普外科不同年齡老年住院手術患者手術安全性比較

郭曉波 韓偉 姜晶梅 王子興 張璐雯 吳鵬 于曉初

摘要：目的 比較普外科不同年齡組老年住院手術患者手術安全的差異性，為臨床術前評估、治療決策提供參考。方法 從2015年1至6月和2016年1至6月開展的全國多中心調查項目中納入≥60歲的普外科住院手術患者，描述患者特征及術后結局，探討不同年齡組術后不良結局的風險因素。結果 高齡老年（≥75歲）占17.33%，非高齡與高齡老年患者患有3種及以上的基礎疾?。?3.18%比5.36%）、急診手術（16.64%比7.62%）、美國麻醉醫師協會評分≥3（48.68%比27.28%）及術后重返ICU（33.64%比12.00%）差異均有統計學意義（P均<0.001）。在術后結局方面，非高齡與高齡老年患者術后感染類并發癥差異無統計學意義（7.29%比6.40%，P=0.410），而嚴重并發癥差異有統計學意義（6.51%比2.60%，P<0.001），并且急診手術是非高齡與高齡老年患者不同術后結局共同的獨立風險因素。結論 高齡并不是手術的禁忌，根據患者身體狀況、可利用手術資源等做好術前評估，老年患者依舊可以從中獲益。

關鍵詞：高齡老年；手術安全；普外科；手術并發癥

中圖分類號： R619文獻標志碼： A文章編號：1000-503X（2023）04-0549-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15518

Surgical Safety of Elderly Hospitalized Patients Stratified by Age in General Surgery

GUO Xiaobo¹，HAN Wei¹，JIANG Jingmei¹，WANG Zixing¹，

ZHANG Luwen¹，WU Peng¹，YU Xiaochu²

¹Department of Epidemiology and Biostatistics，Institute of Basic Medical Sciences，

CAMS and PUMC，Beijing 100005，China

²Department of Nephrology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Corresponding author：YU Xiaochu Tel：010-69155789，E-mail：yuxch@pumch.cn

ABSTRACT：Objective To compare the surgical safety of elderly hospitalized patients in different age groups undergoing general surgery，and provide references for preoperative evaluation and treatment decision-making.Methods The inpatients ≥ 60 years old in the department of general surgery were selected from a national multi-center survey conducted from January to June in 2015 and from January to June in 2016.The patient characteristics and postoperative outcomes were described，and the risk factors for adverse postoperative outcomes of patients in different age groups were explored.Results The elderly patients （≥75 years old） accounted for 17.33%.The non-elderly patient （< 75 years old） group and the elderly patient （≥75 years old） group had significant differences in the proportions of patients with three or more chronical diseases （13.18% vs.5.36%，P<0.001），emergency surgery （16.64% vs.7.62%，P<0.001），American Society of Anesthesiologists score≥3 （48.68% vs.27.28%，P<0.001），and postoperative return to the intensive care unit（33.64% vs.12.00%，P<0.001）.The occurrence of postoperative infectious complications showed no significant difference between the two age groups （7.29% vs.6.40%，P=0.410），while severe complications differed between the two groups （6.51% vs.2.60%，P<0.001）.Besides，emergency surgery was a common independent risk factor for the two age groups.Conclusions Advanced age is not a contraindication to surgery of elderly patients.With consideration to patients physical conditions and available surgical resources，elderly patients can still benefit from surgery.

Key words：the elderly；surgical safety；general surgery；surgical complications

Acta Acad Med Sin，2023，45（4）：549-555

隨著人口老齡化的加深，老年人口的外科手術率也在上升^［1］，隨之增加的則是手術并發癥等不良結局。術后并發癥已被發現與死亡率增加、更高的再入院風險等不良結局相關^［2］。此外，并發癥數量也被發現與患者搶救失敗存在明顯的劑量-反應關系^［2］。因此，預防術后并發癥對提高老年患者手術安全、延長健康期望壽命具有重要意義。既往研究表明年齡增長與術后并發癥，如手術部位感染^［3］、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）^［4］及死亡^［5］有關。然而，考慮到老年患者各個年齡段異質性較大^［6］，且可能患有多種術后并發癥，按年齡分組解釋特定的并發癥特征及預測術后結局顯得尤為重要^［7］。然而，目前我國尚缺乏此方面研究。因此，本研究旨在比較<75歲和≥75歲普外科老年患者術后并發癥發生率及特征的差異，并分析術后并發癥的風險因素，為臨床術前評估、治療決策提供參考。

