經皮冠狀動脈介入治療術后病人當日出院安全性研究進展

楊雨歌，張紅梅

1.鄭州大學護理與健康學院，河南 450001；2.河南省人民醫院

心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是導致我國病人死亡的重要原因之一[1]，經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)具有創傷小、恢復快等優點，目前已成為治療心血管疾病的主要手段[2]。已有數據顯示，2019 年我國接受PCI 治療的病人數已經超過100 萬例[3]。常規情況下，PCI 術后病人需要住院觀察，以監測術后是否有并發癥發生。在美國，PCI 術后病人住院時間多為1～5 d[4]，我國PCI術后病人住院時間多為3～7 d[5-7]。然而,隨著支架技術的改進、經橈動脈入路穿刺使用率的增加以及介入治療技術的革新，病人術后并發癥和其他不良事件發生率減少[8]，PCI 術后病人當日出院已成為可能。病人于PCI 術后當日出院可降低其住院費用，減輕病人焦慮以及壓力，減少醫院感染風險，促進醫院床位高效利用[9]。大部分病人由于舒適性、較低的住院費用等原因更喜歡在PCI 術后選擇居家康復[10]。目前,已有多項研究對PCI 術后當日出院的安全性以及可行性進行探討[11-14]。但考慮到短時間內出院可能限制病人康復時間并增加部分不良后果發生風險等，臨床上侵入性手術后當日出院的病人較少[15]。現對PCI 術后病人當日出院的相關研究情況進行綜述，以期為病人當日出院的實施提供參考。

1 PCI 術后當日出院情況

1954 年，Seldinger 發展了經皮血管穿刺技術[16]。1992 年，Kiemeneij 等[17]首次實施了經橈動脈PCI。此后，隨著PCI 技術的不斷發展，其安全性和可行性不斷提高。目前PCI 已成為世界范圍內治療心血管疾病的首選方法。2019 年我國接受PCI 治療的病人已經超過100 萬例[3]。到2020 年，美國每年進行約60 萬例PCI[18]。面對PCI 病例的大量增加以及病人對病床需求的提升，醫院迫切需要對資源進行合理化配置，提高醫療資源使用效率。

1998 年，有學者對PCI 術后當日出院進行研究，發現大多數經橈動脈治療的PCI 術后病人更傾向于術后當日出院[19]。美國一項研究顯示，PCI 術后當日出院的病人比例隨著時間推移逐步增加，從2009 年的4.5%上升為2017 年的28.6%，其中，采用股動脈入路的PCI 術后病人當日出院率從4.3%增加為19.5%，采用橈動脈入路的PCI 術后病人由于創口較小，可以降低術后出血率及主要血管并發癥等原因，當日出院率從9.9% 增加為39.7%[9]。加拿大一項研究顯示，從2008 年10 月1 日到2016 年3 月31 日，共有35 972 例病人在安大略省的17 個PCI 中心接受了擇期PCI，該省在過去數年中病人PCI 術后當日出院率逐漸增加，2008 年為17%，2015 年高達45%[20]。Amin 等[21]研究發現，不同年代PCI 術后當日出院率差異較大，不同醫院當日出院率差異也較大。實行當日出院率較高的醫院多為城市醫院，其中大部分醫院擁有的床位＞500 張。

可見，病人PCI 術后當日出院率隨著時間推移而上升，可能是由于隨著時間推移，PCI 技術不斷進步，橈動脈入路穿刺使用率增加，使術后并發癥發生率降低，有利于病人在PCI 術后當日出院。規模相對較大、技術較為先進的醫院當日出院率較高[21]。

2 PCI 術后當日出院的優勢

2.1 減少住院費用

李洪坤等[22]研究顯示，PCI 病人住院費用中位數為45 273 元。高額的住院費用給病人及其家庭帶來了沉重的經濟負擔，縮短住院時長可以有效降低住院費用，有利于在一定程度上減輕病人的經濟壓力[23]。意大利一項研究顯示，術后當日出院可以在至少10%的PCI 術后病人中應用，每年將節省約2 200 萬歐元的公共支出[24]。美國一項研究顯示，每例PCI 術后病人當日出院可以節省5 000 美元，若該病人采用橈動脈通路PCI，節省的費用將增加至7 000 美元[10]。數據顯示，在安大略省，每年約有1 萬例擇期PCI 病人，每例PCI術后當日出院的病人住院費用比過夜病人減少約1 200 加元[20]。除此之外，由于當日出院縮短病人住院時間，病人的間接住院費用也隨之減少，如誤工費、食宿費等。住院費用的縮減不僅可以減輕病人家庭經濟負擔，還可以減低國家醫療保障體系支出，節省國家資源。

