六步上肢鍛煉操應用于乳腺癌經外周靜脈穿刺中心靜脈置管患者的臨床價值探討

焦麗芳

【摘要】? 目的? ? 探討六步上肢鍛煉操應用于乳腺癌經外周靜脈穿刺中心靜脈置管患者的臨床價值。方法? ? 按照隨機數字表法將澤州縣人民醫院2019年1月—2021年10月收治的141例經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（PICC）化療的乳腺癌患者分為觀察組和對照組，2組患者均予以PICC導管護理，對照組70例予以常規握拳鍛煉，觀察組71例予以六步上肢鍛煉操。觀察2組患者血流動力學、血液黏度指標、導管相關性血栓（CRT）發生情況以及置管不良事件發生率。結果? ? 干預4周后，觀察組最大血液流速、平均血液流速及血流量均高于對照組（P<0.05）；觀察組全血低切黏度（LBV）、全血高切黏度（HBV）以及血漿黏度（PV）水平均低于對照組（P<0.05）；觀察組患者CRT發生率（12.68%）低于對照組（27.14%），且觀察組CRT發生程度輕于對照組（P<0.05）；觀察組患者置管不良事件發生率低于對照組（P<0.05）。結論? ? 六步上肢鍛煉操應用于經PICC化療的乳腺癌患者有助于促進血液流動，改善血液黏度，降低CRT發生率，減輕CRT發生程度，減少PICC置管不良事件的發生。

【關鍵詞】? 乳腺癌； PICC； 六步上肢鍛煉操； 導管相關性血栓

中圖分類號：R473.73? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）15-0063-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.15.021

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（PICC）為臨床乳腺癌患者常用的靜脈化療通路，具有創傷小、保留時間長、可降低對血管刺激等優點；但其作為侵入性操作，易損傷血管壁，使血流淤滯，引發導管相關性血栓（CRT），導致感染、肺栓塞等并發癥發生，故需進行相關功能鍛煉促進血液循環[1]。臨床上常采用握拳鍛煉促進前臂、手掌肌肉收縮，加快腋靜脈血液流速，避免血液淤滯；但該運動訓練方式過于單一，鍛煉部位有限，因此改善效果不佳[2]。六步上肢鍛煉操包括“握”“夾”“伸”“搓”“頂”“按”六個步驟，可有效鍛煉手指、手掌、手臂等雙上肢肌群，促進血液循環，減少血流淤滯[3]，有助于降低經PICC化療的乳腺癌患者CRT發生率。本次研究探討了六步上肢鍛煉操對乳腺癌經PICC化療患者療效的影響，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? ?按照隨機數字表法將澤州縣人民醫院2019年1月—2021年10月收治的141例經PICC化療的乳腺癌患者分為2組。對照組70例，年齡35～60歲，平均年齡（48.56±11.18）歲；文化程度：初中15例，高中或中專18例，大專20例，本科及以上17例；患病部位：左側38例，右側32例；PICC置入部位：左上肢42例，右上肢28例；置管長度38～50 cm，平均（43.63±4.86）cm。觀察組71例，年齡35～60歲，平均年齡（48.64±11.21）歲；文化程度：初中14例，高中或中專20例，大專19例，本科及以上18例；患病部位：左側37例，右側34例；PICC置入部位：左上肢43例，右上肢28例；置管長度38～50 cm，平均（43.71±4.69）cm。2組患者基線資料對比差異無統計學意義（P>0.05）。本研究已取得該院醫學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

納入標準：（1）符合乳腺癌診斷標準[4]，且初次接受化療；（2）首次行PICC置管術；（3）上肢活動正常；（4）凝血功能正常；（5）文化程度為初中及以上。

排除標準：（1）具有血栓高危風險（靜脈炎、血栓史等）；（2）置管側留有其他靜脈通路；（3）上肢血管畸形；（4）合并心、腦、腎等器官嚴重障礙者；（5）精神障礙者。

1.2? ? 方法? ? 2組患者均由持有PICC專科操作合格證書的靜療護士在超聲引導下進行PICC置管操作，置管后指導患者PICC導管注意事項，如需每天飲水大于3 000 mL；導管置入側禁止過度外展、提舉重物、上舉等；在日常生活（洗澡、穿脫衣物等）中注意保護PICC導管，預防導管移位或感染；導管敷料更換時間約為1次/周，期間若有脫落、液體滲出等情況需立即更換。