資料和方法

資料來源 來源于國家行業科研專項資助的多中心外科麻醉安全管理項目：現代手術麻醉安全管理體系建設與推廣。研究現場包括4家具有區域代表性的學術/教學綜合醫院：北京協和醫院、中國醫科大學附屬第一醫院、中南大學附屬湘雅醫院、青海省人民醫院。研究對象為2015年1至6月和2016年1至6月4家醫院年齡≥60歲，需要麻醉師在場且住院時間至少為24 h的普外科需要住院手術的患者。該手術人群接受不同類別的手術（主要包括腸、膽和胃部手術），其中手術類別根據國際疾病分類第9版編碼。本研究由中國醫學科學院北京協和醫學院倫理審查委員會批準（倫理審查編號：S-574）。

資料收集 由責任護士負責收集患者基線信息，包括年齡、性別、吸煙史、既往慢性疾病史、身高、體重、脈搏、血壓、體溫，以上均根據術前最后1次測量值記錄。術前最后1次實驗室檢查指標包括血白細胞、血紅蛋白、血小板、血清白蛋白、血清肌酐、血清尿素氮、空腹血糖。術中信息由麻醉師填報患者手術特征 （是否急診手術、手術時長、術后重返ICU等）。由責任醫生填報術后并發癥或死亡結局，并由各科護士長對以上信息進行核對確認，統計團隊每月反饋兩次數據收集及質量情況。針對手術結局報告異常的科室，專家團隊進行重新核查病例。詳細信息參見該項目設計方案^［8］。

分類標準 根據既往文獻及專業知識編碼分類變量：（1）高齡老年：年齡≥75歲^［9］；（2）超重或肥胖：體重指數（body mass index，BMI）≥24 kg/m^2［10］；（3）高血壓：收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 和/或舒張壓≥90 mmHg，或服用降壓藥^［11］；（4）腎功能不全：腎小球濾過率估計值<90 ml/（min/1.73 m²）^［12］；（5）術前血清肌酐異常：男性血清肌酐＜59 μmol/L或血清肌酐＞104 μmol/L，女性血清肌酐＜45 μmol/L或血清肌酐＞84 μmol/L^［13］；（6）術前血清尿素氮異常：血清尿素氮<2.78 mmol/L或血清尿素氮>7.14 mmol/L^［13］；（7）血清白蛋白低：血清白蛋白<35 g/L^［13］；（8）共病數量：患有兩種及以上數量的基礎疾病認為患有共病，因此，根據基礎疾病個數劃分為無、2、≥3^［14］；（9）手術類型：根據手術部位劃分為3類：胃、腸、肝膽胰及其他手術；（10）手術風險大：美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分≥3^［15］；（11）手術時機：擇期手術和急診手術；（12）術中大出血：出血量≥500 ml^［16］；（13）長手術時間：手術時長≥3 h^［17］。

結局定義 考慮兩種術后院內并發癥，分別是：（1）感染類并發癥：切口感染、肺部感染、泌尿系感染、敗血癥類 （敗血癥、敗血癥休克、膿毒血癥、全身感染）；（2）嚴重并發癥：心力衰竭、呼吸衰竭類 （呼吸衰竭、術后再次插管上呼吸機、術后機械通氣≥48 h）、急性腎功能衰竭、MODS、中樞神經系統并發癥 （腦梗死、腦出血、術后昏迷≥24 h）。此外，死亡（院內死亡或出院30 d內預期死亡）作為嚴重并發癥的極端表現形式^［18］也被納入。

統計學處理 采用SAS 9.4對資料進行描述與統計分析。分類資料以頻數（率／構成比）表示，并用卡方檢驗或確切概率法比較不同年齡組（<75歲比≥75歲）基線特征及并發癥結局。為確定不同年齡組感染類并發癥和嚴重并發癥的風險因素，先利用單因素分析法篩選P<0.1的危險因素，之后將所得危險因素結合臨床知識及既往研究納入多因素Logistic回歸模型中。雙側P<0.05為差異有統計學意義。