2.2 減少病人負性情緒

已有研究顯示，PCI 術后病人產生負性情緒的概率顯著增高[25]。一方面，病人的焦慮程度會隨著住院時間延長而增加[26]。另一方面，部分病人因為住院需要家屬陪護，增加了家屬時間、精力以及經濟損失，容易產生負性情緒[25]。除此之外，住院睡眠質量差、住院舒適度差以及擔心住院費用加重家庭負擔等也會導致病人產生負性情緒[27]。負性情緒的產生會對病人心臟康復造成嚴重的不利影響，持續焦慮、抑郁狀態的PCI術后病人再發心血管不良事件發生率可能增加20%～30%[28]。而PCI 術后當日出院可以減少病人住院時間，降低病人住院費用，令病人在熟悉的環境中康復等，一定程度上減少了病人負性情緒，有益于病人身心健康。

2.3 減少醫院感染風險

醫院病房空氣流通不暢，人員出入頻繁，容易造成各種病原微生物聚集。PCI 病人多伴有基礎疾病，術后病人機體抵抗力下降，較長時間暴露在醫院環境中容易并發醫院感染[29]。呂燁輝等[30-31]的調查結果顯示，PCI 術后病人的感染以呼吸系統感染為主。PCI 術后當日出院可以減少病人在醫院的停留時間，降低醫院感染發生率，有利于病人術后康復[32]。

3 PCI 術后當日出院的安全性

3.1 PCI 術后相關并發癥發病時機

并發癥發病時機是病人出院需要考慮的重要因素之一。PCI 術后早期并發癥包括血管突然閉合、急性支架血栓形成以及穿刺部位并發癥等。PCI 成功數小時后可能發生延遲并發癥，包括出血、充血性心力衰竭、造影劑反應、亞急性支架血栓形成和心律失常等[33]。Kim 等[34]的Meta 分析結果顯示，PCI 術后早期行走對穿刺部位血腫以及出血發生率影響不明顯。一項隊列研究對450 例PCI 病人進行分析，結果顯示，大多數會延長病人住院時間的并發癥通常在PCI 術后6 h 內發生[35]。Muthusamy 等[36-37]研究后指出，PCI 術后6 h 后發生并發癥的可能性極低，尤其是在夜間觀察期間。因此，PCI 術后病人經過4～6 h 的觀察后于當日出院，對其并發癥發生率以及死亡率造成的影響較小。

3.2 PCI 術后風險評估

盡管PCI 術后當日出院優勢較大，但并非所有病人都適合術后當日出院。現階段對于何種病人可以在PCI 術后當日出院尚無統一標準。

3.2.1 擇期PCI 術后病人的風險評估

Amin 等[38]為擇期PCI 術后病人設計了一種新的以病人為中心的PCI 術后當日出院方案，該方案使用臨床決策輔助工具結合手術專家意見制定風險規避策略，若術后介入醫生以及護士確定手術成功且認為并發癥風險可控，與病人及其家屬協商后，即使病人經歷了復雜的擇期PCI 或患有多種合并癥，也可在術后當日出院。

3.2.2 急診PCI 術后病人的風險評估

在急診PCI 術后病人中實行當日出院，更需要對病人術后發生并發癥的風險進行評估，以確保病人安全。因此，選擇合適的風險評估工具判斷病人預后情況尤為重要。目前，急診PCI 術后可用的風險評分系統包括心肌梗死溶栓治療臨床試驗(Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI)評分、全球急性冠狀動脈事件注冊(Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)評分、Zwolle 風險評分等，但是這些評分系統存在預測變量復雜、準確性差等問題[39]。2020 年，歐洲心臟病學會指南中指出GRACE 評分可以預估病人預后情況[40]。高巖[41]通過對420 例ST 段抬高型心肌梗死PCI 術后病人的回顧性研究發現，GRACE 評分可以有效識別低危病人與高危病人，但在區分低危病人與中危病人方面能力欠佳；Zwolle 風險評分可以區分低危病人與高危病人，且對30 d 內重大心臟不良事件預測價值較好，但對中危病人和高危病人預測能力欠佳。Ali Shah 等[42]在2021 年納入了487 例ST 段抬高型心肌梗死病人，使用Zwolle 風險評分對其進行評估發現，該評分工具無法準確檢測PCI 術后當日出院病人30 d 內發生重大心臟不良事件的風險。目前的風險評估工具多樣，但是對于病人PCI 術后并發癥的風險預測并不十分準確。今后仍需開展大量研究以確定急診PCI 術后可當日出院的病人篩選標準，在確保病人安全的前提下對急診PCI 術后當日出院模式進行推廣。

