實體瘤伴冷凝集現象兩例并文獻復習

解鴻翔 潘茹會 周斐斐 王素梅 陳素峰 曹文靜 金嘉俊

摘要：冷凝集素是一種針對紅細胞表面糖類抗原I或i的自身抗體，以IgM κ型為主，在體溫降低時可引起紅細胞凝集。它通常與感染、藥物反應、自身免疫性疾病和血液系統惡性腫瘤有關，在實體瘤中的報道罕見。本文報告2例實體瘤患者外周血出現的冷凝集現象。患者入院時血常規檢測均顯示紅細胞計數和紅細胞壓積明顯降低，紅細胞計數和血紅蛋白濃度不匹配，平均血紅蛋白含量和平均血紅蛋白濃度異常升高，血涂片顯微鏡檢查顯示紅細胞聚集。標本在37 ℃孵育后，觀察到冷凝集的可逆性，紅細胞及其參數得到糾正。

關鍵詞：實體瘤；乳腺癌；卵巢癌；冷凝集素

中圖分類號： R555文獻標志碼： B文章編號：1000-503X（2023）04-0689-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15320

Solid Tumors With Cold Agglutinins：Report of Two Cases and Literature Review

XIE Hongxiang^1，2，PAN Ruhui³，ZHOU Feifei¹，WANG Sumei¹，

CHEN Sufeng¹，CAO Wenjing²，JIN Jiajun⁴

¹Laboratory Medicine Center，Department of Clinical Laboratory，Zhejiang Provincial Peoples Hospital

（Affiliated Peoples Hospital），Hangzhou Medical College，Hangzhou 310014，China

²Department of Clinical Laboratory Medicine，The First Affiliated Hospital of Shandong First Medical University &

Shandong Provincial Qianfoshan Hospital，Jinan 250013，China

³Department of Clinical Laboratory，Pingdu Peoples Hospital，Qingdao，Shandong 266700，China

⁴Department of Clinical Laboratory，Quzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Quzhou，Zhejiang 324002，China

Corresponding authors：CAO Wenjing Tel：0571-85893268，E-mail：6073@sdhospital.com.cn；

JIN Jiajun Tel：0570-3086155，E-mail：jjj593656507@163.com

ABSTRACT：Cold agglutinins（CA），autoantibodies against the antigen I or i on the surface of red blood cells，are mainly of IgM class，and the majority have κ light chains.They can lead to red blood cell agglutination at decreased body temperature and are usually associated with infections，drug reactions，autoimmune diseases，and hematological malignancies.However，solid tumors with CA are rare.We reported two cases of CA in the peripheral blood of patients with solid tumors.Peripheral complete blood cell count of the patients at admission showed reduced erythrocyte count and hematocrit，mismatching between erythrocyte count and hemoglobin，abnormally elevated levels of mean corpuscular hemoglobin and mean cell hemoglobin concentration.Peripheral blood smear showed erythrocyte aggregation.After the sample was preheated at 37 ℃ for 30 min，the reversibility of red blood cell aggregation was observed，and the erythrocyte parameters were corrected.

Key words：solid tumors；breast cancer；ovarian cancer；cold agglutinins

Acta Acad Med Sin，2023，45（4）：689-694

冷凝集素（cold agglutinins，CA）是一種針對紅細胞表面糖類抗原I或i的自身抗體，以IgM κ型為主，少部分是IgG和IgA。這些抗體在低溫下被激活，由此產生的抗原抗體復合物強烈激活經典的補體途徑，導致網狀內皮系統中紅細胞的清除，以及血管內和血管外溶血^［1］。冷凝集素介導的自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemias，AIHA）可分為冷凝集素病（cold agglutinin disease，CAD）和繼發性冷凝集素綜合征（secondary cold agglutinin syndrome，CAS）^［2］。CAD具有明確的臨床病理特征，是一種克隆性淋巴組織增生性疾病。CAS則多見于感染（特別是傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒、肺炎支原體、克雷伯氏菌）、藥物（特別是奎尼丁、α-甲基多巴、青霉素、對氨基水楊酸、各種止痛藥、磺脲類）、血液系統腫瘤（尤其是惡性淋巴瘤）和自身免疫疾病（特別是系統性紅斑狼瘡）^［3］。冷凝集素在實體瘤中的報道非常罕見。本研究報告2例實體瘤患者外周血出現的冷凝集現象。

