基于患者報告結局的老年管理平臺的構建及應用

劉曉燕，秦 毅，朱小玲，茅裕偉，孫 馳

南通大學附屬醫院，江蘇 226001

“老齡化與健康”是目前全球重大的公共衛生問題。而中國人口老齡化產生的社會問題已成為政府、學界乃至社會各界高度關注的問題。老年綜合征是指由于年齡增加，多種慢性病共存、機體退行性改變、多系統功能障礙引起生活功能狀態失衡而出現的一系列臨床癥候群，常見表現為認知障礙、多重用藥、衰弱、焦慮、抑郁、失眠等[1]，導致老年護理安全問題易發、頻發，給社會與家庭帶來巨大的負擔[2]。老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是從多維度篩查老年綜合征，尋求老年問題[3]，是一項特色核心技術，能夠識別老年綜合征，完善系統管理，將成為“健康老齡化”的重要實現路徑之一。《健康中國行動（2019—2030 年）》中提出“重視老年綜合征和老年綜合評估”，應早期識別與干預老年病人高風險因素，保障醫療安全?；颊邎蟾娼Y局（Patient Report Outcome，PRO）是基于心理學理論，從病人角度準確、直接反映病人自身狀況的報告，包括健康狀況、心理狀態、睡眠、疲勞等多個層面[4-5]。PRO 的應用彌補了醫患之間對疾病感知存在脫節的缺陷，在醫務人員層面，可為醫生的診斷和治療提供參考，增強醫護人員對病人疾病狀態的了解，為癥狀的有效管理及干預措施的制定提供依據；在病人層面，可為病人提供參與臨床決策的機會，促進病人與參與其護理的多學科專業人員更好地溝通，提升就醫體驗[6]。老年綜合征和護理風險作為PRO 的內容，對個體健康具有重要影響。隨著互聯網和信息技術的快速發展，《全國護理事業發展規劃（2016—2020年）》[7]大力建設和推廣運用護理信息化，可保障病人安全，提高護理質量。但就目前而言，醫院信息化技術發展的主要受益者為中青年病人，老年人群對信息化技術的應用相對較少。我國目前暫無老年綜合征管理的系統性老年新型智能衛生平臺，其安全質量信息化管理仍缺乏完整性，因此全面實施系統化預警和管理，提高老年病人護理安全、綜合水平、生存質量迫在眉睫。本研究基于“互聯網+”設計開發老年管理平臺（old platform，OP）并應用于臨床，旨在防范老年意外事故，減少老年人不良事件發生，預防護理風險，有效管理老年綜合征，提高老年病人護理質量及生存質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取南通大學附屬醫院老年醫學科住院老年病人作為研究對象。納入標準：年齡≥60 歲；意識清楚，能正常交流；病人或其家屬會使用智能手機；自愿參加本研究。排除標準：長期臥床；肢體殘疾、缺失；各種臨床生化指標數據缺如；有嚴重認知障礙、精神疾病或因其他原因不能、不愿配合完成問卷。將2021 年6 月—12 月（OP 應用前）的41 例老年病人設為傳統紙筆（pencil-and-paper, PaP）組，將2022 年2 月—7 月（OP應用后）的41 例老年病人設為OP 組。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

PaP 組采用PaP 方式進行老年風險評估及綜合評估管理，即主要通過紙質材料以面對面、一問一答的方式篩查、評估病人，對病人進行各量表及社會人口學資料、疾病資料調查，均為他人測量，病人對自己的健康進行一次全面評估，通過計算分析病人存在的安全風險項目數及老年綜合征項目數，根據風險項目給予面授的健康教育，采用筆試方式考核病人對老年相關知識的掌握情況，對發生的不良事件及杜絕差錯事件用紙筆方式進行記錄。OP 組采用OP 方式進行老年風險評估及綜合評估管理。

1.2.1 OP 平臺的構建

1.2.1.1 組建多學科、跨專業研發團隊

由南通大學附屬醫院與南通醫聯電子商務有限公司合作組成多學科、跨專業研發團隊，團隊成員由我院老年醫學科醫護人員、信息科工程師、護理部主任、內分泌及心血管科醫護人員、公司信息工程師及推廣應用人員組成。研究者全程負責跟蹤OP 平臺的設計及臨床應用。

