基于ERAS 理念的預康復在腹部大手術病人中的應用研究進展

梁詩琪，李婷婷，任秋平，袁鄰雁，楊小玲，王 傲，王 嬌，吳孟航*

1.四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院（肝臟外科），四川 610041；2.四川大學華西醫院康復醫學科/康復醫學中心

腹部大手術病人主要以腹部癌癥手術病人為主，這類病人通常存在營養不良、消瘦和體能下降，甚至出現惡病質及肌少癥等，這些因素均被證明與病人的不良結局相關[1]。腹部癌癥病人又以老年人群為主，老年病人通常以存在多種合并癥、服用多種藥物、自理能力下降以及合并虛弱為主要特點，增加了病人術后并發癥發生率，導致住院費用和住院時間延長[2]。預康復（prehabilitation）是近年來基于加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念提出的一種在病人手術等待期間進行術前優化的主動過程，有利于讓病人以更好的狀態應對手術所帶來的創傷。現對基于ERAS 理念的預康復干預在腹部大手術病人中的應用進展進行綜述，旨在整理現有的預康復方案并提出預康復的未來之路，以期為未來針對腹部大手術病人的預康復研究提供參考。

1 ERAS 與預康復的概述

ERAS 是一種新的圍術期管理理念，旨在在多學科團隊協作基礎上，采取一系列具有循證醫學證據的圍術期處理措施以降低手術應激反應，促進病人康復，減少并發癥發生率，縮短住院時間，降低住院費用[3]。預康復是基于ERAS 理念提出的術前管理新策略，目前已有5 部國際ERAS 指南推薦在術前進行預康復（推薦強度從“中”到“強”）[4]，《中國加速康復外科臨床實踐指南（2021 版）》也將預康復的實施作為強烈推薦[5]。預康復干預可以增強病人對手術應激的耐受性，與ERAS 的結合可以最大限度地減少手術應激，提高術后恢復能力。Carli 提出，預康復是對ERAS 的補充，因為它可以通過瞄準術前生理功能儲備的改變影響病人應激反應和手術結局。病人的生理儲備可以改變其手術應激反應（具有足夠生理儲備的病人可能會產生典型的手術應激反應，而生理儲備不足的病人可能會發生應激反應受損），ERAS 和預康復干預可以通過介導手術應激反應以互補的方式改變病人的手術結果[4]。

預康復的概念通常是指在病人的術前準備階段，通過以體育鍛煉為核心的干預方案優化病人術前生理功能儲備，使病人能夠更好地承受手術應激帶來的身體挑戰。三聯預康復是在運動干預的基礎上增加術前病人的營養優化和心理支持，形成以“運動、營養、心理”為核心的預康復方案[6]。多模式預康復是在三聯預康復方案基礎上增加包括不良行為干預（如戒煙限酒）、貧血糾正、行為咨詢以及針對老年病人的基礎疾病控制和認知功能干預等而形成的一套系統的干預方案[7]。多模式預康復概念的提出及相應內涵的不斷完善代表著多學科團隊正逐漸認識到術前階段是改變病人健康行為的重要時期，也是對病人實施預防性干預的最佳時期，充分利用這一時期可促進對病人更有效的干預和護理。

2 預康復的目的

手術創傷會引起人體出現一系列代謝改變，包括激素、血液學、代謝和免疫學變化，這一過程被稱為外科應激反應。從理論上看，這些代謝被激活的程度與手術創傷程度成正比，但同時也受病人適應能力影響[8]。為克服手術應激反應，病人在術前通常需要具備充足的有氧適能，以便在應對手術帶來的代謝需求增加時能夠保證氧氣的輸送和利用；同時病人還需要具備足夠的術前能量儲備，以支持因手術應激反應誘發的儲備動員[8]。目前，隨著人口老齡化加劇及ERAS理念和微創手術的廣泛實施，接受腹部大手術的高齡病人比例逐漸增加。但高齡人群普遍存在較低的有氧適能和/或低能量儲備，他們在面對大手術后激增的能量需求時會更容易受到傷害，發生并發癥的風險也更高[8]。自身的生理因素及手術創傷應激所帶來的影響使他們需要更長時間才能恢復到術前的功能狀態和水平[9]。

