右美托咪定預防高原地區老年患者全麻誘導期舒芬太尼誘發嗆咳的效果觀察

付紅玲 馬玲娥 羅宗榮 李艷霞

【摘要】? 目的? ? 觀察右美托咪定預防高原地區老年患者全麻誘導期舒芬太尼誘發嗆咳的效果。方法? ? 隨機將酒鋼醫院120例擇期行氣管插管全麻手術的高原地區老年患者分成對照組與觀察組各60例，對照組誘導在10 min內泵注咪達唑侖0.03 mg/kg，觀察組誘導在10 min內泵注0.3 μg/kg右美托咪定，2組均于給藥結束５ min后靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg，注射時間3 s。記錄舒芬太尼注射后1 min內2組患者嗆咳發生的例數及強度。觀察結束后依次靜脈注射順阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。記錄2組患者嗆咳前后心率、平均動脈壓變化；記錄整個誘導過程中低血壓和嚴重竇性心動過緩的發生情況。結果? ? 對照組的嗆咳反應發生率明顯高于觀察組，且對照組發生嗆咳反應的強度明顯高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）。整個誘導過程中2組患者均無嚴重竇性心動過緩、低血壓發生，嗆咳后對照組患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）水平均高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? ? 對于高原地區老年患者在全麻誘導期應用劑量右美托咪定，不僅可以有效降低誘導期舒芬太尼誘發的嗆咳反應的發生率和強度，而且可避免嚴重的竇性心動過緩、低血壓等副作用，還減輕了患者嗆咳前后血流動力學波動程度。

【關鍵詞】? 高原地區；老年患者；全身麻醉；右美托咪定；舒芬太尼；嗆咳反應

中圖分類號：R614.2+4? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）13-0142-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.044

舒芬太尼是芬太尼的衍生物之一，為μ受體高選擇性激動劑，作用于中樞神經系統，是麻醉誘導期常用的阿片類鎮痛藥。但是在全麻誘導期靜脈推注舒芬太尼可以引起部分患者不同程度的嗆咳反應，當嗆咳劇烈時可引起肺泡內壓、胸內壓、腹內壓及顱內壓升高[1]，增加了麻醉風險。老年患者因年齡增長全身器官功能減退和組織細胞退行性改變，對麻醉和手術的耐受力較差，而高原地區老年患者由于全身各系統都已有不同程度的改變，進一步增加了麻醉風險。有研究表明全麻誘導前靜脈輸注右美托咪定可有效減輕芬太尼誘發的嗆咳反應。本研究旨在觀察右美托咪定對于預防高原地區老年患者全麻誘導期舒芬太尼誘發嗆咳的效果，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2020年2月—2021年9月酒鋼醫院擇期行氣管插管全麻手術的高原地區老年患者120例為研究對象，納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，Mallampati分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡60～75歲，體重40～80 kg。排除標準：（1）對本研究用藥過敏；（2）術前服用影響心臟傳導系統、以及誘發咳嗽的藥物；（3）術前有肺部疾病者；（4）近期有呼吸道感染史者；（5）嚴重心血管疾病與顱內病變、眼部病變及嚴重肝腎功能異常者。隨機將患者分為觀察組與對照組，每組各60例。2組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2? ? 方法? ? 所有患者入室后均開放前臂靜脈通路，輸注乳酸鈉林格注射液500 mL，常規監測心電圖（ECG）、心率（HR）、無創動脈血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO2），給予面罩吸氧，2組患者于麻醉誘導前5 min靜注阿托品0.5 mg。對照組：咪達唑侖（江蘇恩華藥業，國藥準字：H10980025，規格：2 mL/10 mg）用25 mL生理鹽水稀釋至0.4 mg/mL，麻醉誘導在10 min內泵注咪達唑侖0.03 mg/kg；觀察組：右美托咪定（江蘇恩華藥業，國藥準字：H20133331，規格：1 mL/0.1 mg）用25 mL生理鹽水稀釋至4 ug/mL，麻醉誘導在10 min內泵注右美托咪定0.3 ug/kg。2組均于給藥結束５ min后靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字：H20054171，規格：1 mL/50 ug）0.3 μg/kg，注射時間3 s（舒芬太尼于注射前使用0.9%氯化鈉注射液配制成10 μg/mL）。觀察并記錄舒芬太尼注射后1 min內患者發生嗆咳反應的狀況。觀察結束后依次靜脈注射順阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。面罩吸氧去氮3 min（氧流量6 L/min），并達到插管條件后予以氣管插管。插管成功后連接呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）傳感器以便進行呼氣末二氧化碳監測，之后連接麻醉機行機械通氣。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）觀察和記錄2組患者嗆咳發生的例數和嗆咳強度，嗆咳強度以嗆咳的次數來分級，無嗆咳：0次；輕度：1～2次；中度：3～4次；重度：5次或以上。（2）觀察和記錄2組患者嗆咳前與嗆咳后的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）的變化；記錄整個誘導過程中低血壓和嚴重竇性心動過緩發生情況，低血壓以平均動脈壓<60 mm Hg，嚴重竇性心動過緩以HR<50次／min為界限。