1.2.1.2 OP 系統的開發及運行環境要求介紹

OP 系統的開發要求具備3.4 G 或以上處理器、8 G 內存、500 G 硬盤等硬件配置，使用Windows 10（X64）操作系統，開發工具主要使用VS2012、VCode、MSSQL2012、PhotoShop 等軟件；運行環境部署在阿里云服務器上，基本配置為8 核處理器、32 G 內存、1 T硬盤，操作系統使用Windows Server 2008 Server R2（X64）、MSSQL2012，使用20 M 服務器帶寬。另外使用1 臺相同配置的服務器作為備份服務器。醫護人員通過個人計算機（2.4 G 或以上處理器、4 G 內存、500 G硬盤、Win 7 操作系統），使用Firefox 訪問指定域名即可；運用瀏覽器和服務器架構（browser/server，B/S）架構進行平臺創建、運維和升級。其技術特點為具有低耦合性、高重用性、可適用性及可維護性，便于軟件工程化管理。平臺內的管理權限用于控制對功能和數據的訪問。該系統已取得病人延續護理及數據處理與分析的計算機軟件著作權（著作權編號：2021SR08338 24、2022SR0603532）。

1.2.1.3 OP 功能模塊介紹

OP 主要以服務器/網絡平臺個人計算機端及手機微信客戶端完整嵌套的方式形成，其設計開發了病人端、醫護端、管理維護端，包括多個創新模塊，如用戶管理模塊、老年風險評估模塊、老年綜合評估模塊、不良事件上報功能模塊、防范差錯事故模塊、隨訪問卷調查模塊、數據統計分析模塊、用藥提醒模塊、病人咨詢模塊、健康宣教知識庫模塊以及平臺使用調查模塊。1）用戶管理模塊：有病人信息及病人導入兩個功能，病人導入即基于醫院智慧一體化醫療平臺（intelligent integrated healthcare，IIH）采集病人信息，病人信息包括基本資料、疾病狀況、分級評估、診斷信息、服藥提醒、推送消息、健康咨詢等內容。2）老年風險評估模塊：該模塊構建參考國內外通用量表，且通過2 輪德爾菲老年護理組專家咨詢，集合并確定9 項常用老年護理安全風險評估量表、試驗（見表2），評估后平臺顯示風險評估等級及風險評估結果與建議，根據風險評估等級系統自動給予相應預防護理措施及應急預案，若出現不良事件，立即予以上報，所有內容均留存在評估記錄內。3）老年綜合評估模塊：分為社會人口學資料調查表、老年綜合評估量表、老年人體檢、老年人用藥情況、老年人相關檢驗檢查項目5 個子模塊，社會人口學資料調查表子模塊涉及38 個條目，如婚姻、住房情況、獨居或是否輪養等；老年綜合評估量表子模塊涉及由3 名專家通過搜集文獻、篩選獲得的針對16 個綜合評估項目的20 個量表、試驗（見表3），其中1 個項目可使用多個量表進行測評比較；老年人體檢子模塊涉及握力、腰圍、腿圍、臂圍、體質指數、視力、聽力、慢性病等疾病史；老年人用藥情況子模塊中涉及老年人目前使用的藥物種類、藥物用量、服用頻次及每個月購買藥物支出金額等；老年人相關檢驗檢查項目子模塊涉及老年人血常規、肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質、癌癥指標（CEA）、心臟彩超、神經肌骨B 超等。4）不良事件上報功能模塊：護理不良事件是指護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件，包括病人跌倒、走失、誤吸或窒息、用藥錯誤、燙傷以及其他與病人安全相關的、非正常的護理意外事件，分為過程、知識和技能三大類，程度分為輕度、中度、重度、威脅生命和死亡等[8]。目前，國內外尚無統一的護理不良事件分類標準[8]。本項目以老年病人護理安全為目標，以護理質量指標體系為重點，探討確定了7 類報告事件，包括藥物外滲/藥物滲出/靜脈炎、非計劃拔管、院內壓力性損傷、給藥錯誤、凍傷/燙傷、跌倒/墜床和其他不良事件（誤吸/噎食等）。模塊內設置事件類型、病人信息、事件基本情況、主要及次要責任人基本情況、事情經過描述、發生原因分析（SHEL 系統分析法，其中S 指軟件部分,包括護理人員的業務素質和能力；H 指硬件部分，指護士工作的場所；E 指臨床環境；L 指當事人與他人）、改進措施及護士長評價8 個部分。5）防范差錯事故模塊：依據不良事件模塊上報內容，討論確立各項防范差錯事件，涉及杜絕醫囑錯誤、杜絕手術部位錯誤、杜絕給藥錯誤、杜絕醫療文書不規范等。6）隨訪問卷調查模塊：涉及選擇用戶、各項調查問卷以及隨訪推送時間與頻率等。7）數據統計分析模塊：具有能夠進行數據規范采集、存儲完整不會丟失且有備份、可自動查詢自動計算、數據自動恢復等優點，其所有數據均簽署保密協議能夠做到安全保密，各項問卷及量表評估結果均可輸出，且能根據評估結果發送“風險預防指導”鏈接以供病人點擊查看，可統計總結老年護理安全高危項數、統計分析不同護士防范差錯事故情況和不良事件情景及原因、統計分析風險預防知識及老年綜合征相關預防知識點擊數。8）用藥提醒模塊：涉及用戶信息、用藥提醒（藥物名稱、用藥時間、注意事項）、任務頻率、執行時間、持續時間。9）病人咨詢模塊：涉及咨詢內容、時間、回復狀態及常用功能等。10）健康宣教知識庫模塊：團隊自主設計新增的健康教育內容，可限本科室、本院或者公開使用。知識庫內容根據獲取的指南、專家共識以及最佳證據總結進行匯總。共建立了16 個老年護理安全風險預防及老年綜合征預防知識庫，知識庫內容與各項評估模塊相連接，圖文并茂且有視頻鏈接，涉及預防安全知識、緊急預案等；老年綜合征相關知識，如認知障礙、衰弱、抑郁、肌少癥等；老年康復訓練知識，如肺康復、心臟康復、失禁功能康復、認知康復、平衡功能訓練、不同級別運動康復訓練等。11）平臺使用調查模塊：由平臺滿意度調查及知識掌握情況調查兩部分組成。