手術的自然等待時間可能為許多面臨大手術高風險病人提供機會，以解決他們重要的健康相關問題，提高其獨立能力并改善其生活方式[10]。預康復的目的是在術前等待時間內優化病人存在的各種危險因素，提高病人術前生理及代謝儲備，以更好地承受手術帶來的重大損傷[11]。預康復的實施可能對腹部大手術病人具有重要意義，其應用將有利于改善病人的術前功能，降低圍術期并發癥發生率和死亡率。

3 預康復實施

3.1 預康復實施人員

預康復作為一種多學科的干預方案，其實施必須配備專業人員[12]。預康復的實施應當以病人為中心，通過包括外科醫生、物理治療師、運動治療師/運動生理學家、營養師、心理學家及專科護士在內的多學科團隊人員與外科醫生一起篩選、評估和計劃，為病人制定個體化的干預方案[13]。

3.2 預康復實施的對象

張偉等[14]指出，基線功能儲備水平較高的病人很難從術前預康復干預中獲益。Gillis 等[15]指出，應在明確病人風險分層的基礎上提供預康復，以合理配置與使用衛生資源。因此，預康復的實施對象應當是術前狀況較差且功能儲備不足的病人，這部分人群更可能從術前預康復干預中獲得益處，更能體現預康復實施的價值。Moore 等[16]指出，對于存在復雜合并癥、功能能力下降以及有感覺、平衡或認知功能障礙的老年癌癥病人，預康復的實施將更好地改善其功能狀態。目前我國衛生醫療資源較為緊張，故建議將預康復實施對象定位在術前功能儲備較差的高危人群中。

3.3 預康復實施場所

3.3.1 基于醫院的預康復

預康復方案通常在醫療機構專業人員監督下實施，面對面和有監督的預康復形式被認為是實施預康復的金標準[17]。基于醫院的預康復方案優點是可以通過培訓提供更好的監測，可以根據病人實施情況對方案進行動態調整；缺點是其實施往往需要更高的成本并涉及人力資源相關問題[18]。部分離醫院太遠的病人可能拒絕參與預康復干預，而對于更可能從預康復中獲益的高危人群（如老年人和虛弱病人），前往醫院的交通工具會給他們帶來一定問題[19]。同時醫院是感染的高風險區，而病人屬于易感染人群，基于醫院的預康復干預在一定程度上也會增加病人醫院獲得性感染風險[20]。

3.3.2 基于家庭的預康復

基于家庭的預康復訓練被認為具有更好的實施效果和更高水平的參與率[17]。基于家庭的預康復方案優點是方便、費用低[19]；缺點是對于病情較為嚴重的病人以及缺少院內監督的病人依從性可能受到影響[20]。臨床實踐中，大多數病人更喜歡在家中進行預康復訓練，但脫離專業人員監督的預康復方案安全性和有效性尚不明確。隨著科技的進步，通過使用視頻會議等應用程序的遠程康復模式出現，可以對病人進行家庭訓練監督[21]。

3.3.3 醫院、家庭聯合預康復

目前已有學者嘗試使用醫院、家庭聯合的預康復方案對腹部大手術病人進行訓練。Barberan-Garcia等[22]在一項隨機對照試驗中以接受擇期腹部大手術的高風險病人為研究對象，對其實施為期6 周的家庭（無監督下的功能運動訓練）、醫院（有監督下的高強度間歇訓練）聯合預康復干預，結果顯示，病人術前有氧適能改善，術后并發癥減少51%。

采用基于醫院的預康復訓練方案還是基于家庭的預康復方案主要取決于病人偏好以及是否具備足夠的衛生資源[23]。部分病人可能接受有監督、基于醫院環境的預康復訓練后感覺更有安全感，而部分病人可能更喜歡在家中進行獨立的預康復訓練，認為這樣更加舒適。無論哪種預康復方案，均有一定優勢。

