成人胸腔閉式引流護理質量敏感指標的構建

陳靜儒，楊 慧，蔣秋煥，陳瑞云，劉賽賽，何 爽，朱冰潔

河南省人民醫院，鄭州大學人民醫院，河南大學人民醫院，河南 450000

胸腔閉式引流是成人胸部手術后常見的治療手段，是引流胸腔內多余氣體或液體從而促進肺復張的重要方法，同時也是醫護人員觀察病人胸腔內病情變化的重要途徑[1]。留置胸腔閉式引流管可能會引起疼痛，影響病人功能鍛煉，嚴重者會引發肺部感染、肺水腫、氣胸等并發癥，不利于術后康復[2-4]。護士對胸腔閉式引流管的觀察、監測、記錄等是有效引流及管理的重要因素。有效的胸腔閉式引流護理質量評價體系是病人術后康復的關鍵。護理質量敏感指標是運用科學、客觀、可量化的方法評價護理質量的工具，其能夠敏感地預測護理實踐結果，從而客觀、真實地反映護理水平。當前胸外科護理質量敏感指標研究尚處于初級階段[5]。本研究以“結構-過程-結果”三維結構模型為依據，基于國內外相關文獻，參考最佳證據，采用Delphi專家函詢法構建成人胸腔閉式引流護理質量敏感指標體系，旨在為成人胸腔閉式引流護理質量的評價提供參考[6-8]。

1 研究方法

1.1 組建護理質量管理小組

護理質量管理小組成員共10 人，其中高級職稱1人，副高級職稱3 人，中級職稱6 人。臨床醫療專家（1人）、質量安全管理專家（1 人）、護理管理專家（1 人）負責方案的指導和制訂；碩士研究生（7 人）負責制定檢索策略、查閱文獻、制定函詢問卷、遴選專家、實施Delphi 專家函詢以及分析、整理專家建議和評分結果。

1.2 形成成人胸腔閉式引流護理質量敏感指標體系草案

1.2.1 進行文獻檢索

護理質量管理小組成員對國內外文獻進行回顧，以“preop*/periop*/presurg*/postoperat*/surgical”“drainage/thoracic drainage/thoracic drainage tube/closed thoracic drainage tube”“sensitive indicator*/quality indicator*/quality assessment/quality evaluation/quality improvement/nursing quality/quality management”“evidence summary/guidelines/standards/consensus/systematic review/randomized controlled trial”為英文檢索詞檢索英國國家醫療保健優化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE）網站、國際指南協作網（Guideline International Network, GIN）、美國醫師協會指南網（American College of Physicians, ACP）、歐洲胸外科醫師協會（European Society of Thoracic Surgeons，ESTS）網站、美國胸科學會（American Thoracic Society, ATS）網站、英國胸科學會（British Thoracic Society, BTS）網站、英國國家臨床醫學研究所指南庫以及the Cochrane Library、PubMed、Wiley Online Library、EMbase、Ovid、Web of Science、BMJ-Best Practice、UpToDate、JBI 循證衛生保健中心網站等；以“手術/術前/術后/圍術期/圍手術期”“引流/胸腔引流/胸腔引流管/胸腔閉式引流/胸腔閉式引流管”“敏感指標/評價指標/質量指標/質量評價/質量改善/護理質量/質量管理”“證據總結/指南/標準/共識/系統評價/隨機對照試驗”為中文檢索詞檢索中國知網、萬方醫學網、維普、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）等，獲取國內外成人胸腔閉式引流護理現狀以及質量管理方法相關內容。

1.2.2 組織專家小組會議

采用目的抽樣法選取河南省某三級醫院相關科室專家，組織2 次專家小組會議。專家納入標準：1）從事胸外科及呼吸科護理、治療、管理相關工作；2）具有10年以上的臨床護理、治療、管理等經驗。共納入10 名專家，年齡（38.70±6.36）歲；工作年限（16.60±5.25）年；本科2 人，碩士4 人，博士4 人；正高級職稱2 人，副高級職稱5 人，中級職稱3 人。通過查閱文獻確定專家小組會議討論提綱，包括成人胸腔閉式引流護理質量敏感指標構建的原則、指標結構、內容等。每次小組會議持續1.5～2.0 h，會議過程中研究人員適當提問，避免誘導性提示，鼓勵參會者發表意見，詳細記錄會議內容，會議結束后對內容進行整理分析。