表2 常用老年護理安全風險評估量表/試驗

表3 老年綜合評估項目

1.2.2 OP 平臺的應用

1.2.2.1 組織培訓

邀請南通醫聯電子商務有限公司開發技術人員對我院研發團隊成員進行OP 平臺功能及使用流程的集中培訓，同時由老年護理專家對老年綜合評估及風險評估的各項量表、健康宣教知識庫等進行介紹與培訓，培訓后現場演練使用，并建立微信群，在使用過程中遇到問題及時反饋并解決。

1.2.2.2 OP 的運行使用

使用OP 前各方需設定個人用戶名及密碼，用于登錄及使用OP 軟件。病人在病人端填入IIH 系統內的病人登記號即可簽約審核進入老年醫護團隊；醫護人員在醫護端“用戶管理”界面使用IIH 系統對接OP進行病人信息導入，導入后即可使用各項模塊。病人使用基于互聯網的應用程序回答問題，并以自我引導方式完成不同的認知任務。所有選擇項均由鼠標點擊完成，計分問題顯示為具體分值，分類問題用數字“1”或“2”代替，如同意為“1”，不同意為“2”。問題回答完畢、評估完成后，產生的數據將填充至中央數據庫，如病人的人口學資料統計概況和評估分數。同時，所有量表評估完成后系統也將進行數據統計分析，并將結果導出至Excel。此外，系統完成數據分析后，平臺還將自動匯總病人風險評估等級，根據不同的風險等級給出風險評估結果與建議，即“風險預防指導”鏈接，用戶可在手機上查看各知識鏈接的內容。研究期間發生的不良事件及防范差錯事故事件將整理記錄在平臺上。