結果

基本情況 共納入3721例普外科老年住院手術患者。年齡60～98歲，平均（67.83±6.39）歲，大多數為男性，高齡老年占17.33%，且實施腸相關手術所占比例最大。在基礎疾病方面，共病數量≥2患者占28.69%，而且以高血壓（46.95%）和腎功能不全（32.87%）為主。此外，兩個年齡組在共病≥3、術前血清肌酐異常、血清尿素氮異常、ASA≥3、急診手術、術后重返ICU方面差異均有統計學意義（P均<0.001）（表1）。

術后并發癥發生率及模式 普外科老年手術患者總的并發癥發生率為7.98%，嚴重并發癥發生率為3.28%，感染類并發癥發生率為6.56%，其中肺部感染（2.69%）、切口感染（2.30%）占據主要地位。在感染類并發癥方面，高齡老年患者患病率（7.29%）是非高齡老年患者（6.40%）的1.15倍，差異無統計學意義（P=0.410），但在嚴重并發癥中，高齡老年患者患病率（6.51%）是非高齡老年患者（2.60%）的2.61倍，二者比較差異有統計學意義 （ P<0.001）（圖1），其中腎功能衰竭（P=0.028）、呼吸衰竭（P=0.019）、MODS（P=0.035）相對突出。

非高齡老年患者以死亡（61.67%）、機械通氣（48.33%）、肺部感染（46.67%）、呼吸衰竭（43.33%）、MODS（40.00%）為主要并發癥，而在高齡老年手術患者中盡管死亡（62.07%）仍占據并發癥的首位，但MODS（37.93%）、腎功能衰竭（34.48%）的位次則有所上升，分別上升至第3、5位（圖2）。

術后不良結局的風險因素 校正風險因素（性別、吸煙史、BMI≥24 kg/m²、共病數量、白細胞計數、ASA≥3、手術類型、急診手術、術中大出血、長手術時間、術后重返ICU）后，非高齡和高齡老年手術患者術后不良結局的風險因素顯示，急診手術是共同的獨立風險因素，且在嚴重并發癥中影響較大（非高齡 OR =8.11，95%CI=4.85～13.57，P<0.001）；高齡OR=4.19，95%CI=2.13～ 8.23， P<0.001）。在非高齡老年患者中，患有兩種慢性?。∣R=1.99，95%CI=1.18～3.36， P=0.050）及術中大出血（OR=1.90，95%CI=1.05～3.43， P=0.033）對嚴重并發癥有影響，對感染類并發癥無影響；而在高齡老年患者中，影響嚴重并發癥的獨立風險因素除急診手術外僅有性別（OR=2.90，95%CI=1.29～6.51，P=0.010）（表2）。

討論

本研究顯示在普外科老年患者手術中，非高齡與高齡老年患者感染類并發癥發生率差異無統計學意義，校正風險因素：性別、吸煙史、體重指數≥24 kg/m²、共病數量、白細胞計數、ASA≥3、手術類型、急診手術、術中大出血、長手術時間、術后重返ICU 而嚴重并發癥差異有統計學意義，如高齡老年患者較非高齡老年患者術后易發生呼吸衰竭、MODS等嚴重并發癥，且急診手術是非高齡與高齡老年患者共有的獨立風險因素。