對照組予以常規握拳鍛煉。具體方法如下：置管6 h后，指導患者以最大力度握拳保持3 s后放松5 s，此為1個循環，每20個循環為1組，于早、中、晚各進行2組。

觀察組予以六步上肢鍛煉操，置管6 h后，指導患者進行六步上肢鍛煉操訓練，具體方法如下：（1）握：指導患者以最大力度進行雙手握拳，持續3 s后放松2 s，此為1個循環，共循環20次。（2）夾：指導患者進行雙手十指交叉后緊握3 s，之后十指伸直合并手掌2 s，此為1個循環，共循環20次。（3）伸：指導患者雙上肢向前交叉伸直3 s（保持與地面平行，掌心向上），然后雙手收回交叉貼于胸前保持2 s，此為1個循環，共循環20次。（4）搓：指導患者雙手掌心相對，五指合并，上下搓擦，反復進行2 min。（5）頂：指導患者雙手十指伸直（保持與地面平行，掌心向下），指尖相對，相向用力，緩慢合并手掌，3 s/次，共循環20次。（6）按：指導患者使用無導管置入側的拇指或中指由遠心端向近心端按揉置入側手臂合谷、陽谷、手三里、肩前、肩貞等穴位，力度需柔和、均勻，10 min/次，2次/d。上述動作由責任護士示范指導，并發放紙質版（附有六步上肢鍛煉操圖片）宣教冊，確?；颊呤炀氄莆?。2組患者均干預4周。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）血流動力學：干預前及干預4 周后，采用彩色多普勒超聲診斷儀（徐州貝爾斯電子科技，型號：BLS-X8）檢測2組患者腋靜脈最大血液流速、平均血液流速及血流量水平。（2）血液黏度：干預前及干預4周后，抽取2組患者PICC非置入側肘部靜脈血5 mL，采用全自動血液黏度動態分析儀（重慶南方，型號South990JK-1000）檢測全血低切黏度（LBV）、全血高切黏度（HBV）以及血漿黏度（PV）水平。（3）CRT發生情況：干預4 周后，采用多普勒超聲診斷儀檢查2組手臂靜脈血管，對比2組CRT發生率。診斷標準為：超聲顯示靜脈腔增大且可見血栓回聲影，加壓時管腔不能壓閉且可見實性回聲影，血栓段靜脈管腔內有少量或無血流信號。并根據CRT患者管腔狹窄程度的占比分為Ⅰ級（1%～30%）、Ⅱ級（31%～50%）和Ⅲ級（>50%）。（4）PICC置管不良事件發生率：包括非計劃性拔管、導管堵塞、導管異位、穿刺點感染。

1.4? ? 統計學方法? ? 將數據錄入SPSS 22.0統計學軟件中進行分析，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者血流動力學指標對比? ? 干預前，2組患者最大血液流速、平均血液流速及血流量對比差異無統計學意義（P>0.05）；干預4 周后，2組血液流速、平均血液流速及血流量均升高，且觀察組高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者血液黏度對比? ? 干預前，2組患者LBV、HBV以及PV水平對比差異無統計學意義（P>0.05）；干預4周后，2組LBV、HBV以及PV水平均降低，且觀察組低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者CRT發生情況對比? ? 觀察組患者CRT發生率（12.68%）低于對照組（27.14%），且觀察組CRT發生程度輕于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者PICC置管不良事件發生率對比? ? 觀察組患者PICC置管不良事件發生率為5.64%，低于對照組的20.00%（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

PICC是經貴要靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺，將導管直接置入上腔靜脈的一種靜脈輸液方式，是乳腺癌患者化療的主要途徑[5]。PICC置入后由于置入時創傷、麻醉藥物作用，置入側肢體血液高凝，極大增加了CRT發生概率[6]。臨床上常指導患者置管6 h后進行握拳訓練，該訓練方式可通過收縮前臂、手掌處肌肉，擠壓上肢靜脈，促進腋靜脈血流，改善肢體血液高凝狀態；但患者握拳時無統一標準，隨意性較大，達標次數較少，故訓練效果有限[7]。六步上肢鍛煉操涉及掌指、上肢的主動、被動運動及穴位按摩，可充分全面地鍛煉上肢，增加上肢靜脈血流速度，促進血液循環，應用于經PICC化療的乳腺癌患者中可能效果更好。

