加速康復外科護理在胸腔鏡肺葉切除術患者中的應用研究

蓋延軍卜玲燕 王芳 趙玉雙 王丹 李鵬

【摘要】? 目的? ? 研究加速康復外科（ERAS）護理在胸腔鏡肺葉切除術患者中的應用效果。方法? ? 從濱州市人民醫院2021年1—12月收治的肺癌患者中選擇280例作為研究對象，均接受胸腔鏡肺葉切除術治療，以隨機數字表法分入2組：對照組給予常規圍術期護理，觀察組給予加速康復外科護理。對比2組患者的術后下床活動時間、胸管留置時間、排氣時間、住院時間、并發癥發生率、疼痛評分和護理滿意度。結果? ? 觀察組患者的術后首次下床活動時間、首次排氣時間、胸管留置時間以及術后住院時間均明顯短于對照組（P<0.05）；且觀察組術后12 h、24 h、48 h、72 h時的數字評分量表（numerical rating scale，NRS）評分均低于對照組（P<0.05）；觀察組術后并發癥發生率2.14%，低于對照組的7.86%（P<0.05）；觀察組的護理滿意度為99.29%，高于對照組的94.29%（P<0.05）。結論? ? ERAS在胸腔鏡肺葉切除術患者圍術期應用效果顯著，有利于促進患者術后盡早康復，減輕疼痛，降低并發癥發生率，具有推廣價值。

【關鍵詞】? 肺癌； 胸腔鏡肺葉切除術； 加速康復外科護理； 并發癥； 術后康復

中圖分類號：R473.6? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）21-0079-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.21.026