3.4 預康復持續時間

一般而言，腹部大手術病人有4～6 周的窗口期接受預康復干預[24]。對于擬進行手術治療的病人應盡早進行干預以提高其對手術的耐受力，但目前預康復訓練持續的最佳時間不確定。部分研究顯示，3～4 周的預康復干預可以有效增加病人體能狀態，從而改善病人預后[25-28]；還有部分研究顯示，持續至少1 周的預康復訓練即可對病人產生益處[29]。目前，我國研究者多推薦在術前4～8 周開始進行預康復訓練，以改善病人遠期預后[30]，但如果病人合并生理儲備下降或虛弱等，則可能需要更長的預康復時間。越早對病人進行評估，預康復干預的意義越大。對于需要新輔助放療、化療和免疫治療的病人也可以從新輔助治療前或手術等待期進行預康復干預中獲益[10]。值得注意的是，隨著預康復持續時間延長，病人依從性可能隨之下降[17]。

3.5 預康復的隨訪

隨訪與預康復訓練進度的監測對于激勵響應者、及時識別無響應者以及對隨后的干預頻率、強度和持續時間進行調整具有一定意義[8]，尤其是對于非監督的、基于家庭的預康復訓練病人，隨訪對其依從性的提高意義重大。目前常采用的隨訪方式包括電話隨訪、小程序或App 線上隨訪、康復師家訪以及基于遠程康復的視頻會議。理想的隨訪時間框架目前尚未明確，但鑒于手術前的機會窗口較短，預康復研究傾向于每周或2 周隨訪病人1 次[15]。

4 預康復內容

一般而言，預康復的主要步驟為篩查和評估、診斷或識別、個體化處方的制定、監測與效果評價。

4.1 運動干預

預康復計劃最初是以術前體育鍛煉為核心的干預措施開發的，旨在提高病人的功能儲備[31]。已有證據顯示，術前較低的有氧適能與腹部大手術病人術后并發癥風險較高相關，體能低下的圍術期病人術后并發癥發病率和死亡率均較高，并可能出現更多的術后心肺并發癥[25]。在大手術病人中進行有氧運動和肌肉力量訓練可提高病人手術耐受性，改善體能的各項指標，減少體重增加，改善肌肉力量[7]。因此，通過體育鍛煉進行術前預康復的目標是提高病人身體功能，維持或提高病人生活質量，改善術后結局。

4.1.1 篩查與評估

體能的篩查和評估通常由專業運動生理學家、康復相關工作者或經過培訓的癌癥運動專業人員進行，篩查和評估工具包括6 min 步行測試（6MWD）、杜克活動狀態指數（DASI）以及心肺功能運動試驗（CPET）等，其中CPET 被認為是客觀評估體能的金標準，有條件時應使用CPET 進行篩查和評估[32]。

4.1.2 診斷或識別

專業人員通常會根據評估結果對病人情況進行識別或給予相關診斷，常見診斷包括虛弱和久坐行為等。

4.1.3 干預方案

運動干預方案應當以運動處方的形式呈現，運動處方通常遵循“FITT”原則，即應包括運動頻率、運動強度、運動持續時間、運動類型以及注意事項[33]。目前，世界衛生組織（WHO）對成年人群（包括沒有禁忌證的慢性病病人）的建議為每周進行150～300 min 中等強度體育活動，或75～150 min 的劇烈體育活動，或中等強度和高強度有氧運動的等效組合活動；對于65歲以上的老年人，世界衛生組織建議每周應進行至少3 d 多樣、多組分的體育鍛煉，老年人運動干預內容更強調功能平衡和中度或高強度的力量訓練，以增強老年人功能并防止跌倒[34]。運動干預類型通常包括有氧訓練、阻力訓練、平衡和靈活性訓練以及呼吸訓練。