1.2.3 確定成人胸腔閉式引流護理質量敏感指標體系草案

以“結構-過程-結果”三維結構模型作為理論框架，實地調研河南省3 所三級醫院胸外科，形成成人胸腔閉式引流護理質量敏感指標初稿；通過2 次專家小組討論形成成人胸腔閉式引流護理質量敏感指標體系草案，共包括一級指標3 個（結構指標、過程指標、結果指標）、二級指標9 個、三級指標30 個。

1.3 實施Delphi 專家函詢

1.3.1 遴選函詢專家

Delphi 專家函詢法的關鍵是專家的選擇，一般認為函詢15～50 名專家為宜[9]。采用目的抽樣法從我國5 個省份（廣東省、四川省、河南省、河北省、安徽省）的三級甲等醫院胸外科及相關科室遴選函詢專家。專家納入標準：1）有10 年及以上管理、臨床醫療、護理工作經驗；2）中級及以上職稱；3）本科及以上學歷；4）科研積極性較高，能夠提出合理建議；5）自愿參與本研究。

1.3.2 確定函詢問卷

函詢問卷分為3 個部分。1）致專家信：包括本研究的背景、填表說明、研究者的聯系方式、致謝等內容；2）專家基本情況調查表：包括性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、醫院等級、工作性質、聯系方式及專家對函詢內容的熟悉程度和判斷依據等內容；3）成人胸腔閉式引流護理質量敏感指標評價表：要求專家采用Likert 5 級評分法對指標重要性進行評分，“很重要”計5 分，“重要”計4 分，“一般重要”計3 分，“不重要”計2分，“很不重要”計1 分，備注欄供專家填寫修改意見。

1.3.3 進行Delphi 專家函詢

采用現場發放紙質問卷或發送電子郵件的方式進行2 輪函詢。第1 輪函詢結束后，由護理質量管理小組成員對專家返回結果進行匯總、統計、分析，納入同時滿足重要性均分＞3.5 分、變異系數＜0.25 的指標[10]；根據專家提出的修改意見，通過專家會議討論修改、刪除或增加相應指標，形成第2 輪專家函詢問卷。第2 輪專家函詢問卷全部回收后護理質量管理小組再次對專家意見進行匯總、統計、分析，專家意見基本趨于一致時終止函詢。

1.4 統計學方法

將數據錄入Excel 2020 軟件，采用SPSS 21.0 軟件進行數據統計與分析，專家評分采用均數±標準差（±s）和變異系數描述，以問卷回收率表示專家積極程度，以專家權威系數（Cr）表示專家權威程度，以肯德爾協調系數（W）表示專家意見協調程度，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家基本資料

共納入符合標準的函詢專家17 人，其中男2 人（11.8%），女15 人（88.2%）；30～39 歲7 人（41.2%），40～49 歲9 人（52.9%），≥50 歲1 人（5.9%）；工作年限10～19 年8 人（47.0%），20～29 年7 人（41.2%），≥30年2 人（11.8%）；本科13 人（76.5%），碩士3 人（17.6%），博士1 人（5.9%）；中級職稱5 人（29.4%），副高級職稱11 人（64.7%），正高級職稱1 人（5.9%）；從事臨床醫學2 人（11.8%），臨床護理3 人（17.6%），護理管理12 人（70.6%）。

2.2 專家積極程度

2 輪專家函詢均發放17 份問卷，收回17 份問卷，問卷回收率均為100%，有效率均為100%。2 輪專家函詢中，分別有15 名（88.2%）專家和1 名（5.9%）專家提出意見，說明專家對本研究的積極性較高。

2.3 專家權威程度

Cr 由專家對咨詢內容的熟悉程度系數（Cs）和咨詢內容判斷依據系數（Ca）決定，計算公式為Cr=（Cs+Ca）/2[11]，Cr＞0.80 表明專家權威程度較高[12]。本研究2 輪專家函詢Cs 分別為0.965 和0.941，Ca 分別為0.912 和0.888，Cr 分別為0.939 和0.915，說明函詢專家的權威程度較高。

2.4 專家意見協調程度

采用肯德爾協調系數反映專家對一組或全部指標進行重要性評分的一致程度，協調系數為0～1[13]。本研究第1 輪專家函詢各級指標的肯德爾協調系數為0.292～0.389，第2 輪專家函詢各級指標的肯德爾協調系數為0.381～0.494，詳見表1。