近年來，我國的肺癌患者逐漸增多，該病病死率高，手術是治療該病的首選方法[1-2]。肺葉切除術和系統淋巴結清掃是目前臨床上治療肺癌的常規術式，而胸腔鏡肺葉切除術因其手術切口小、術后疼痛輕等優點在臨床上得到應用[3]，但相應的圍術期護理服務依然延續傳統開胸手術的護理方法，護理措施存在明顯的滯后性，不利于提高手術效果。因此，結合胸腔鏡肺葉切除術的特點優化圍術期護理措施，對于促進患者術后康復具有積極的意義。加速康復外科（enhancedrecovery after surgery，ERAS）護理是在循證醫學基礎上發展來的一種外科護理模式，強調在循證醫學結論的支持下優化圍術期護理措施[4-5]，通過多學科協作配合，最大程度地減輕圍術期各項操作帶來的應激反應，減輕手術創傷，縮短術后康復期。本研究旨在分析ERAS護理在胸腔鏡肺葉切除術患者中的應用效果，總結如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 本研究280例患者來自濱州市人民醫院2021年1—12月間收治的肺癌患者。（1）入選標準：①經病理組織學檢查確診為肺癌，且符合肺葉切除術的指征，無禁忌證；②術前未接受放療或化療等治療；③術中所見無廣泛性胸腔粘連現象；④簽署知情同意書。（2）排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并嚴重心肝腎等臟器功能障礙。③既往有開胸手術史；④有活動性結核病史；⑤合并精神疾病的患者。以隨機數字表法將患者分為2組，對照組共140例，其中男性79例，女性61例，年齡43～67歲，平均年齡（55.8±4.6）歲，左肺45例，右肺95例；觀察組共140例，其中男性82例，女性58例，年齡41～68歲，平均年齡（56.1±4.5）歲，左肺48例，右肺92例。2組一般資料差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2? ? 方法? ? 對照組患者圍術期給予常規護理，主要措施包括術前準備、健康宣教、術中護理配合、術后并發癥預防護理、術后早期功能鍛煉、疼痛護理、飲食干預等。觀察組患者圍術期給予加速康復外科護理，主要措施為：（1）術前ERAS健康宣教。患者入院后，由專門的護士對患者及其家屬講解ERAS相關知識，并借助病區的宣傳冊、展板、電視宣傳視頻等加強對ERAS護理理念的宣教。手術前對患者的病情進行綜合評估，并了解患者的心理特點，講解胸腔鏡肺葉切除術的優勢、安全性和相關注意事項，介紹醫院在該手術方面取得的成果，激發患者治療信心，減輕應激反應。除此之外，重點講解圍術期ERAS護理措施中患者需要配合的要點，取得患者理解和配合。（2）術前呼吸功能訓練。在患者入院后即開始一對一的呼吸功能訓練，主要包括腹式呼吸、吹氣球訓練、呼吸訓練操、膈肌呼吸訓練、呼吸訓練器、爬樓梯等，通過反復演示指導，直到患者熟練掌握各種呼吸訓練的方法。以吹氣球訓練為例，床旁指導患者在深呼吸后嘗試將體積為800～1 000 mL的氣球吹大，3～5次呼吸內完成，每日至少進行5次吹氣球訓練，每次的呼吸訓練時間為15～30 min，每日2～3次，由護士或患者家屬全程監督指導。（3）霧化吸入干預。在術前3 d開始給予霧化吸入治療，稀釋痰液，保持呼吸道通暢。術后第1天開始霧化吸入治療，患者取仰臥位或半臥位，采用氧氣驅動霧化器給予霧化吸入治療，觀察患者的反應。（4）縮短術前禁食水時間。術前1 d指導患者正常進食，術前禁食6 h，禁水2 h。（5）術后疼痛護理。術后給患者使用鎮痛泵48 h，并盡可能減少阿片類藥物的使用，以減少術后不良反應發生。術后定時評估患者的疼痛程度，并針對性給予疼痛干預，將非藥物鎮痛與藥物鎮痛方法結合，如通過音樂干預、肌肉穴位按摩、轉移注意力等方式緩解患者的疼痛感。（6）術后早期進食。說明早期進食的必要性，一般術后6 h患者無惡心嘔吐癥狀，可先口服50 mL溫水，若無明顯不適反應，進食清淡的流食，術后1 d改為進半流食，術后3 d可轉為普食。指導患者進餐時多咀嚼食物，刺激胰、胃和肝動力，改善胃腸激素分泌，促進胃腸蠕動。同時護理人員結合患者的術后進食情況和營養狀況，制定個體化飲食方案，增加蔬菜、水果、魚肉、蛋奶的攝入，量化每餐進食量。（7）術后早期活動干預。每2 h協助患者變換1次體位，以側臥位、平臥位、半仰臥位為主，以避免胸腔積液蓄積。在患者麻醉蘇醒且生命體征平穩后即可在床上開始肢體功能鍛煉，給患者系胸帶，在床上進行踝關節運動、直腿抬高運動、屈膝運動、踝泵運動等。同時給肢體氣壓泵治療，采用間歇式充氣壓力治療儀，患者取平臥位，將雙下肢套上套筒，并合理調整套筒的松緊度，將壓力維持在25～180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），先向腳踝部充氣，充滿后由下向上擠壓，使靜脈血液回流，然后再放氣；血液回流后，等5～10 min再次充氣，循環進行，每次30 min，每日2次，持續干預7 d。鼓勵患者盡早下床活動，協助患者在床邊站立、扶床行走等。下床時采取下床3步曲，也即平躺30 s，坐立30 s，站立30 s，然后再進行床下的活動。術后第2天逐漸增加活動的量和次數，若患者在活動時有頭暈惡心等癥狀，需立即停止活動。（9）限制輸液量。術前輸液為氯化鉀+糖鹽水，500 mL靜滴。術后在維持患者生理需求的基礎上盡可能限制輸液量，一般在術后3 d即可結束靜脈輸液。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）術后康復指標：記錄2組術后首次下床活動時間、首次排氣時間、胸管留置時間、術后住院時間。（2）并發癥發生率：主要包括胸腔積液、肺不張、肺部感染、皮下氣腫。（3）疼痛評分：術后3 d內定時采用數字評分量表（numerical rating scale，NRS）評測患者的疼痛程度，得分為0～10分，0分為無痛，10分為劇痛。對比2組術后12 h、24 h、48 h、72 h時的NRS評分。（4）護理滿意度：于患者出院前進行匿名的護理滿意度評測，設計調查問卷，該問卷共分成10個條目，包括入院時熱情接待、日常基礎護理、康復指導、健康教育、解決問題的及時度等，每個條目評分1～4分，總分10～40分，35～40分為非常滿意，30～34分為基本滿意，25～29分為一般滿意，得分不足25分為不滿意。護理滿意度=非常滿意率+基本滿意率+一般滿意率。