普外科疾病譜復雜，而本研究從所有普外科手術均可能出現術后結局切入，即從整體的角度探討術后不良結局的風險因素，使其具有普適性。既往也有類似研究^{［2-3，7］}，同時考慮到外科手術之間異質性，本研究將外科手術按手術部位劃分并進入模型調整。普外科老年患者術后感染發生率為6.56%，且以肺部感染、切口感染為主。既往研究顯示術后感染的發生率為6.5%^［2］～9.8%^［19］，受醫院^［20］、手術方法^［21］、研究結局^［22］的影響而不同。Tevis等^［7］研究顯示5.75%普外科患者（≥18歲）患有兩種及以上并發癥，這一比例遠高于本研究顯示的多種并發癥的發生率（2.39%）。盡管本研究對象為老年患者，但相比于ACS NSCIP數據庫中納入的所有并發癥^［23］，本研究著重考慮與老年人更相關的術后并發癥。按年齡分層來看，除吻合口瘺外，高齡老年患者術后各種并發癥（尤其是死亡、呼吸衰竭）均高于非高齡老年患者，且腎功能衰竭、MODS等嚴重并發癥位次上升。Legner 等^［24］的研究也有類似的發現。原因可能在于除已知的合并較多基礎疾病外，高齡老年患者肌肉減少癥^［25］、脆弱^［26］、術前精神失常^［27］的比例也較非高齡老年患者高，這些因素已被證明與術后不良結局密切相關。而嚴重并發癥則往往是多種并發癥共發之后的最終結局^［7］。因此，識別干預并發癥的措施和積極治療對降低老年患者的嚴重并發癥發生率非常必要。

本研究普外科高齡與非高齡老年患者的感染類并發癥發生率差異無統計學意義，而嚴重并發癥發生率的差異則有統計學意義。一項在英國開展的病例對照研究顯示<75歲和≥75歲接受結直腸手術老年患者常見術后并發癥（腸梗阻、吻合口瘺、傷口感染等）差異無統計學意義 （P=0.184），而高齡老年人則患有更多的心臟并發癥（4.7% 比0.5%，P=0.012）^［28］。手術部位感染等常見感染類并發癥的特征在于發病率高但只要處理得當往往不致命，且與外科醫生手術經驗^［29］、抗生素使用時間^［30］有關，如外科醫生傾向于使用保守治療替代侵入性手術治療高齡老年患者^［31］。而心肌梗死、MODS等嚴重并發癥則與老年患者術前狀況緊密相關，術前合并基礎疾病越多，身體免疫力及機能下降越多，急診手術可能性越大，術后嚴重不良風險越高。所以，除規范醫療操作外，也要在術前提高老年患者營養狀態。對于患有基礎疾病較多的患者，如慢性肺部疾病等應加強術前鍛煉和肺康復訓練，術前至少8周前戒煙等加強術后增強恢復計劃，降低老年患者術后并發癥可能性并加快功能恢復。

同時，本研究顯示急診手術是非高齡與高齡老年患者術后不良結局的共同獨立風險因素。既往研究也表明與擇期手術相比，急診手術與并發癥和死亡率的增加有關^［32］，50%的急診患者會出現術后并發癥^［33］。因此，應從患者和手術資源兩個角度進行可以干預的急診風險因素，如建立急診手術綠色通道、加強急診隊伍培訓、增加跨學科溝通交流以減少決策延遲等，降低急診手術并發癥。本研究顯示長手術時間與非高齡老年患者感染類并發癥有關。因此，減少手術時間對患者安全和外科醫生都至關重要，如安排資深專家實施難度大、復雜度高的手術，或者根據手術時間的長短麻醉師使用不同的麻醉方法等。以往研究顯示ASA評分與術后并發癥密切相關^［34］，而本研究ASA評分與高齡感染類并發癥之外的其他結局均有關。可能的原因為感染類并發癥與醫生手術水平、是否合理應用抗生素等相關因素有關。

本研究存在局限性。首先，本研究從臨床真實數據出發，可能出現高齡老年患者選擇保守治療的情況，因此，在反映老年人情況時會出現一定的偏倚。其次，潛在的風險因素并不包括術中相關手術因素，如醫生資歷等，但根據受試者工作特征曲線下面積，訓練得到的模型對區分不同老齡組的風險預測性能比較好。再有，本研究僅納入住院期間內手術患者的并發癥且由于樣本量的問題將術后并發癥二分法處理，一定程度上忽略了并發癥之間的增量效應。

綜上，本研究提示高齡老年術后結局更差，尤其在嚴重并發癥上，因此，應重點關注高齡老年人群，并采取針對性預防措施以改善術后結局。

參 考 文 獻

［1］Fowler AJ，Abbott TEF，Prowle J，et al.Age of patients undergoing surgery［J］.Br J Surg，2019，106（8）：1012-1018.DOI：10.1002/bjs.11148.