有氧訓練的目的是增強心肺耐力，常見訓練方法包括快走、慢跑、騎單車、踏步訓練、登山、爬樓梯及游泳等。應至少每隔1 d 進行1 次有氧運動，運動強度應適中（達到年齡預測的最大心率的50%～75%），運動持續時間一般為每天30 min[33]。運動類型一般包括中等強度運動訓練（MIET）和高強度間歇訓練（HIIT），高強度間歇訓練涵蓋了廣泛的體育鍛煉方式，其特征是短時間的高強度鍛煉，中間穿插低強度休息；中等強度運動訓練涉及強度低于高強度間歇訓練的運動類型，通常以連續方式進行[35]。中等強度運動訓練更適合腹部大手術病人還是高強度間歇訓練更適合腹部大手術病人目前尚不清楚，但有研究者認為，盡管術前階段證據有限，但對于腹部腫瘤病人而言，術前4～6 周的時間窗內進行高強度間歇訓練可以更好地增強病人的有氧適能，目前尚無證據表明短期單獨進行中等強度運動訓練能夠在短時間內有效改善病人的有氧適能[35]。一項Meta 分析結果顯示，間歇式訓練法比持續式訓練法能更有效地提高病人健康水平。術前有監督、高強度的間歇訓練計劃可在短時間內提高病人術前有氧代謝能力；中等強度的鍛煉可能不會在短時間內給病人帶來必要的改善[36]。

除有氧運動外，還可進行抗阻力訓練，每周至少2 d，每日1 組或2 組，每組8～15 次[10,34]。抗阻力訓練應針對所有主要肌群，有利于促進病人術后早期下床活動。常見的抗阻力訓練方法包括俯臥撐、杠鈴彎舉、仰臥起坐、深蹲起、肩部外展、二頭肌屈曲、三頭肌伸展、四頭肌伸展、腿部屈曲、小腿抬高等。靈活性和平衡性訓練主要針對老年病人，其目的是強化肌肉、改善身體協調性以預防病人跌倒事件的發生，其主要方法包括普拉提、太極、瑜伽以及個人肌肉伸展運動等。呼吸訓練的目的是增強肺通氣和換氣功能，一般為每日2 次或3次，每次持續30 s[10]。

預康復運動干預方案對老年病人是安全的，但制定運動干預方案時應注意如下事項：1）運動處方的FITT 原則只是一個框架，必須由專業人員根據病人需求和生理狀態進行個體化定制；2）為最大化運動干預帶來的益處，需確保每次運動后體力能得到充分恢復，同時防止出現疲勞和機體適應不良；3）在整個預康復期間必須定期評估病人，以驗證運動干預方案是否合適，從而避免運動過于劇烈或運動不足；4）運動處方必須由能夠有效提供個體化、安全、針對性強的方案的人員設計和監督；5）如病人無法或不愿意參加運動訓練計劃，仍可通過增加每日運動量獲得健康益處，用體育活動取代不活動或久坐時間，尤其是在既往活動較少的個體中，即使是≥10 min 的短時間體育活動也是改善其健康狀況的一種有效手段。

4.1.4 監測與效果評價

臨床一般采用Borg 量表或者Karvonen 公式[靶心率=（最大心率-休息心率）×強度%+休息心率]確定某一強度下的心率是否達標[4]，以判斷該運動強度是否可以接受。其他常用的監測與效果評價方法還包括6MWD、30 s 前臂屈曲試驗、坐立試驗以及活動日志和調查問卷等。

4.2 營養干預

腹部大手術病人通常由于食物攝入量減少以及癌癥或腫瘤本身引起的代謝紊亂導致營養不良。營養不良又可導致身體機能減弱，與病人并發癥發病率及再入院率增加、住院時間及手術恢復時間延長以及生活質量下降有關[33]。已有研究發現，蛋白質供應不足的運動干預方案不利于病人肌肉增加，即使在完全沒有運動干預的情況下，單純進行科學的營養干預也可以為肌肉健康提供幫助[37]；當術前實施的預康復方案同時包括運動干預和營養優化時，可幫助病人增強肌肉力量并改善功能儲備[38]。營養優化可能是預康復方案成功的獨立驅動因素。營養預康復的目的不在于糾正長期存在的營養缺乏，而是優化病人圍術期的分解代謝損傷[11]；同時，營養預康復的目的還包括增加運動收益以提高病人的生理儲備和功能能力[4]。

4.2.1 篩查與評估

營養篩查的目的是識別病人是否存在細微或明顯的營養不良，非營養專業人員也可使用營養篩查工具識別存在營養不良風險的病人[15]。常用的營養篩查工具包括微型營養評定法（MNA-SF）、營養不良篩查工具（MST）、營養不良通用篩查工具（MUST）以及住院病人營養風險篩查量表2002（NRS 2002）。