臨床資料

病例1 女，74歲，因卵巢癌復發術后20余天，要求第1次化療于2021年2月18日來浙江省人民醫院住院治療。患者16年前診斷為雙側卵巢交界性混合性乳頭狀囊腺瘤（漿液性上皮和黏液性上皮混合，以漿液性為主）并行切除手術，術后遵醫囑行3次卡鉑+環磷酰胺化療，無明顯不適。1個月前外院盆腹腔CT增強示腹膜后占位性病變，考慮卵巢癌復發伴轉移，2021年1月26日來浙江省人民醫院行開腹探查術及腫瘤減瘤手術，術后病理提示淋巴結（45/61）轉移性癌（符合低級別漿液性癌）。免疫組織化學染色結果：E4-1：Ki-67（+7%）、MLH1（+）、PMS2（+）、MSH6（+）、MSH2（+）、PAX-8（+）、β-連環素（膜+）、EMA（+）、P53（+40%，野生型）、WT1（+）、鈣網膜蛋白（+）、CK5/6（-）、P16（斑片狀+）、ER（+）、PR（-）。查體：子宮、附件術后缺如。

患者入院后（2021年2月19日）查血常規顯示紅細胞計數（red blood cell count，RBC）（0.67×10¹²/L）、紅細胞壓積（hematocrit，HCT）（7.3%）明顯減低，平均血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）（138.8 pg）和平均血紅蛋白濃度（mean cell hemoglobin concentration，MCHC）（1274 g/L）異常增高，血紅蛋白（93 g/L）與RBC比例嚴重失調，肉眼可見許多細沙狀顆粒黏附于試管壁，血涂片鏡下可見紅細胞有凝集現象（圖1 A）。該標本置于37 ℃常規水浴1 h后仍無法有效消除冷凝集素對RBC、HCT、MCH和MCHC的干擾。延長水浴時間至3 h后進行檢查，結果顯示RBC（2.19×10¹²/L）得到較好的糾正，HCT（28.0%）、MCH（32.9 pg）、MCHC（332 g/L）結果亦趨于正常，涂片染色鏡檢RBC分布均勻（圖1 B）。白細胞計數、血小板計數和RBC相關結果見表1。

其他實驗室檢查：取O型紅細胞與患者血清進行冷凝集試驗，4 ℃時冷凝集素效價>512，Coombs試驗陽性。CA-199 105.1 U/ml，CA-125 1674.0 U/ml，CA72-4 32.0 U/ml，白蛋白33 g/L，D-二聚體3960.0 μg/L，大便常規白細胞鏡檢++/高倍鏡視野，乳酸脫氫酶 150 U/L，總膽紅素8.4 μmol/L，直接膽紅素2.4 μmol/L，肝功能、腎功能、電解質、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）等檢查正常，支原體、EB病毒、巨細胞病毒、抗核抗體檢測均陰性。影像學檢查：PET-CT檢查提示腫瘤多發淋巴結轉移。給予患者卡鉑0.55 g聯合多柔比星脂質40 mg化療，同時予預防過敏、抑酸、護胃、止吐等對癥治療，患者好轉于2021年2月21日出院，后轉入當地醫院繼續治療。隨訪中該患者外周血冷凝集現象持續存在。

病例2 女，40歲，因發現左側乳腺癌1月余，為行第2次術前化療于2020年11月10日來浙江省人民醫院住院治療。患者1個多月前無明顯誘因下發現左側乳房無痛腫塊，約黃豆大小，遂于浙江省人民醫院就診，超聲示：乳腺增生癥，左乳結節，BIRADS分級Ⅴ級，左側腋下多發異常淋巴結，右側腋下淋巴結探及，部分實質偏厚。乳腺穿刺活檢術，病理示：非特殊型浸潤性癌（浸潤性導管癌）伴導管原位癌（原位癌占比約為30%），高核級。免疫組織化學染色結果：A2-1（浸潤性癌）；ER（50%中等+）、PR（40%中等+）、HER-2（1+）、Ki-67（30%+）、AR（+）、EGFR（弱+）、P53（+）、CK5/6（-）、GATA3（+）、E-鈣黏蛋白（+）、P120（膜+）、P63（-）、類肌鈣蛋白（-）、CD31（血管+）、D2-40（-）。考慮浸潤性導管癌，WHO 2級，部分為導管內癌（高核級）。給予患者EC方案（表柔比星145 mg+環磷酰胺0.95 g）化療。現患者為行第2次術前化療來浙江省人民醫院就診。查體：皮膚鞏膜無黃染，左乳外上象限可及2.0 cm大小腫塊，界清，質稍硬，活動可，右乳未及明顯結節，雙側腋窩未及明顯腫大淋巴結，余未見明顯陽性體征。