表1 2 輪專家函詢的專家意見協調程度

2.5 專家函詢結果

2.5.1 第1 輪專家函詢條目修改結果

第1 輪專家函詢有15 名專家對部分指標提出了刪減、修改意見，護理質量管理小組成員根據指標納入標準及專家意見，對部分指標進行修訂。1）1 名專家提出三級指標“制訂病房管理制度”表述太寬泛，缺乏針對性，建議修改為“制訂胸腔閉式引流護理常規”。護理質量管理小組討論認為“制訂胸腔閉式引流護理常規”包含了原指標體系中“制訂胸腔引流瓶更換流程”“制訂胸腔引流管二次固定規范”“制訂胸腔引流管健康教育內容”等三級指標及病房管理的部分內容，與“制訂胸腔閉式引流護理常規”相比，“制訂胸腔引流護理標準操作程序（SOP）”能更好地衡量當前護理質量，并可包含病房管理、評估、更換、固定、健康教育等內容，故將指標合并修改為“制訂胸腔引流護理SOP”，并將二級指標“制度管理”和“設備管理”合并為“制度與設備管理”。2）1 名專家建議將三級指標“引流裝置選擇正確率”“胸腔引流裝置更換正確率”合并修改為“胸腔引流瓶更換SOP 執行率”。護理質量管理小組討論認為修改后更加簡練且全面，故專家意見予以采納。3）2 名專家提出三級指標“引流管周圍皮膚完好率”應歸屬于二級指標“不良事件”。護理質量管理小組討論后采納專家意見，同時對“引流管周圍皮膚完好率”表述進一步規范，修改為專業術語“胸管周圍醫用黏膠相關皮膚損傷發生率”。4）2 名專家提出三級指標“引流液評估正確率”“漏氣評估正確率”均是動態變化的，歸屬于一級指標“結果指標”更合適。護理質量管理小組討論認為“引流液評估正確率”“漏氣評估正確率”對病人結局具有重要影響，且屬于護士評估內容，故將其合并為“胸腔引流護理評估正確率”并歸屬于一級指標“結果指標”下屬的二級指標“護士”。5）4名專家提出護士無法決定拔管指征和拔管正確時機，建議刪除三級指標“拔管指征和拔管時機正確率”或將其修改為“拔管指征及時機知曉率”。護理質量管理小組討論認為，臨床拔管由醫生評估并執行，但拔管指征和時機是護士應具備的重要專科知識，故保留此指標并修改為“拔管指征及時機知曉率”。6）1 名專家提出三級指標“疼痛護理實施率”范圍太廣，另1 名專家提出應將“疼痛護理實施率”詳細劃分為“疼痛評估執行率”“疼痛評估有效率”。護理質量管理小組討論認為術后疼痛可以通過影響病人功能鍛煉進而影響預后，對病人的疼痛管理十分必要，而“疼痛護理實施率”能夠很好地體現對病人的疼痛管理[14-15]，但“疼痛評估執行率”和“疼痛評估有效率”在一級指標“結果指標”中以“術后重度疼痛發生率[視覺模擬評分法（VAS）≥7 分]”體現，故“過程指標”中保留“疼痛護理實施率”。7）3 名專家提出三級指標“導管相關感染發生率”不屬于不良事件，而應屬于并發癥。護理質量管理小組討論后根據專家意見在一級指標“結果指標”中增加二級指標“并發癥”，并將“導管相關感染發生率”這一三級指標完善為“皮下氣腫、氣胸、出血、感染、復張性肺水腫等并發癥發生率”后劃分為該指標的三級指標，在一級指標“結果指標”下屬的二級指標“不良事件”中增加三級指標“胸腔引流管堵塞發生率”。

2.5.2 第2 輪專家函詢條目修改結果

第2 輪專家函詢結果基本一致，專家對問卷較為認可。1 名專家提出三級指標“皮下氣腫、氣胸、出血、感染、復張性肺水腫等并發癥發生率”中的出血、復張性肺水腫判斷標準不明，護理質量管理小組討論認為以上并發癥為胸腔閉式引流病人常見并發癥，均有明確的診斷標準，故保留指標。其他專家意見趨于一致。最終構建了包括3 項一級指標、9 項二級指標和25 項三級指標的成人胸腔閉式引流護理質量敏感指標，詳見表2。