營養篩查工具不能完美識別營養不良病人，被確定為有營養不良風險的病人必須接受進一步的營養評估。營養評估需要由專業營養師進行，目的是診斷營養不良和其他與營養相關的問題[15]。營養師應使用經過驗證的營養不良評估工具，包括主觀全面營養評估法（SGA）和病人自評-主觀全面評定法（PG-SGA），以診斷營養不良。營養師還應對病人進行進食和營養相關的病史（食欲缺乏或腹瀉）評估、人體基本營養狀況參數（體重、身高、腰圍）評估、生化數據（血清清蛋白）評估、健康和疾病狀況評估、心理和行為問題評估、社會和環境影響評估以及以營養為重點的體格檢查/功能（肌肉力量、6MWD）評估。

4.2.2 診斷或識別

全面的營養診斷可用于指導個體化的干預，常見的營養診斷包括營養不良、肌少癥、血糖控制不佳以及能量蛋白攝入不足等。

4.2.3 干預方案

營養診療流程（nutrition care process model，NCPM）由美國飲食與營養學會開發，是一種標準化、系統化的方法，它指出營養干預的目的在于改善或解決營養診斷/問題，如果無法解決相關診斷或其病因，營養干預計劃應致力于緩解病人相關癥狀和體征[39]。NCPM 指出，經篩查確定為不存在營養不良風險或經營養師評估后確定不存在營養風險（SGA為A級/PG-SGA＜4 分）的病人將不再接受進一步的評估、診斷以及個體化治療，這些病人僅需要接受普遍的、非專業水平的營養護理以維持目前的營養狀況；被識別為有中度或可疑營養不良風險（SGA 為B 級/PG-SGA 為4～8 分）的病人，需要由營養師或經驗豐富的外科醫生進行簡短的個體化訪談，根據阻礙病人經口攝入營養的相關癥狀（如惡心）進行針對性的治療和護理，可采用有針對性的干預措施（包括營養教育和癥狀管理）緩解癥狀，鼓勵病人充分攝入營養；重度營養不良（SGA 為C 級/PG-SGA≥9 分）的病人將接受營養師一對一專業的會議咨詢及營養干預[15]。

營養支持方案通常包括口服營養補充、腸內營養和腸外營養。目前尚未明確規定手術病人每日蛋白質的最佳攝入量，但有指南建議外科手術病人每天應至少攝入1.2～2.0 g/kg 蛋白質[40-41]；歐洲營養與代謝學會小組建議健康成年人應通過正常飲食每日至少攝入1.0～1.2 g/kg 蛋白質，營養不良或因急性或慢性病而存在營養不良風險的老年人每日至少攝入1.2～1.5 g/kg蛋白質，患有嚴重疾病或損傷的病人攝入量更高[42]。同時，在抗阻力訓練后立即服用20～30 g 液體形式的蛋白質被認為足以最大限度地刺激健康個體合成肌肉蛋白質[43]。此外，Omega-3 脂肪酸和維生素D 也被認為可以補充蛋白質或增強蛋白質合成代謝反應，美國加速康復協會與圍術期質量推進聯盟建議所有接受擇期腹部手術的病人術前均應考慮接受免疫營養干預，且免疫營養制劑應在術前5～7 d 服用[44]。

4.2.4 監測與效果評價

營養干預的監測與效果評價十分重要，預康復實施者需要測量相關結果或指標以評估營養處方是否適當；病人需要被密切監測和多次評估，以便在營養處方不能充分滿足病人需求或達到預期結果時及時修改或調整處方內容。Gillis 等[45]研究顯示，2/3 已發表的關于預康復的研究未能監測或評價營養干預方案的實施效果。如果未能監測營養處方是否滿足病人需求、未能評估實施結果（病人依從性）或未能評估病人相關營養結局，就不能得出確定的結論，即這項營養干預措施本身是否是成功的。目前，常用的營養干預監測與效果評價指標包括PG-SGA 評分、進食記錄和日志內容、依從性、體重以及人體成分等。