1.4? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以%表示，行χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者嗆咳反應發生情況對比? ? 對照組的嗆咳反應發生率為35.0%，明顯高于觀察組的8.33%，且對照組發生嗆咳反應的強度明顯高于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2? ? 2組患者嗆咳前后HR、MAP水平比較? ? 嗆咳前2組患者HR、MAP水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；嗆咳后2組患者HR、MAP水平均較嗆咳前顯著升高，且對照組患者高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3、表4。整個誘導過程中2組患者均無嚴重竇性心動過緩、低血壓發生。

3? ? 討論

舒芬太尼與芬太尼均為阿片類受體激動劑，但是舒芬太尼的鎮痛作用更強，約為芬太尼的5～10倍。與芬太尼相比，舒芬太尼消除半衰期更短，與μ受體結合力更強，并且其代謝產物去甲舒芬太尼也具有一定的鎮痛效果，因此舒芬太尼鎮痛持續時間更長，為芬太尼的2倍。另外，舒芬太尼有對心血管系統的影響很輕、無組胺釋放、抑制應激反應、安全范圍大等優點，是經靜脈快速誘導氣管插管過程中常用的藥物。但靜脈注射舒芬太尼后短時間內易誘發嗆咳反應[2]，可引起患者眼內壓、顱內壓、腹內壓等不同程度的升高及血壓異常波動，給患者帶來諸多風險，特別是對神經外科、眼科等手術影響更加明顯[3]。而老年患者由于肺順應性下降，肺組織彈性減退，肺氧合與分流分配異常，在劇烈嗆咳等胸腔壓力驟變情況下極易發生肺大泡破裂[4]。另外，老年患者的各個器官功能逐漸衰退，自主神經系統發生退行性改變，對靶器官的調節能力下降，導致患者對麻醉以及手術的耐受性較差。且高原地區老年患者由于特殊的環境影響，全身各系統都已有不同程度的改變，進一步增加了麻醉風險。因此，有效控制誘導期舒芬太尼誘發的嗆咳反應對高原地區老年患者麻醉安全尤為重要。

右美托咪定是高度選擇性а2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、抗焦慮、解交感、抑制應激反應和器官保護等作用。吳天良等[5]以右美托咪啶0.07 μg/kg·min 預輸注1 μg/kg，可有效降低舒芬太尼麻醉誘導時誘發的嗆咳反應，但存在低血壓、嚴重心動過緩等情況。徐巧芳等[6]在全麻誘導時預先于10 min內靜脈泵注右美托咪定0.4 μg/kg，能有效抑制芬太尼誘發的嗆咳，且很少發生低血壓、嚴重心動過緩。Agarwal A等[7]用0.3 μg/kg的舒芬太尼與3 μg/kg的芬太尼對比，發現靜脈注射舒芬太尼與芬太尼都可引起咳嗽，但舒芬太尼的咳嗽發生率和嚴重程度都低于芬太尼。李寧等[8]認為舒芬太尼誘導期誘發嗆咳可能與給藥速度、劑量以及人種等相關[8]。Kim等[9]對28篇RCT研究進行了Meta分析，認為減慢舒芬太尼給藥速度可有效降低嗆咳發生率。Yin等[10]發現，降低阿片類藥物濃度及減小其劑量可降低嗆咳的發生率。Oshima等[11]一項回顧性研究表明，阿片類藥物引起嗆咳反應與患者年齡（大于50歲患者嗆咳反應有所減少）相關。而右美托咪定與舒芬太尼具有良好的協同性，可減少阿片類藥物的用量。另外，高原地區老年患者除長期生活于低氧環境外，常普遍有飲酒、吸煙等習慣，使各組織器官尤其是中樞神經系統、肝臟對靜脈麻醉藥的耐受力低下。因此本研究將右美托咪定的用量設為0.3 μg/kg泵注10 min的方案誘導，同時將舒芬太尼用0.9%氯化鈉注射液配制成10 μg/mL，于3 s內注射0.3 μg/kg。研究結果顯示，對照組的嗆咳反應發生率為35.0%，明顯高于觀察組的8.33%，且對照組發生嗆咳反應的強度明顯高于觀察組（P<0.05）；整個誘導過程中2組患者均無嚴重竇性心動過緩、低血壓發生；嗆咳后對照組患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）水平均高于觀察組（P<0.05）。可以看出采用右美托咪定0.3 μg/kg泵注10 min，且在3 s內注射10 μg/mL舒芬太尼0.3 μg/kg進行誘導，可明顯降低誘導期舒芬太尼誘發的嗆咳反應發生率和嗆咳強度。這與右美托咪定可能通過逆轉舒芬太尼所致胸壁肌肉僵硬，有效阻斷由組胺等物質釋放所引起的支氣管收縮反應而避免嗆咳的發生有關。同時因為采用的是小劑量右美托咪定泵注10 min進行誘導，避免了嚴重竇性心動過緩、低血壓的發生。雖然嗆咳后2組患者HR、MAP水平均較嗆咳前升高，但是觀察組較于對照組波動較小，這可能與右美托咪定的抗交感、抑制應激反應等作用有關。

綜上所述，對于高原地區老年患者在全麻時應用10 min內泵注右美托咪定0.3 μg/kg，且在3 s內注射10 μg/mL舒芬太尼0.3 μg/kg進行誘導，不僅可以有效降低誘導期舒芬太尼誘發的嗆咳反應發生率和強度，而且避免了嚴重竇性心動過緩、低血壓等副作用，還減輕了嗆咳前后血流動力學波動的程度，值得借鑒。

參考文獻

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（收稿日期：2023-02-13）