［2］Massarweh NN，Anaya DA，Kougias P，et al.Variation and impact of multiple complications on failure to rescue after inpatient surgery［J］.Ann Surg，2017，266（1）：59-65.DOI：10.1097/SLA.0000000000001917.

［3］Wan YI，Patel A，Achary C，et al.Postoperative infection and mortality following elective surgery in the International Surgical Outcomes Study （ISOS）［J］.Br J Surg，2021，108（2）：220-227.DOI：10.1093/bjs/znaa075.

［4］Dharap SB，Ekhande SV.An observational study of incidence，risk factors & outcome of systemic inflammatory response & organ dysfunction following major trauma［J］.Indian J Med Res，2017，146（3）：346-353.DOI：10.4103/ijmr.IJMR_1538_15.

［5］Al-Refaie WB，Parsons HM，Habermann EB，et al.Operative outcomes beyond 30-day mortality：colorectal cancer surgery in oldest old［J］.Ann Surg，2011，253（5）：947-952.DOI：10.1097/SLA.0b013e318216f56e.

［6］Sabharwal S，Wilson H，Reilly P，et al.Heterogeneity of the definition of elderly age in current orthopaedic research［J］.Springerplus，2015，4：516.DOI：10.1186/s40064-015-1307-x.

［7］Tevis SE，Cobian AG，Truong HP，et al.Implications of multiple complications on the postoperative recovery of general surgery patients［J］.Ann Surg，2016，263（6）：1213-1218.DOI：10.1097/SLA.0000000000001390.

［8］Yu X，Jiang J，Liu C，et al.Protocol for a multicenter，multistage，prospective study in China using system-based approaches for consistent improvement in surgical safety［J］.BMJ Open，2017，7（6）：e015147.DOI：10.1136/bmjopen-2016-015147.

［9］Keller DS，Lawrence JK，Nobel T，et al.Optimizing cost and short-term outcomes for elderly patients in laparoscopic colonic surgery［J］.Surg Endosc，2013，27（12）：4463-4468.DOI：10.1007/s00464-013-3088-z.

［10］中國肥胖問題工作組數據匯總分析協作組.我國成人體重指數和腰圍對相關疾病危險因素異常的預測價值：適宜體重指數和腰圍切點的研究［J］.中華流行病學雜志，2002，23（1）：5-10.DOI：10.3760/j.issn：0254-6450.2002.01.003.

［11］國家衛生健康委員會疾病預防控制局，國家心血管病中心，中國醫學科學院阜外醫院，等.中國高血壓健康管理規范（2019）［J］.中華心血管病雜志，2020，48（1）：10-46.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2020.01.004.

［12］陳芳建，劉俊，朱慶文，等.糖尿病腎病中血清胱抑素C，腎小球濾過率（e-GFR），尿微量白蛋白與肌酐比值的相關研究［J］.中國衛生檢驗雜志，2012，22（4）：747-749.

［13］王鴻利，尚紅，王蘭蘭.實驗診斷學［M］.2版 北京：人民衛生出版社，2010.

［14］Yousufuddin M，Shultz J，Doyle T，et al.Incremental risk of long-term mortality with increased burden of comorbidity in hospitalized patients with pneumonia［J］.Eur J Intern Med，2018，55：23-27.DOI：10.1016/j.ejim.2018.05.003.

［15］Hackett NJ，De Oliveira GS，Jain UK，et al.ASA class is a reliable independent predictor of medical complications and mortality following surgery［J］.Int J Surg，2015，18：184-190.DOI：10.1016/j.ijsu.2015.04.079.

［16］Petrou A，Tzimas P，Siminelakis S.Massive bleeding in cardiac surgery.Definitions，predictors and challenges［J］.Hippokratia，2016，20（3）：179-186.

［17］Zhang T，Xu J，Wang T，et al.Enucleation of pancreatic lesions：indications，outcomes，and risk factors for clinical pancreatic fistula［J］.J Gastrointest Surg，2013，17（12）：2099-2104.DOI：10.1007/s11605-013-2355-6.

［18］Zattoni D，Christoforidis D.How best to palliate and treat emergency conditions in geriatric patients with colorectal cancer［J］.Eur J Surg Oncol，2020，46（3）：369-378.DOI：10.1016/j.ejso.2019.12.020.