4.3 心理干預

心理困擾會對外科病人傷口愈合和術后疼痛緩解產生負面影響，并導致病人住院時間延長，身體功能受限[33]；同時，嚴重的心理壓力，如焦慮或抑郁等，可使下丘腦-垂體-腎上腺軸產生失調反應，引發術前應激反應并導致術后免疫功能破壞[46]。心理預康復的目的在于支持病人行為改變（即增強病人遵循運動和營養干預的動機），促進病人手術前的心理健康；同時也可減少術后譫妄發生[46]。

4.3.1 篩查與評估

心理篩查可由經過培訓的非心理專業人員進行，心理評估則應由注冊心理咨詢師進行[32]。常見的心理篩查與評估工具包括健康抑郁問卷（PHQ-9）、醫院焦慮抑郁量表（HADS）以及心理痛苦溫度計等。

4.3.2 干預方案

目前，尚沒有足夠證據確定哪一種心理干預方案最有效。常用的心理干預方案包括放松技巧（深呼吸、漸進式肌肉放松法和冥想）、引導式想象（病人被要求想象手術前后的階段以控制焦慮情緒，或想象在一個安全、舒適的地方以減輕壓力）、問題解決和應對策略指導。一般推薦在術前2 周至術前1 d 進行1 次或2 次心理干預治療，每次治療持續時間為45～90 min[47]。

4.3.3 監測與效果評價

常用的監測與效果評價工具包括HADS、HeartMath技術、病人報告結局、體驗以及滿意度問卷。

4.4 不良行為干預

吸煙和酗酒等不良健康行為在腫瘤人群中較為普遍，這些不良習慣會影響外科病人預后及健康相關結局。在實施預康復訓練方案前篩查病人吸煙、酗酒及其他不良行為情況非常重要，所有參與預康復方案的多學科團隊人員都應告知病人行為習慣對術后結果的影響，并倡導終止這些行為。如果病人每天吸煙和/或當前飲酒量超過24 g/d，則需要對病人進行術前不良行為干預[23]。

吸煙是腫瘤病人圍術期并發癥發生的重要危險因素之一。醫療保健專業人員可以通過各種干預措施為病人提供戒煙支持。戒煙計劃通常包括行為咨詢與藥物治療兩部分，行為咨詢側重于戒斷癥狀、問題解決、應對技能和壓力管理等教育；藥物治療通常為尼古丁替代療法（NRT）[12]。已有研究顯示，尼古丁替代療法聯合認知行為干預對促進手術病人戒煙，降低病人術后并發癥發生率具有有效性且較為安全[48]。應盡早對預康復項目參與者進行吸煙行為評估，可通過5a 干預模型支持病人戒煙[49]。應告知病人始終嘗試在術前戒煙，戒煙時間越長病人得到的益處越大，一般認為應至少在術前4 周開始戒煙干預。

危險飲酒會影響病人免疫能力及心臟功能，同時，危險飲酒也會增加病人對手術的內分泌應激反應，從而增加術后并發癥發生風險。已有研究顯示，術前4～8 周完全戒酒可以降低外科病人術后并發癥發生率[12]。常用的危險飲酒行為篩查工具為酒精使用障礙篩查量表（AUDIT-C）[50]。

4.5 貧血糾正

貧血是手術病人常見且嚴重的病癥之一。術前合并貧血會增高病人圍術期并發癥發生率和死亡率，增加圍術期輸注紅細胞的可能性。術前病人的科學化貧血管理可優化病人攜氧能力，改善病人預后并降低衛生醫療成本[51]。目前提出的貧血管理主要針對接受大手術且預計失血量＞500 mL 的病人。

作為病人血液管理的內容，術前貧血檢測和治療至關重要。術前貧血檢測應盡快進行，至少在擇期手術前14 d，最好在術前30 d 以上。預計手術失血量＞500 mL 的擇期手術病人應在術前檢查血紅蛋白含量，如發現貧血應進一步評估，無論男性還是女性，當血紅蛋白＜130 g/L 時均應接受貧血治療。缺鐵性貧血是外科病人最常見的貧血類型，其應通過補鐵進行治療，以提高血紅蛋白濃度，降低輸血率，改善生活質量。當篩查時間和手術時間間隔足夠長(＞6 周)時，可考慮對病人實施口服鐵劑治療，口服鐵的方案為每日攝入40～60 mg 鐵元素或間隔1 d 攝入80～100 mg 鐵元素，治療4 周后建議進行口服鐵劑治療的效果監測；如果口服鐵耐受性差、無效、手術時間不足（＜6 周）或存在功能性鐵缺乏時，需要對病人實施靜脈補鐵，病人在輸注鐵劑期間及輸注鐵劑后30 min 內需接受專業人員監測，包括血氧飽和度、心率以及血壓[51]。

