環甲膜毗鄰解剖結構及環甲膜定位的研究進展

趙旭敏 王倩鈺 劉全樂 楊冬

摘要：環甲膜穿刺、切開術是營救“無法插管，無法氧合”緊急氣道管理、挽救患者生命的關鍵技術，需要每一位氣道管理人員熟練掌握。然而，因對環甲膜毗鄰解剖結構不熟悉，以及無法準確定位環甲膜，常常導致建立頸前緊急氣道決策延遲，出現嚴重并發癥，營救失敗時有發生。因此，氣道管理人員要熟知環甲膜毗鄰結構及定位方法，以提高緊急氣道搶救成功率，減少并發癥，有效保障患者氣道和生命安全。

關鍵詞：環甲膜；解剖結構；定位

中圖分類號： R459.7文獻標志碼： A文章編號：1000-503X（2023）04-0677-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15093

Research Progress in Adjacent Anatomical Structure and

Location of Cricothyroid Membrane

ZHAO Xumin，WANG Qianyu，LIU Quanle，YANG Dong

Department of Anesthesiology，Plastic Surgery Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100144，China

Corresponding author：YANG Dong Tel：13661267522，E-mail：yangdongpumc@126.com

ABSTRACT：Cricothyroid membrane puncture and incision，the key techniques to save the lives of the patients in the Cant Intubate，Cant Oxygenate （CICO） emergency，need to be mastered by all the airway management staff.However，the decision to carry out cricothyroid membrane puncture or incision is often delayed due to the unfamiliarity with the adjacent anatomical structure of the cricothyroid membrane and the inability to accurately locate the cricothyroid membrane.As a result，serious complications and rescue failure occur.Therefore，airway management staff should be familiar with the adjacent structure and positioning methods of the cricothyroid membrane，so as to improve the success rate of emergency airway rescue，reduce complications，and protect the airway and life safety of the patients.

Key words：cricothyroid membrane；anatomical structure；localization

Acta Acad Med Sin，2023，45（4）：677-682

“無法插管，無法氧合”（cant intubate，cant oxgenate，CICO）緊急氣道是需要迅速識別并立刻干預的緊急狀況。近年來，隨著醫學技術的發展和醫療設備的更新，CICO緊急氣道的發生率明顯降低，需要實施環甲膜穿刺、切開術的機會也明顯減少。但在困難氣道管理指南中，環甲膜穿刺、切開術依然是營救CICO緊急氣道管理、挽救患者生命的最后手段，需要每一位麻醉醫師及氣道管理相關醫護人員熟練掌握，并能夠在緊急情況安全、快速地實施^［1］。然而，調查顯示麻醉醫師在實施環甲膜穿刺切開術時，仍存在很多顧慮，主要包括解剖不熟悉、操作不熟練以及自信心不足^［2］。因此，熟悉環甲膜毗鄰解剖結構和準確定位環甲膜尤為重要。本文通過詳述環甲膜毗鄰解剖結構和環甲膜定位方法的最新進展，為成功實施環甲膜穿刺、切開術提供理論基礎和技術支撐。

環甲膜及毗鄰解剖結構

環甲膜 環甲膜位于甲狀軟骨下緣、環狀軟骨弓上緣之間，兩側為環甲肌內側緣，呈倒置的梯形（圖1）。實際上，環甲膜是彈性圓錐的前內側部分，亦稱為環甲正中韌帶。彈性圓錐是彈性的纖維結締組織膜，上緣游離增厚，是構成聲襞的基礎，聲襞與環狀軟骨下緣之間為聲門下腔^［3］。

大量研究指出，在不同種族、不同性別和不同年齡段的人群中，環甲膜解剖和尺寸大小的變異較為常見，并且隨著環甲肌收縮環甲膜面積會進一步縮窄^［4］（圖1）。有研究發現，在尸體標本上環甲膜平均高度男性為10.9 mm，女性為9.5 mm；環甲膜男性上寬為11.6 mm，女性為9.5 mm；男性中寬為8.8 mm，女性為6.9 mm；男性下寬為4.5 mm，女性為3.5 mm；女性環甲膜的高度和寬度均比男性小^［5］。王菁等^［6］借助CT測得中國漢族人甲狀軟骨和環狀軟骨間距平均為6.28 mm，最小3.09 mm，最大11.69 mm。這些數據差異可能與人種和測量方法有關。環甲膜的測量數據可作為環甲膜切開術氣管導管管徑選擇的參考，成人環甲膜切開術建議選擇5.0～6.0號普通PVC氣管導管^［5，7］。