［19］Wan YI，Patel A，Abbott TEF，et al.Prospective observational study of postoperative infection and outcomes after noncardiac surgery：analysis of prospective data from the VISION cohort［J］.Br J Anaesth，2020，125（1）：87-97.DOI：10.1016/j.bja.2020.03.027.

［20］Miller AC，Polgreen LA，Cavanaugh JE，et al.Hospital clostridium difficile infection （CDI） incidence as a risk factor for hospital-associated CDI［J］.Am J Infect Control，2016，44（7）：825-829.DOI：10.1016/j.ajic.2016.01.006.

［21］Crippa J，Grass F，Dozois EJ，et al.Robotic surgery for rectal cancer provides advantageous outcomes over laparoscopic approach：results from a large retrospective cohort［J］.Ann Surg，2021，274（6）：e1218-e1222.DOI：10.1097/SLA.0000000000003805.

［22］Alp E，Altun D，Ulu-Kilic A，et al.What really affects surgical site infection rates in general surgery in a developing country［J］. J Infect Public Health，2014，7（5）：445-449.DOI：10.1016/j.jiph.2013.11.006.

［23］Lawson EH，Hall BL，Louie R，et al.Association between occurrence of a postoperative complication and readmission：implications for quality improvement and cost savings［J］.Ann Surg，2013，258（1）：10-18.DOI：10.1097/SLA.0b013e31828e3ac3.

［24］Legner VJ，Massarweh NN，Symons RG，et al.The significance of discharge to skilled care after abdominopelvic surgery in older adults［J］.Ann Surg，2009，249（2）：250-255.DOI：10.1097/SLA.0b013e318195e12f.

［25］Curtis E，Litwic A，Cooper C，et al.Determinants of muscle and bone aging［J］.J Cell Physiol，2015，230（11）：2618-2625.DOI：10.1002/jcp.25001.

［26］Gordon EH，Hubbard RE.Frailty：understanding the difference between age and ageing［J］.Age Ageing，2022，51（8）：afac185.DOI：10.1093/ageing/afac185.

［27］Cho MJ，Lee JY，Kim BS，et al.Prevalence of the major mental disorders among the Korean elderly［J］.J Korean Med Sci，2011，26（1）：1-10.DOI：10.3346/jkms.2011.26.1.1.

［28］Khan MA，Pandey S.Clinical outcomes of the very elderly undergoing enhanced recovery programmes in elective colorectal surgery［J］.Ann R Coll Surg Engl，2016，98（1）：29-33.DOI：10.1308/rcsann.2015.0036.

［29］Macki M，Fakih M，Rubinfeld I，et al.The impact of different postgraduate year training in neurosurgery residency on 30-day postoperative outcomes［J］.Neurosurgery，2019，84（3）：778-787.DOI：10.1093/neuros/nyy277.

［30］Weiser MR，Gonen M，Usiak S，et al.Effectiveness of a multidisciplinary patient care bundle for reducing surgical-site infections［J］.Br J Surg，2018，105（12）：1680-1687.DOI：10.1002/bjs.10896.

［31］Hou TY，Gan HQ，Zhou JF，et al.Incidence of and risk factors for surgical site infection after colorectal surgery：a multiple-center prospective study of 3663 consecutive patients in China［J］.Int J Infect Dis，2020，96：676-681.DOI：10.1016/j.ijid.2020.05.124.

［32］Scott JW，Olufajo OA，Brat GA，et al.Use of national burden to define operative emergency general surgery［J］.JAMA Surg，2016，151（6）：e160480.DOI：10.1016/j.ijid.2020.05.124.

［33］Havens JM，Peetz AB，Do WS，et al.The excess morbidity and mortality of emergency general surgery［J］.J Trauma Acute Care Surg，2015，78（2）：306-311.DOI：10.1097/TA.0000000000000517.

［34］Hübner M，Diana M，Zanetti G，et al.Surgical site infections in colon surgery：the patient，the procedure，the hospital，and the surgeon［J］.Arch Surg，2011，146（11）：1240-1245.DOI：10.1001/archsurg.2011.176.

（收稿日期：2023-02-04）