年度進行歸屬和列支。（3）集采藥品結余留用資金支出在“基本醫療保險待遇支出科目”下進行明細核算。（4）各統籌區醫保經辦機構向同級財政部門請款。

10? ? 障礙與討論

藥品取消加成后，顯然對醫療機構的收入和補償機制造成沖擊，且醫療服務價格仍未完全足額調整到位。在這樣的前提下，醫院和醫生對于國家集采藥品的使用積極性肯定會受到影響[7]。當前，國家將集采藥品結余留用政策進一步實化，結余留用將切實發揮醫保基金激勵約束作用，促進藥品集中采購可持續推進，調動醫療機構和醫務人員參與改革的積極性。然而，結余留用政策能否影響醫院和醫生的行為？公立醫院藥品已實施零差價，藥品價格的高低不影響醫療機構的收入，為激勵醫療機構參與集采藥品的改革，可讓醫療機構適當共享改革紅利。結余留用資金是參與改革的激勵金，不是藥品降價的補償金，是落實集采政策的激勵機制，不是醫保基金精細化管理的工具。那么結余留用資金能否真正“落地”有效，能否真正激勵醫務人員去優先且合理使用集采藥品，還面臨諸多現實障礙。

首先，在國家政策的指引下，鼓勵醫療機構優先使用集采藥品，與此同時也會擠占非集采藥品的市場空間。醫藥領域的改革觸及醫院和醫生的利益，改革要想取得良好的效果，就必須對其進行相應的補貼。國家組織藥品集中采購中提出的結余留用政策，正是醫保支付方式改革還未完成的過渡期內支付補貼的一種表現[8]。醫生使用非集采藥品帶來的部分“獲利”能否被結余留用資金所激勵還未曾可知，如果不能激勵醫生使用，被動去執行國家集采政策，就很難進入良性循環。

其次，是結余留用資金在醫院和醫生之間的分配問題，即有多少可以直接發放到有處方權的醫生身上。雖然“兩個允許”的政策要求已經出臺，但在實際操作中還需討論。結余留用能否真正落地有效，作為終端環節的醫療機構需要加強精細化的管理，完善獎懲制度，例如結余留用資金按照醫生的處方比例獎勵，與此同時監管其使用的合理性。再如，如何避免出現中選藥品的品間替代、品類替代現象？只有真正的不需要用行政命令來選用中選藥品的時候，國家組織藥品集采工作才會更加順利地推行。此外，在中選藥品的使用中，存在原研替換的情況，一些老患者不愿意替換的現象居多，很難做到“一刀切”地換藥。這時就非常考驗醫院的科學管理水平，應根據其醫保總額完成情況、執行的醫保支付方式以及醫院臨床實際需求等因素綜合而定。

最后，如何進一步調動臨床醫生的積極性、建立更科學更長效的激勵機制，除了產生內在用藥動力之外，更多地需要在合理診療、合理用藥方面做出探索。結余留用政策對于醫院和患者的影響充滿著較大的不確定性，醫院監管和醫保監管協同發力，期待政策釋放更多更好的效果。

參考文獻

[1]? ? ?中華人民共和國中央人民政府.國家組織藥品集中采購和使用試點方案（國辦發〔2019〕2號）.[2019-01-01].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2019-01/17/content_5358604.htm.

[2]? ? 國家醫療保障局.國家組織藥品集中采購和使用試點醫保配套措施的意見（醫保發〔2019〕18號）.[2019-02-28].http：//www.nhsa.gov.cn/art/2019/3/5/art_53_1016.html.

[3]? ? 解讀《關于國家組織藥品集中采購工作中醫保資金結余留用的實施意見（試行）》.http：//ybj.hunan.gov.cn/ybj/first113541/firstF/f2113606/202012/t20201204_13976027.html.

[4]? ? 中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見.（中發〔2020〕5號）.http：//www.gov.cn/zhengce/2020-03/05/content_5487407.htmtrs=1.

[5]? ? 關于做好國家組織藥品集中采購工作中醫保資金結余留用工作的通知（云醫保〔2021〕9號）.http：//ylbz.yn.gov.cn/uploadfile/ueditor/file/20210208/1612775956798295.pdf.

[6]? ? 涂宏鋼.“結余留用”新政會帶來什么變化[N].健康報，2020-08-17：6.

[7]? ? 王震.集采藥品結余留用的政策邏輯[J].中國衛生，2020，36（9）：92-93.

[8]? ? 寧艷陽.結余留用政策的落地猜想[J].中國衛生，2020，36（10）：109-110.

（收稿日期：2022-12-10）