患者入院后（2020年11月10日）血常規分析發現有冷凝集現象，該患者標本經37 ℃延長水浴時間3 h后再上機檢測結果恢復正常，血常規檢查結果見表1。

其他輔助檢查：B超提示脂肪肝。實驗室檢查：冷凝集素效價>512，Coombs試驗陽性（C3d型），谷氨酰轉肽酶67 U/L，堿性磷酸酶124 U/L，甘油三酯5.37 mmol/L，非高密度脂蛋白膽固醇4.42 mmol/L，乳酸脫氫酶289 U/L，總膽紅素12.1 μmol/L，直接膽紅素2.2 μmol/L，支原體、EB病毒、巨細胞病毒、抗核抗體檢測均陰性，腫瘤標志物、大便常規、腎功能、電解質、免疫球蛋白等檢查未見明顯異常。先后給予患者EC方案和T方案各4次化療周期后，患者于2021年4月1日行單側乳腺癌保乳根治術，分別于2021年4月21日和2021年5月13日術后復查，2021年5月13日復查時發現患者外周血冷凝集現象消失。

討論

CA多見于老年患者，又以女性患者為主^［4］。本文2例實體瘤患者出現的冷凝集現象均為女性，入院時血常規檢測顯示出不合理的結果，與血紅蛋白相比，RBC和HCT非常低，導致MCH和MCHC異常升高，血涂片顯微鏡檢查顯示紅細胞聚集，樣本冷凝集實驗陽性且冷凝集素效價較高。采用37 ℃水浴時間1 h難以完全糾正，延長水浴至3 h后冷凝集現象消失。排除感染性和自身免疫性因素后，該病例說明了實體瘤與冷凝集之間的罕見關聯。

CA引起的AIHA，其診斷依賴于溶血性貧血的臨床表現和CA抗體的實驗室證據的結合。與CAD或CAS相關的典型實驗室結果包括CA滴度至少為64，乳酸脫氫酶升高，結合珠蛋白降低，以及Coombs試驗陽性等^［5］。本文2例患者雖然均有冷凝集素，但缺乏溶血的臨床和實驗室證據，因此，尚不符合CAD或CAS的診斷標準。研究顯示患者體內是否發生補體介導的溶血與冷凝集素的效價和熱幅均有一定關系^［3］。此外，氣溫和季節也可能是影響患者發病的重要因素之一^［6-7］。高熱幅和低氣溫很可能引發更多的CAD癥狀。然而，本文2例患者目前尚未出現AIHA相關的臨床癥狀，主要叮囑患者注意保暖等支持性治療。同時，隨訪時密切關注患者是否出現遇冷或受涼后手足發紺等臨床癥狀，監測乳酸脫氫酶及膽紅素等反映是否溶血的實驗室指標。

AIHA作為實體瘤的副腫瘤綜合征目前可獲得的信息較少，其中CA引起的更是罕見。Nenova等^［8］對1083例實體瘤患者的研究顯示，只有1.29%（14/1083）的患者出現副腫瘤綜合征，其中21.4%（3/14）與AIHA相關。Puthenparambil等^［9］對實體瘤合并AIHA的患者進行薈萃分析，共納入52名受試者，年齡38～76歲，其中溫抗體型70%、冷抗體型30%。AIHA幾乎發生在所有類型的癌癥中，最常見的癌癥是腎細胞癌、卡波西肉瘤和非小細胞肺癌；此外，也與其他少見癌癥有關，包括睪丸、卵巢、前列腺、乳腺癌和膀胱癌^［9-10］。AIHA可能發生在癌癥之前或同時發生，也可能發生在治療結束后很久；或者是復發的跡象，或者是癌癥完全緩解的跡象^［9］。但由于數量太少，目前尚無法從統計學上檢驗是否特定器官或組織類型的腫瘤更傾向于自身抗體的形成^［9，11］。