1.3 評價指標

1）老年病人護理風險、老年綜合征發生風險、生存質量風險篩查情況：具體風險判斷標準為MoCA＜26分即存在認知障礙風險，Fried 衰弱表型評估≥1 分即存在衰弱風險，MNA-SF＜11 分即存在營養不良風險，PSQI＞5 分即存在睡眠障礙風險，AIS≥6 分即存在失眠風險，GAD-7≥5 分即存在焦慮風險，GDS-15＞6 分即存在抑郁風險，男性IADL＜5 分或女性IADL＜8 分即存在自理能力下降風險，MORSE≥25分即存在跌倒中高風險，GUSS≤19 分即存在吞咽/誤吸風險，非計劃性拔管風險量表≥13 分即存在非計劃拔管風險，Autar 評分表≥11 分即存在深靜脈血栓風險，SSRS＜45 分即存在社會支持風險，MUNSH 分數越低提示幸福度越低，LSI-A≤10 分即存在生活滿意度低的風險。2）老年病人對護理安全預防及老年綜合征管理知識的掌握情況：采用自制的老年病人知識掌握調查問卷進行調查，包括跌倒、壓力性損傷、管道留置、約束具使用、抑郁、營養不良、誤吸、噎食、導管相關性尿路感染、肺部感染、肌肉痙攣、關節僵硬、認知功能減退13 個條目，采用Likert 3 級評分法，“正確”計3 分，“不確定”計2 分，“錯誤”計1 分，總分13～39 分。3）老年病人護理不良事件及防范差錯事故發生情況。4）OP 組老年病人對平臺使用的滿意度：采用自制的適用于OP 平臺的滿意度調查表進行調查，該調查表是基于Blackwood等[37]設計的美國醫院信息系統客戶滿意度評價方案和北京大學第三醫院計虹等[38]編制的醫院信息系統滿意度評價問卷設計，包含7 個維度，共25 個條目，采用Likert 5 級評分法，“非常滿意”計5 分，“滿意”4 分，“不確定”計3 分，“不滿意”計2 分，“非常不滿意”計1 分，總分25～125 分，總滿意率=（非常滿意例數+滿意例數）/病人總數×100%。經檢驗，調查表條目水平的內容效度指數為0.90～1.00，量表總體的Cronbach's α系數為0.96，根據文獻[39]中的信效度評價標準，該調查表信效度均較好。OP 組數據通過平臺直接獲取，PaP 組數據通過查閱紙質資料計算獲取。

1.4 統計學方法

采用IBM SPSS 23.0 統計軟件進行統計分析。定量資料符合正態分布時以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布時以中位數（四分位數）[M（P25，P75）] 表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。定性資料以頻數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α= 0.05。

2 結果

2.1 兩組老年病人護理風險、老年綜合征、生存質量風險篩查情況比較（見表4）

表4 兩組老年病人護理風險、老年綜合征、生存質量風險篩查情況比較

2.2 兩組老年病人對護理安全預防及老年綜合征管理知識的掌握情況比較（見表5）

2.3 兩組老年病人護理不良事件及防范差錯事故發生情況比較

PaP 組老年病人發生9 例（22.0%）護理不良事件，其中跌倒4 例，用藥錯誤1 例，非計劃拔管4 例；發生3例（7.3%）防范差錯事故，其中杜絕燙傷2 例，杜絕給藥錯誤1 例。OP 組老年病人發生1 例（2.4%）護理不良事件，為輸液部位錯誤；發生11 例（26.8%）防范差錯事故，其中杜絕跌倒5 例，杜絕壓力性損傷2 例，杜絕給藥錯誤2 例，杜絕老年危險行為（自我傷害）1 例，杜絕燙傷1 例。兩組比較，差異均有統計學意義（不良事件：χ2=7.289，P=0.007；防范差錯事故：χ2=5.513，P=0.019）。

2.4 OP 組老年病人對平臺使用的滿意度

OP 組老年病人平臺安全（支持）性滿意率為97.6%（40 例），數據準確性（數據存儲及分析）滿意率為97.6%（40 例），內容實用性滿意率為92.7%（38例），界面易用性滿意率為97.6%（40 例），信息可取性（數據反饋）滿意率為95.1%（39 例），操作有效性（時間與效率）滿意率為95.1%（39 例），總滿意率為95.1%（39 例）。