環甲膜毗鄰解剖結構

甲狀軟骨：甲狀軟骨是最大的喉軟骨，位于舌骨下方，通過甲狀舌骨膜與舌骨相連。甲狀軟骨由左右兩個四邊形軟骨板構成喉前壁和側壁，軟骨板后緣游離。兩側甲狀軟骨板前緣在正中線相互融合成前角，其上端向前突出形成喉結，可在體表觸及。

環狀軟骨：環狀軟骨位于甲狀軟骨下方，構成喉的最下部，其下緣與氣管相連。環狀軟骨是喉軟骨中唯一呈環形的軟骨，形似指環，由前方的環狀軟骨弓和后方的環狀軟骨板兩部分構成，具有支撐氣道、保持氣道通暢的重要作用，損傷后容易引起喉狹窄。環狀軟骨弓的后方對應第6頸椎水平，是頸部重要的體表標志。

環甲肌：環甲肌起于甲狀軟骨，止于環狀軟骨，構成環甲膜的兩側緣。環甲肌包括環甲直肌和環甲斜肌，屬于喉部肌群，作用是緊張聲帶。

甲狀腺：甲狀腺位于頸前，形如H，是由左右兩個側葉和中間峽部組成的棕紅色腺體，上達甲狀軟骨中部，下抵第6氣管軟骨處，峽部位于第2至第4氣管軟骨前方^［8］（圖1）。

胸骨上切跡：胸骨上切跡位于胸骨和胸骨上窩交界處，兩側為鎖骨的胸骨頭。胸骨上切跡深部有氣管及重要的大血管（如鎖骨下動靜脈）通過，是重要的骨性標志，容易觸及，常用于氣管檢查和血管位置判斷^［4-5］。

環甲膜的血管和神經

血管 環甲膜區域沒有大的動脈、靜脈穿過，但從甲狀腺上動脈分出的環甲動脈通常會橫向穿過環甲膜的上半部分；左、右環甲動脈在環甲膜水平相吻合，穿透環甲膜，向上延伸至甲狀軟骨的深面，并常與喉上動脈有大量吻合支^{［4-5，7］}。

環甲膜周圍的動脈和靜脈血管也存在較多解剖變異（圖1）。在建立頸前緊急氣道實施環甲膜穿刺、切開操作中，要注意保護環甲動脈、頸前靜脈以及甲狀腺血管免受損傷。

神經 環甲膜區域的神經只有迷走神經發出的喉上神經外支，與喉上神經內支相比較，外支更為纖細，直徑約0.8 mm，其與甲狀腺上動脈及環甲動脈伴行，穿過咽下縮肌，止于環甲肌。喉上神經外支損傷可導致環甲肌麻痹，出現聲帶松弛，音調低沉、發高音困難和大聲說話無力等情況^［6］。

兒童環甲膜

兒童喉部較小，喉頭位置較高，喉部呈漏斗狀，骨性標志不明顯，不易定位，起喉部支撐作用的環狀軟骨較軟，在切開過程中一旦受損，會導致永久性氣道狹窄。此外，小而高的喉頭位置使得有創氣道通路難以進入，氣管導管在推進時經氣管后壁穿入食管的風險也比較高^［9］，與環甲膜切開術相比較，環甲膜穿刺術更容易進行，損傷周圍結構的可能性更低^［10］。因此，兒童建立有創氣道時優選環甲膜穿刺術而非環甲膜切開術。熟悉環甲膜毗鄰解剖結構可以幫助操作人員快速、準確定位環甲膜；有效預防和避免環甲膜穿刺或切開術中可能發生嚴重的、甚至危及生命的并發癥，一旦出現不良并發癥，可以迅速、正確處理^［8］。

環甲膜定位

在CICO緊急情況下，準確定位環甲膜對成功實施環甲膜穿刺或切開術、挽救患者生命至關重要^［18］。環甲膜定位錯誤可導致頸部結構損傷、緊急氣道建立失敗，甚至死亡等嚴重后果。定位環甲膜最好采用頭頸伸展位，在此體位下環甲正中韌帶處于緊張狀態，頸部解剖標志顯露充分，實施環甲膜穿刺或切開術更為容易^［11］。可采用患者肩下墊枕、降低手術床頭端高度以及將患者頭端前移懸空等3種方法充分伸展、暴露頸前部^［12］。目前，常采用體表標志定位法、喉部觸摸法和超聲輔助定位法3種方法定位環甲膜。