此外，也有觀點認為，實體瘤可能是AIHA的并發病之一。1項856例AIHA患者的研究顯示，55例患者伴有非血液系統惡性腫瘤（10%為卵巢腫瘤）^［12］。Hirose等^［13］曾以1995至2016年100例確診為AIHA的患者為研究對象，就是否并發惡性腫瘤及確診時間進行回顧性研究，該研究中位觀察期為33個月，100例中共診斷出67例癌癥，其中實體瘤22例，約2/3是溫抗體型，1/3是冷抗體型；另外，以AIHA確診時間為基準，同時分析惡性腫瘤的確診時期，結果顯示67例腫瘤中的28例集中在AIHA確診前后的6個月內，特別是在冷凝集素病例中，所有病例均患有惡性腫瘤，且與溫式AIHA相比，實體瘤發病率明顯增多。AIHA是最常見的獲得性溶血性貧血（acquired haemolytic anaemia，AHA），Kok等^［14］進行了1項3902例東亞AHA患者的隊列研究，以評估AHA相關的癌癥風險，這項研究提供了AIHA患者未來發生實體瘤的風險估計，特別是發生肺、結腸、肝臟和乳腺以外惡性實體瘤的風險增加80%。因此，在某些情況下，AIHA可能是腫瘤活動性的標志物，其臨床價值可能與其他常規標志物相似^［15］。

目前，實體瘤患者體內出現冷凝集素的機制尚不十分清楚。癌組織中ABH血型抗原的異常表達和I抗原積累可能是實體瘤患者出現冷凝集素的重要原因^［13］。ABH血型抗原可在紅細胞以外的許多正常細胞表達，包括血小板、血管內皮細胞和上皮組織。I抗原是ABH抗原的前體，由于腫瘤細胞糖基轉移酶缺失和/或糖酵解活性過高，導致I抗原不能轉化完全并在腫瘤細胞中積聚^［16］。Dube等^［17］研究顯示某些乳腺癌患者的血清紅細胞冷凝集抗體水平升高，特別是Ⅲ期乳腺癌和各種產生黏蛋白的乳腺癌。Zouine等^［18］研究顯示乳腺腫瘤和腫瘤附近的正常組織中ABH抗原丟失，且腫瘤分級越高，ABH抗原丟失越多。Dube等^［19］測定170例乳腺癌患者、97例良性乳腺疾病患者和37例年齡相仿的女性對照的冷凝集素抗I分數，并對乳腺癌患者的臨床資料按病理分期和組織學分類進行分析，結果顯示乳腺癌患者的抗I評分與病理分期之間存在相關性，并提示浸潤性導管型乳腺癌的黏液細胞和頂質分泌細胞抗原性不同。Dube等^［19］認為，乳腺癌細胞產生I抗原或I抗原樣物質，可能影響血清抗I抗體的產生。

目前，臨床治療冷凝集素引起的AIHA，根據其溶血的嚴重程度分為多種藥理學方案，包括利妥昔單抗、硼替佐米、細胞毒性藥物、補體C1s抑制劑，以及血漿置換去除血漿中的冷凝集素抗體^［20-23］。同時，應該教導患者避免低溫，有些患者可能需要避免冷飲和冷食，通過支持性治療大多數患者足以避免病情惡化。此外，最根本的治療依然取決于對病因的治療。由于實體瘤相關的AIHA非常罕見，治療方案并不明確，效果也各不相同。腫瘤抗原引發的抗體與紅細胞發生交叉反應是腫瘤相關AIHA的重要機制，它經常發生在較大的腫瘤和腫瘤發生轉移的患者中^［11］。因此，大多數患者需要接受潛在惡性腫瘤的治療，如手術切除或化療后才能有效地觀察到血紅蛋白的改善^［24］。但是，即使在腫瘤存在廣泛轉移的情況下，原發腫瘤的切除對AIHA也是有益的，這一事實表明原發腫瘤和其轉移瘤的抗原性不同，原發腫瘤可能比轉移瘤更具抗原性^［8］。在隨訪中筆者發現，其中1例乳腺癌患者在經歷乳腺癌保乳根治術、淋巴結根治性切除術后，外周血冷凝集現象消失。相比之下，卵巢癌患者為腫瘤轉移的晚期癌癥患者，雖然經過減瘤手術，外周血冷凝集現象并未消失。

綜上，本文報告了2例實體瘤患者出現的冷凝集現象。冷凝集素與實體瘤的關聯目前僅有相當少的科學證據。AIHA與實體瘤的相關性引起了血液學家和腫瘤學家的興趣，對相關患者的研究或許可以為AIHA的發病機制提供一些新的見解。

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（收稿日期：2022-09-26）