在本研究中，干預4周后，觀察組腋靜脈最大血液流速、平均血液流速、血流量高于對照組，LBV、HBV、PV水平低于對照組，CRT發生率低于對照組，且發生程度輕于對照組（P<0.05），與王婷等[8]的研究結果相似。說明六步上肢鍛煉操應用于經PICC化療的乳腺癌患者有助于促進血液流動，改善血液黏度，降低CRT發生率，減輕CRT發生程度。可能的原因是，六步上肢鍛煉操將主動運動、被動運動及穴位按摩相結合，其中前五步包含掌指、上肢的主動及被動運動，可有效鍛煉掌指及上肢肌群，通過短暫的擠壓、搓擦動作可促進血液回流，改善血液流變學；同時該運動訓練可促進血管內皮細胞分泌內皮超極化因子（MDHF），激活鈣依賴性鉀通道，誘導平滑肌膜電位超極化，誘發內皮細胞依賴性舒張血管反應[9]，從而改善血流動力學及血液流變學，促進局部血液循環。同時在主動及被動運動的基礎上輔以中醫穴位按摩，通過由遠心端向近心端按揉置入側手臂合谷、陽谷、手三里、肩前、肩貞等穴位，利用經絡原理，按照腧穴走向，可起到調經活絡、疏通氣血的作用，有效促進血液回流，加快置管肢體靜脈血液循環，減少血液淤滯，改善血流動力學，降低CRT發生率。

在本研究中，觀察組患者PICC置管不良事件發生率低于對照組（P<0.05），與丁如梅[10]的研究結果相似；說明六步上肢鍛煉操應用于經PICC化療的乳腺癌患者有助于減少PICC置管不良事件的發生。可能的原因是，六步上肢鍛煉操的“握”“夾”“搓”通過規律的握拳、夾手指運動可收縮手指、手掌、前臂處肌肉，擠壓靜脈，加快腋靜脈血液流速，提升血流量，避免血流淤滯，有效降低堵塞發生；“伸”“頂”“按”運動可借助上臂肌肉帶動附著肌群協同收縮，使周圍血管與筋膜進行規律性運動，有助于加快淺靜脈血液、淋巴循環，改善導管周圍血供，減少導管堵塞、非計劃性拔管、穿刺點感染的發生。且該運動并不涉及外展、上舉等動作，可減少導管脫出及移位的風險。

綜上所述，將六步上肢鍛煉操應用于經PICC化療的乳腺癌患者有助于促進血液流動，改善血液黏度，降低CRT發生率，減輕CRT發生程度，減少PICC置管不良事件，值得借鑒。

參考文獻

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[2]? ? 張建薇，傅榮.握拳運動在預防老年PICC置管患者上肢深靜脈血栓中的應用效果[J].中華現代護理雜志，2018，24（4）：440-442.

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[6]? ? 黃彪進，應燕萍，盧婷，等.上肢抗阻運動預防PICC相關性血栓的研究進展[J].護士進修雜志，2022，37（2）：137-140.

[7]? ? 任永春.握拳運動對PICC置管患者上肢靜脈血栓形成的預防效果[J]. 血栓與止血學，2018，24（6）：1027-1029，1032.

[8]? ? 王婷，王娟琇，夏定菊.六步上肢鍛煉操降低乳腺癌化學藥物治療患者PICC導管相關性血栓發生率[J].臨床與病理雜志，2019，39（9）：1989-1993.

[9]? ? 李雪嬌，皮紅英.上肢加壓與握拳運動方案對PICC置管患者血流動力學的影響[J].中華現代護理雜志，2018，24（27）：3259-3262.

[10]? ? 丁如梅.運動鍛煉操聯合握拳訓練對PICC置管者貴要靜脈血流與血管內徑的影響[J].護理實踐與研究，2020，17（18）：153-155.（收稿日期：2023-02-28）