3 討論

3.1 應用OP 有利于護理人員系統篩查老年綜合征及老年護理風險項目

當前，存在老年綜合征的老年人逐漸增多，而病人對自身疾病常不知曉，可能為病人健康狀況惡化帶來隱患。老年綜合評估是“健康老齡化”的重要實現路徑之一，我國老年綜合評估起步較晚，大多數醫療機構主要采用傳統的PaP 方式進行老年綜合評估調查，評估條件受限，便利性不足。我院開發OP 進行老年綜合評估，優化評估流程，篩查各項風險并加以管理，結果顯示，共篩查出8 項老年綜合征，且OP 組在認知障礙、衰弱、睡眠障礙、失眠、焦慮、自理能力下降方面篩查出存在風險的比例高于PaP 組（P＜0.05）。這可能是由于計算機或智能手機可實現遠程調查，尤其是針對結構化調查，其數據分析較為便利，有利于快速篩查出高危病人。同時，由于OP 設置了不同評估周期，有利于幫助護士做到風險評估常態化和周期性，進而實現精確評估，提高護士的老年綜合管理意識。

3.2 應用OP 有利于病人掌握各項老年風險防范及自我管理知識

在OP 輔助下對病人進行標準化篩查及智能評估后，平臺會根據相應風險等級自動推送預防措施及老年相關知識，專家可通過手機端或平臺端進行審核及自動匹配初步干預策略，可以對老年病人進行實時管理和監控。病人可通過智能手機和平板電腦等移動智能設備收到風險等級警示，同時針對推送的相關知識反復學習，通過自身評估對照進行自我管理。而采用傳統的PaP 方式進行老年綜合評估的病人主要依賴于他人管理[40]，其主要通過紙質材料以面對面、一問一答的方式篩查、評估病人，未體現自我報告，評估時間有限，且其健康教育內容較單一，導致管理存在較大局限性。此外，PaP 出現漏評及評估計算錯誤的風險較大，可能在一定程度上影響評估、管理效果。

3.3 應用OP 有利于減少老年護理不良事件及防范差錯事故的發生

本研究結果顯示，OP 組老年護理不良事件發生率低于PaP 組，防范差錯事故率高于PaP 組（P＜0.05）。原因可能為應用OP 評估后風險等級較高的病人得到重視，病人對老年綜合征及安全知識的掌握程度提高，護理不良事件發生率降低，各種差錯事故發生風險降低。劉麗香等[41]就“互聯網+”對跌倒高風險住院病人的跌倒預防效果進行綜述，指出實行信息化監控管理能提高病人安全系數，降低跌倒不良事件發生。雷曉平等[42]對信息網絡化平臺在醫院護理安全管理中的應用效果進行研究，結果顯示，警告事件、不良后果事件、未造成后果事件發生率明顯降低，杜絕隱患事件發生率提高。俞夢盈等[43]在老年護理安全質量管理信息平臺的構建與應用研究中發現，平臺有利于篩查老年護理安全風險項目，降低不良事件發生，是老年護理安全質量的有效管理工具。

3.4 老年病人對OP 使用的滿意度較高

OP 操作簡潔、內容通俗易懂、界面簡單易操作、信息準確實用，病人滿意度較高。雷曉平等[42]研究結果顯示，在醫院護理安全管理中應用基于信息網絡化平臺的管理系統可提高病人滿意度。同時，智能健康平臺功能也能夠滿足老年人需求，增強他們對自身醫療狀況的自我意識和自我管理，其也可以為臨床醫護人員的決策提供循證支持。

4 研究的不足和展望

受臨床護理人力資源不足影響，本研究僅對我院老年病人進行了6 個月的平臺試點應用，且樣本量較小，對研究結果可能產生影響。下一步擬將老年照護系統納入老年綜合管理平臺，繼續加大樣本研究，驗證遠期效果，為老年病人提供更優質的服務，提高病人生活質量。