體表標志定位法 頸部體表標志可用于輔助環甲膜定位，包括喉結、環狀軟骨、甲狀軟骨、舌骨和胸骨上切跡等（表1）。在定位環甲膜時，首先觸及、識別喉結所在位置，然后在喉結下方觸及環狀軟骨弓，位于環狀軟骨弓上緣的小凹陷處即為環甲膜。舌骨位于甲狀軟骨的頭端，在喉結不明顯的患者，舌骨可能會被誤認為喉結，從而導致環甲膜定位錯誤，此時需要其他方法輔助定位。此外，在某些疾病、創傷或頸部解剖結構異常及肥胖患者^［13-14］，會加大這些體表標志的識別難度。值得注意的是，體表標志定位環甲膜失敗在女性中更常見，可能與女性喉結不明顯、環甲膜橫截面積較小有關^［15］。

喉部觸摸法 喉部是由舌骨、甲狀軟骨和環狀軟骨構成的圓錐形骨性支架。可通過觸摸喉部的方法定位環甲膜，即喉部觸摸法（表1）^［16］。如果術者右手為優勢手，站在患者左側，反之亦然。用非優勢手的拇指和示指握住喉部頂端，左右移動，識別舌骨大角位置；從舌骨大角開始，拇指和其余4指沿著甲狀軟骨板向下滑動至環狀軟骨，用拇指和中指固定環狀軟骨，示指在頸前正中線上反復觸摸喉部，識別喉結，繼而向尾端移動1～2 cm，直至觸摸到甲狀軟骨下方的小凹陷處，即為環甲膜^［17］。雖然喉部觸摸法可用于定位環甲膜，但其有效性還需進一步臨床驗證，并且準確性不會隨著重復次數的增加而提高^［17］。與體表標志定位法相比較，喉部觸摸法在環甲膜定位和頸前中線確定等方面更準確，但也更耗時^［5］。

超聲輔助定位法 超聲可用于識別氣道解剖結構，具有無創、簡單、便攜等優點。氣道管理相關人員可借助床旁超聲在兩個平面（橫向和縱向）快速、準確識別環甲膜（圖2、3）。橫向法和縱向法各有優勢和局限。橫向法適用于頸部較短、無法伸展，頸部縱向空間受限的患者；縱向法可提供更多的解剖學信息，有助于了解氣道通路的狀況，如是否存在氣道阻塞。與縱向法相比，橫向法識別環甲膜所需平均時間更短^［3］。

與體表標志定位法和喉部觸摸法相比較，超聲可以精確定位環甲膜（表1），尤其適用于頸部解剖結構異常或損傷導致環甲膜難以識別的患者^［12］。研究表明，對于肥胖患者超聲輔助定位環甲膜的主觀難度并未增加^［18］，這可能與肥胖患者較厚的皮下組織使得超聲探頭與皮膚接觸面積更大、更充分，視野更廣，視覺效果更佳有關^［19］。此外，由于超聲具有學習曲線短、技能可長期保持等優點，在經過規范化培訓后，會進一步縮短環甲膜定位所需時間，提高定位準確率^［20］，降低喉和氣管損傷的發生概率^［7］。

值得注意的是，上述3種環甲膜定位方法，超聲輔助定位環甲膜所需時間最長。因此，不建議在CICO緊急氣道發生后使用超聲進行環甲膜定位。但有研究指出，對于可預料的困難氣道患者，在麻醉誘導前使用超聲識別環甲膜，并做好皮膚標記，當頸部位置改變時該標記不受影響，緊急情況下可直接在標記處快速實施環甲膜穿刺或切開術，從而可為挽救患者生命爭取時間^［21］。

結論

環甲膜穿刺、切開術是營救CICO緊急氣道管理的關鍵技術，氣道管理相關人員應熟悉環甲膜及其毗鄰解剖結構，熟練掌握環甲膜定位方法，了解各種方法的優勢和局限，牢記操作要點，并在臨床中靈活使用。通過定期進行模擬培訓和超聲技能強化，提高緊急氣道管理技能，進而在CICO緊急氣道處理中能夠快速、準確定位環甲膜，成功實施環甲膜穿刺、切開術，減少并發癥，有效保障患者氣道和生命安全。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2022-05-05）