4.6 其他

合并基礎疾病的老年病人在實施預康復訓練期間還需進行血糖和血壓控制以及相關藥物指導。英國國家和國際指南推薦，＞70 歲且診斷為癌癥的病人應實行老年綜合評估（CGA）和優化[2]。

5 預康復的應用現狀

5.1 預康復的實施效果

5.1.1 生理指標

病人生理測量指標主要包括6MWD、CPET、最大攝氧量評估以及無氧閾值等。有研究者對腹部癌癥手術病人實施運動預康復的效果進行系統評價，結果顯示，運動預康復有利于提高病人身體素質和生活質量[52-53]，即使是短期干預（2～3 周）的有氧訓練也可改善病人體能、心臟、呼吸和肌肉骨骼功能[21]。預康復的實施亦能提高病人恢復能力，改善病人身體結構和功能[4]。Gillis 等[37]的系統評價結果顯示，以營養干預作為預康復主要干預措施、運動干預作為輔助干預措施的多模式干預方案能更好地促進結直腸術后病人全面恢復。然而，單純的營養干預對病人功能恢復的效果不明顯[54]。可見，多模式預康復方案的實施可能是加快病人恢復到術前功能狀態的重要措施。

Jain 等[38]在研究中未發現術前預康復對病人術后4 周和8 周時的功能儲備具有改善作用，其原因可能與手術對病人造成了生理損害有關。雖然預康復的實施增強了病人術前功能儲備，但腹部手術仍是主要應激源，并與病人生理儲備顯著減少有關。此外，預康復的各項干預措施和優化方案沒有在術后繼續作為常規護理方案內容，這也會導致病人功能進一步喪失。

5.1.2 臨床效果

病人臨床效果評價指標主要包括術后并發癥發生率和住院時長。預康復的實施可以改善病人臨床結局。Bolshinsky 等[11]研究發現，術前7 d 開始補充免疫營養制劑可減少術后并發癥發生率。Falz 等[25]研究結果顯示，當運動預康復持續時間超過3 周時，術后并發癥發生率呈下降趨勢。Daniels 等[2]的系統評價結果顯示，多模式預康復和單獨的營養干預預康復可以降低腹部癌癥手術病人術后并發癥發生率，縮短病人住院時長，但單獨進行運動干預不能降低住院時長。Bausys等[21]研究發現，預康復方案的實施可以改善結直腸癌病人的身體機能和營養狀況，縮短住院時長和術后并發癥發生率。多項隨機對照試驗結果顯示，多模式預康復方案的實施可以改善腹部手術病人手術相關結局[55-57]。Lambert 等[58]的Meta 分析結果顯示，預康復方案的實施縮短了腹部腫瘤病人和上消化道癌癥手術病人的住院時長。

也有部分研究者研究后未發現預康復方案對病人術后臨床結局有積極影響。Briggs 等[59]針對泌尿系統癌癥手術病人的研究發現，運動預康復未顯示出對術后并發癥、死亡率、住院時長或再入院率的改善作用。Tsimopoulou 等[47]研究發現，心理干預對病人手術結果，如住院時長、并發癥、鎮痛藥的使用以及死亡率未能顯示出積極影響。