3.3 不同PCI 術后病人當日出院的安全性

3.3.1 擇期PCI 術后病人當日出院的安全性

美國心臟病學會在2021 年發表了一份專家共識報告，報告指出，術后當日出院適用于擇期PCI 病人，不適用于兒童病人，建議病人在術后意識清楚、生命體征平穩、穿刺處干燥無滲出、心電圖監測正常且無胸痛、胸悶的情況下，由具有負責能力的成人家屬護送至家中并在家中照看[10]。Bradley 等[9]對2009—2017 年在美國1 716 所醫院接受擇期PCI 的819 091 例病人進行分析，結果顯示，有14%的病人在PCI 術后當日出院，術后當日出院病人的30 d 內死亡率為0.2%，30 d 內再入院率為4.9%，當日出院病人術后30 d 內死亡率和再入院率與常規出院病人相比，差異無統計學意義。Taxiarchi 等[11-12,21,43]研究后也發現，盡管擇期PCI 術后當日出院病人的臨床特征和病情復雜性隨時間推移而增加，但病人出院30 d 內安全性與當日出院的相關性并沒有提升。由此可見，經醫生判斷符合標準的病人在擇期PCI 術后當日出院是安全可行的。

3.3.2 急診PCI 術后病人當日出院的安全性

急性心肌梗死可并發心力衰竭、心源性休克以及嚴重心律失常等，在世界范圍內有較高的發病率和死亡率。早期急診PCI 是當前治療急性心肌梗死的首選方案。盡管目前心血管領域介入治療技術有了巨大提升，但急診PCI 術后死亡率仍有7.9%[44]。歐洲心臟病學會指南提出，低風險ST 段抬高型心肌梗死病人可以考慮在PCI 術后72 h 早期出院[45]。已有研究對急診PCI 術后病人實行當日出院方案，以觀察PCI 術后的安全性，如汪國忠等[7]對2015—2017 年的1 424 例確診為非ST 段抬高型心肌梗死的病人進行研究，其中432例病人于PCI 術后當日出院，當日出院病人中有3 例病人死亡，而常規出院病人中有7 例病人死亡，兩組間不良心腦血管事件發生率、支架血栓發生率及出血發生率比較，差異無統計學意義。Rathod 等[46]等研究納入2020—2021 年的600 例輕型ST 段抬高型心肌梗死病人，研究表明，經PCI 成功治療后并發癥發生風險較低的病人早期出院具有安全性和可行性。Ramharrack等[47]研究表明，PCI 術后當日出院的病人可包括高風險病人以及年齡較大、通路部位及支架數量多、病變復雜的病人。雖然以上研究指出病人急診PCI 術后當日出院具有可行性，但目前缺乏能準確篩選滿足急診PCI 術后當日出院要求病人的工具，急診PCI 術后病人當日出院的安全性仍有待進一步研究驗證。

4 PCI 術后病人當日出院實施的阻礙因素

目前，病人術后仍以住院觀察為主，大多數醫院關于PCI 術后當日出院的管理經驗與管理制度較缺乏。建立規范化、標準化的制度是保障PCI 術后當日出院模式安全實行的基礎。醫院可以從建立組織架構、規范管理路徑、優化資源配置等方面入手形成本土化制度，促進PCI 術后當日出院模式的發展。PCI 術后病人當日出院率低可能與醫護人員及病人對術后當日出院的認知較少，擔憂其安全性和可行性有關[48]。醫院可以通過各種平臺對醫護人員進行PCI 術后當日出院相關知識宣教，同時在手術準備過程中，醫護人員需加倍重視對病人手術事宜的講解、與家屬的溝通及注意事項的交代[49]。除此之外，由于住院時間縮減，病人對于自身疾病相關知識的認識程度可能受到影響，因此醫護人員需制定規范化、標準化的健康教育模式及出院后隨訪制度，以確保病人安全。

推行PCI 術后當日出院需考慮的因素較多，可以通過建立規范的管理制度，加強相關方面的健康宣教以及完善病人術后當日出院隨訪制度等保障病人安全，推動病人PCI 術后當日出院的發展。但是由于各醫院情況不同，制度仍需結合實際情況進一步研究與制定。

5 小結

開展PCI 術后當日出院是醫療技術發展的必然趨勢。PCI 術后當日出院可以提高醫療資源使用效率，縮短病人住院時間，減少病人醫療費用，降低病人醫院感染風險。目前，國外關于病人擇期PCI 術后當日出院的研究較多，其安全性已得到證實，但對于病人急診PCI 術后是否可以當日出院仍存在爭議。我國PCI 術后病人當日出院的應用較少，大多數醫院關于PCI 術后當日出院的管理經驗與管理制度較缺乏，相關醫護人員對于當日出院的了解較欠缺，因此PCI 術后當日出院執行性較差。未來醫院可以通過建立規范的管理制度，加強相關宣教以及完善病人術后當日出院隨訪制度等保障病人安全，推動病人PCI 術后當日出院的發展。