表2 成人胸腔閉式引流護理質量敏感指標

3 討論

3.1 成人胸腔閉式引流護理質量敏感指標具有科學性、可靠性

本研究護理質量管理小組成員包含正高級、副高級、中級職稱的醫生和護士，涉及領域包括臨床醫療、質量安全管理、護理管理，可以從不同角度對指標的科學性進行把控。護理質量管理小組基于循證醫學，系統檢索國內外數據庫，選取高質量研究成果，有利于進一步保證選取指標的科學性。本研究以“結構-過程-結果”三維結構模型為理論框架，可進一步保證指標構建的科學性和可靠性[8]。專家函詢選取我國三級甲等醫院的17 名專家，專家來自廣東省、四川省、河南省、河北省、安徽省5 個省份，有10 年及以上管理、臨床醫療、護理工作經驗，有利于保證函詢意見的代表性和專業性。2 輪專家函詢問卷回收率及有效率均為100%，說明專家積極參與本研究[16]。2 輪專家函詢Cr 分別為0.939 和0.915，表明專家權威程度較高。第2 輪專家函詢后各級指標的肯德爾協調系數為0.381～0.494，重要性均分＞3.5 分，變異系數＜0.25，說明專家函詢具有一致性、可靠性。

3.2 成人胸腔閉式引流護理質量敏感指標具有專業性、實用性

“結構指標”用于描述護理環境，是本研究中成人胸腔閉式引流護理質量的保障，其下屬三級指標包括“制訂實習、進修、規培護士管理制度”等。已有研究表明，是否參加過胸腔引流護理培訓是護士實施胸腔閉式引流護理行為的影響因素[17]。

“過程指標”是評估護理操作過程的具體情況，成人胸腔閉式引流護理質量敏感指標中的“過程指標”包括“胸腔閉式引流管護理”“疼痛管理”“功能鍛煉”3 項二級指標，是成人胸腔閉式引流護理質量的關鍵環節。本研究根據已有的最佳證據總結結果[6]和黃曉云等[18]的研究結果，將“胸腔引流管固定合格率”“胸腔引流護理健康教育實施率”“胸腔引流護理評估執行率”“拔管指征及時機知曉率”納入；根據呂芳芳等[7]的研究結果，將可能影響并發癥發生率的指標，如“傷口敷料清潔率”“胸腔引流瓶更換SOP 執行率”納入。疼痛是肺部手術最常見的癥狀之一，已有研究表明，病人疼痛治療不足為27%～79%，提升護士疼痛管理意識有利于病人術后康復[19-21]。因此，成人胸腔閉式引流護理質量敏感指標將“疼痛管理”作為“過程指標”的下屬二級指標，通過“疼痛護理實施率”評價護士對病人疼痛的護理質量。功能鍛煉是關系病人術后康復的重要因素，病人科學地進行功能鍛煉有利于改善健康結局，因此，成人胸腔閉式引流護理質量敏感指標將“功能鍛煉”作為二級指標，其下屬三級指標包括“肢體功能鍛煉執行達標率”“呼吸功能鍛煉執行達標率”。

“結果指標”體現護理過程的結果，涉及人群包括護士、病人及家屬，涉及內容包括不良事件、并發癥等。“胸腔引流護理評估正確率”“胸腔引流護理記錄正確率”可用于檢驗護士護理工作質量；“術后重度疼痛發生率（VAS≥7 分）”“胸腔引流護理健康教育知曉率”“滿意度”可用于評估病人及家屬接受的護理服務效果；“非計劃性拔管發生率”“胸管周圍醫用黏膠相關皮膚損傷發生率”“胸腔引流管堵塞發生率”“皮下氣腫、氣胸、出血、感染、復張性肺水腫等并發癥發生率”可反映胸腔閉式引流管相關不良事件和并發癥發生情況。

4 小結

本研究以“結構-過程-結果”模型為理論基礎，依據成人胸腔閉式引流護理重點內容，通過文獻回顧、專家小組會議、專家函詢構建了成人胸腔閉式引流護理質量敏感指標，具有較好的科學性、可靠性、專業性和實用性，可為護理人員和護理管理者提供科學的成人胸腔閉式引流護理質量管理工具。但該研究成果尚未進行臨床實證。今后將探究成人胸腔閉式引流護理質量敏感指標在臨床實踐中的實用性和可操作性，并進一步完善指標體系，提高臨床使用價值，促進成人胸腔閉式引流護理質量的持續改進。