1.4? ? 統計學方法? ? 應用SPSS 24.0統計學軟件處理數據，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者術后康復指標比較? ? 術后首次下床活動時間、首次排氣時間、胸管留置時間和住院時間，觀察組均短于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者術后并發癥發生率比較? ? 觀察組的術后并發癥發生率較對照組低（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組疼痛評分比較? ? 在術后12 h、24 h、48 h和72 h時的NRS疼痛評分，觀察組均明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者護理滿意度比較? ? 觀察組患者對護理服務的滿意度明顯高于對照組（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

隨著微創醫學技術的發展，胸腔鏡肺葉切除術也逐漸在肺癌治療中得到應用，并由3～4孔胸腔鏡手術改良為單孔胸腔鏡手術。該術式僅需在腋前線第5肋間做一個3～4 cm長的切口即可完成手術，手術切口小，減輕了手術創傷和患者術后疼痛程度，更利于術后早期康復。雖然該術式創傷較小，但是由于肺葉切除的炎癥反應會引起中樞、周圍疼痛的敏感化，導致胸膜和骨膜對疼痛介質的高反應性，使患者產生明顯的疼痛感，影響術后下床活動。而術后早期活動能增加肺活量，改善腸胃蠕動，減少相關并發癥的發生，促進切口愈合[6-7]。傳統的護理措施已無法滿足胸腔鏡微創術式對護理服務的要求，還需探討有效的護理干預措施。

ERAS理念是一種新型的外科護理理念，由丹麥醫生Henrik Kehlet最早提出，是指在循證醫學的指導下，多學科協同配合，通過不同護理干預措施減輕手術、麻醉等圍術期操作帶來的應激反應，從而實現術后快速康復的目的。近年來隨著循證醫學的發展，加速康復外科護理也不斷得到優化改進，成為醫護一體化和多學科協作的新型醫療護理模式[8]，并擴展到外科的各個領域中。本研究中對胸腔鏡肺葉切除術患者圍術期應用ERAS護理，關鍵點如下：（1）手術和麻醉會對患者的生理、心理造成一定的應激反應，當應激反應過度就會影響手術的順利進行，增加術后并發癥的風險。術前加強對患者的ERAS健康宣教和心理護理，通過安撫、宣教、解釋等手段消除患者負性情緒，并提高治療信心和護理配合度，減輕生理應激反應，以促進手術的順利進行。（2）術前禁食水是手術準備的關鍵環節，常規的禁食水時間是禁食12 h，禁水4～6 h，術后當日不禁食。而ERAS理念倡導縮短術前的禁食水時間，并在術后盡早經口進食。本研究中觀察組患者術前1 d正常飲食，術前禁食6 h，禁水2 h，以緩解患者圍術期的口渴感、饑餓感等，預防低血糖等發生，提高舒適度，同時也有利于術后康復，減輕術后并發癥。（3）肺癌患者行胸腔鏡肺葉切除術治療，術后因有效肺容積減少，且呼吸道分泌物增多，加之患者懼怕疼痛等，導致低效型的呼吸形態，引起術后呼吸困難，影響術后康復。圍術期呼吸功能訓練則是有效的干預措施之一[9]，其以特異性訓練來增強膈肌活動度，改善肺泡換氣量，緩解呼吸困難癥狀，改善肺活量。術前開始呼吸功能訓練，可改善患者的呼吸肌肌力，逐漸形成患者呼吸訓練的習慣，輔助提高術后的呼吸訓練依從性，減少術后呼吸系統并發癥發生。（4）術后早期活動是ERAS護理的關鍵內容，已有不少文獻報道指出術后長期臥床會顯著降低肌肉強度，損傷肺功能，增加血栓形成的風險[10]。在患者臥床期定時更換體位，預防胸腔積液的蓄積；麻醉蘇醒后即開始床上功能鍛煉，并盡早過渡到床下活動，有助于加速血運重建，促進胸腔積液流動，降低術后肺不張、胸腔積液等并發癥發生率，也利于術后切口的愈合，促進術后早日康復。本次研究結果顯示：觀察組的術后首次下床活動時間、首次排氣時間、胸管留置時間、術后住院時間、術后并發癥發生率以及術后12 h、24 h、48 h、72 h時的NRS評分均低于對照組，且護理滿意度高于對照組（P<0.05），說明ERAS的應用利于促進患者術后盡早康復，減少術后并發癥發生，改善護患關系。

綜上所述，ERAS護理在胸腔鏡肺葉切除術患者圍術期的應用效果顯著，有助于加快術后康復，減少術后并發癥發生，減輕疼痛，值得推廣。

參考文獻

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（收稿日期：2023-04-11）