目前預康復對病人術后臨床結果的影響仍存在爭議，可能與各項原始研究納入的人群結構不同、原始研究間干預方案缺少統一標準以及各研究間病人依從性不一致有關。

5.2 病人依從性

目前研究報道的病人對預康復的依從性結果不一。Coderre 等[17]研究顯示，術前2～4 周的預康復干預，病人依從性為87%～95%，隨著干預時間延長病人依從性下降。Hijazi 等[24]研究發現，病人對預康復干預的依從性為16%～100%，面對面、基于醫院的預康復計劃具有較高依從性。Falz 等[25]研究結果顯示，納入病人對運動干預顯示出了較高依從性，高依從性與持續的監督、個體化處方制定以及定期與護理團隊溝通有關。Scriney 等[60]認為，預康復運動干預的依從性與病人基線體能相關。Gillis 等[37]研究發現，僅營養干預的預康復方案依從性始終高于多模式干預，這可能與只進行1 次干預更容易參與和完全遵循有關。提示ERAS 與預康復多學科團隊在設計預康復方案時應重視病人偏好。

5.3 預康復實施的成本效益

實施預康復可以節省費用。一項針對卵巢癌手術病人的治療分析表明，預康復可通過降低病人并發癥和出院后需求（例如去護理機構）節省醫療系統成本[61]。新加坡的一個慈善贊助項目評估了70 歲及以上接受手術的結直腸癌病人預康復成本效益，根據單獨住院時間縮短情況（不包括其他成本的減少，如減少術后并發癥）計算得到，實施預康復可使每例病人節省約11 000 美元[62]。Trentino 等[63]為期5 年的研究表明，與不進行篩查相比，對選擇性結腸直腸手術病人實施血液管理、術前貧血和次優鐵儲備篩查和管理方案效果更好且成本更低。

6 建議

6.1 構建預康復的最佳組合方案

目前，預康復實施的具體方案及最佳組合尚未達成一致意見，各研究間干預強度、頻率、持續時間及結果測量存在異質性，使預康復方案的標準化推廣受阻。在循證醫學背景下，需通過高質量原始研究探討針對不同風險、不同類型腹部大手術病人的有氧運動方案以獲得最大效益，比較持續中等強度的運動訓練和間歇式高強度訓練的應用效果、有監督和無監督的預康復干預效果、基于醫院環境和基于家庭的預康復干預效果。盡管多模式預康復干預方案會對病人生理功能的恢復產生更大的積極影響，但病人對單模式預康復方案顯示出了更高依從性。因此，預康復方案的確定不僅要基于循證醫學證據，還應考慮病人偏好及能力、財政以及人力資源等情況。

6.2 提高病人依從性

良好的依從性對于預康復方案的成功實施起著關鍵作用，如何提高病人參與度及對預康復方案的依從性是未來預康復研究需要重點關注和解決的問題。1）病人激活（patient activation）是提高病人依從性的方法之一，包括知識、技能、動機和病人改變自己健康狀況的信心，其首先通過量表評估確定病人進行預康復訓練的意愿，進而以“如何促進病人參與、增加自我照護的知識、提高實際問題解決能力”為重點對病人進行激活和干預[64]。2）遠程康復可以通過視頻會議、云端課堂等形式讓預康復多學科團隊對身處不同地方的受試者進行訓練方案指導、監督與隨訪，密切的隨訪與個體化訓練方案的動態調整有利于提高病人依從性。在病人生活環境中進行個體化和針對性的預康復訓練可能使接受預康復訓練的高風險病人比例增加。3）可穿戴技術可以幫助多學科團隊對病人的訓練方案實施情況進行遠程實時監測，如果病人在運動干預過程中未能達到目標時長或完成指定目標動作，多學科團隊應基于數據對病人實際情況進行重新評估并對訓練方案做出適當調整，這種方法可以加強多學科團隊與病人間的溝通，增強病人對訓練干預方案的依從性。

6.3 促進預康復的成功實施

目前的預康復研究在結果指標測量方面缺乏標準化，且結局指標很少包括病人報告的結局。Neville等[65]研究發現，病人更重視能量水平、功能狀態（日常生活、娛樂活動、耐力）和睡眠質量的恢復，而臨床醫生更重視病人疼痛、認知和腸功能等癥狀的緩解。預康復要求以病人為中心，因此，未來評估預康復有效性的研究應納入以病人為中心的（長期）結局指標。

7 小結

預康復顯示出了對病人結局的積極影響和有益趨勢。但目前預康復方案的具體內容和實施方法尚未達成共識，仍需研究者進行大量高質量試驗以探討預康復的最佳模式，并推動預康復干預的標準化發展。