神經外科病人導管相關性尿路感染危險因素評價指標體系的構建

王 丹

天津市環湖醫院，天津 300350

2017 年，中華醫學會神經外科分會和中國神經外科重癥管理協作組共同制定了《中國神經外科重癥患者感染診治專家共識》，其對導管相關性尿路感染(catheter associated urinary tract infection，CAUTI)進行定義，CAUTI 特指病人留置導尿管后或拔除導尿管48 h 內發生的泌尿系統感染[1]。已有研究顯示，CAUTI是我國醫院感染的類型之一，占20.8%～31.7%，43%～56%的留置導尿管病人會發生CAUTI[2]。據不完全統計，神經外科導尿管插管率高達88.72%[3]，神經外科住院病人CAUTI 發生率居各類感染率首位[4]。目前，尚未檢索到我國針對CAUTI 發生危險因素的評價指標體系，部分研究者雖對尿路感染相關危險因素進行了總結，但系統性研究較少。本研究擬在文獻分析的基礎上，通過小組討論和德爾菲專家函詢法構建一個相對科學、可靠、全面的神經外科病人CAUTI危險因素評價指標體系，以期為采取有效預防和護理措施降低神經外科病人CAUTI 發生率提供參考。

1 資料與方法

1.1 建立指標庫

以“神經外科”“危險因素”“neurosurgery”“neuro-ICU”等為關鍵詞檢索萬方（WanFang Data）、維普（VIP）、ProQuest 學位論文數據庫等，按照評價指標體系構建原則，對檢索獲得的神經外科病人CAUTI 危險因素指標進行匯總、篩選，并邀請專家、有經驗的臨床醫護人員對主要指標進行標記，從而建立相對完整的神經外科病人CAUTI 危險因素指標庫。

1.2 確定評價指標

制定專家函詢問卷進行德爾菲專家函詢，就神經外科病人CAUTI 危險因素指標庫中指標的合理性、可行性、重要性等征求專家意見和建議，收集、統計、整理函詢結果，確定神經外科病人CAUTI 危險因素評價指標。

1.2.1 制定專家函詢問卷

編制專家函詢問卷，分為前言導語、主體部分、專家基本資料3 個部分。1）前言導語：主要描述本研究的理論基礎、研究方法、填寫標準等。2）主體部分：包括神經外科病人CAUTI 危險因素評價指標定義表以及指標重要性函詢表，邀請專家采用Likert 5 級評分法對指標進行評價，并在各級指標后設意見欄，專家可根據實際情況給出具體意見。3）專家基本資料：包括專家基本信息、專家對調查內容的熟悉程度以及指標判斷依據。

1.2.2 遴選函詢專家

納入標準：權威性強、專業性高、代表性突出；具有10 年及以上臨床或管理工作經驗；當前仍在臨床從事相關研究或護理工作。最終納入20 名來自不同三級甲等醫院的專家。

1.2.3 進行專家函詢

通過線下現場分發紙質問卷和線上發送電子郵件相結合的方式進行專家函詢，問卷發放1 周后回收。第1 輪專家函詢后對專家意見進行匯總、分析，以指標重要性均分＞4 分且變異系數＜0.25 為指標保留標準，結合專家意見對指標進行修訂，形成第2 輪專家函詢問卷。第2 輪專家函詢后再次對專家意見進行匯總、分析，并對相關指標進行進一步優化，2 輪專家函詢后專家意見趨于一致。

1.3 計算指標權重

采用層次分析法分析神經外科病人CAUTI 危險因素評價指標體系的一級指標，使用1～5 Satty 比例標度法，建立一級指標判斷矩陣，測算各指標權重系數后對單排序和總排序進行一致性檢驗；在一級指標權重基礎上采用組合賦權法計算二級指標權重，通過專家對二級指標的重要性賦值分配計算出單個指標得分比例，然后乘以相應的一級指標權重，獲得二級指標的組合權重系數。

1.4 統計學方法

采用EpiData 3.1 軟件建立數據庫，完成數據雙錄入以及校驗，采用SPSSAU 2022 數據處理軟件進行統計分析。專家基本情況采用頻數及百分比（%）描述。以問卷的回收率表示專家積極程度[5]；以專家權威系數（Cr）表示專家權威程度；以肯德爾和諧系數（Kendall' W）和變異系數（CV）表示專家意見協調程度。

2 結果

2.1 專家基本情況（見表1）

表1 專家基本情況（n=20）

2.2 專家積極程度

第1 輪專家函詢共發放問卷20 份，回收有效問卷17 份，問卷有效回收率為85%。第2 輪專家函詢共發放問卷17 份，回收有效問卷17 份，問卷有效回收率為100%。

2.3 專家權威程度

Cr 為專家判斷依據系數（Ca）和熟悉程度系數（Cs）的算數平均數。本研究Cr 為0.82，表明參與函詢的專家權威性較高。

2.4 專家意見協調程度

專家意見協調程度可反映專家意見的收斂性和專家賦值結果的可靠性。CV＜25.00%、Kendall' W 值接近1，表示專家意見一致性較高，專家評估結果較可靠。第2 輪專家函詢，一級指標CV 為11.06%～23.81%，Kendall' W 值為0.661（P＜0.05）；二級指標CV為4.91%～22.91%，Kendall' W 值為0.840（P＜0.05）。

2.5 指標體系及其權重（見表2）

表2 神經外科病人CAUTI 危險因素評價指標體系及其權重

3 討論

3.1 神經外科病人CAUTI 危險因素評價指標體系構建的可靠性

德爾菲專家函詢法的關鍵和基本環節是專家選擇。本研究遴選了20 名感染管理和護理教育、臨床護理、感染控制領域的專家，其年齡跨度較大，工作時間較長，具有一定的代表性。兩輪專家函詢問卷有效回收率分別為85%和100%，均＞70%，表明專家積極程度較高；專家函詢Cr 為0.82，表明專家權威性較高，問卷函詢結果可靠；第2輪專家函詢，一級指標CV 為11.06%～23.81%，Kendall' W值為0.661（P＜0.05）；二級指標CV為4.91%～22.91%，Kendall' W 值為0.840（P＜0.05），表明專家收斂性較好，意見協調程度較高。可見，神經外科病人CAUTI危險因素評價指標體系的構建具有可靠性。

3.2 神經外科病人CAUTI 危險因素評價指標體系的權重分析

構建的神經外科病人CAUTI 危險因素評價指標體系包括一般因素、疾病因素、侵入性操作、用藥因素和護理因素5 個一級指標、25 個二級指標，一級指標中侵入性操作、疾病因素、護理因素、用藥因素權重均較大，分別為0.399 8，0.243 6，0.168 1，0.126 6。1）進行侵入性操作是神經外科病人發生CAUTI 的重要危險因素，已有研究顯示，神經外科病人的導尿管插管率高達88.72%[3]，導尿管留置時間越長，病人發生CAUTI的風險越大[6]。2）CAUTI 發生情況與神經外科病人基礎疾病有著密切關系，如糖尿病病人免疫力衰減，其神經與免疫功能受到一定程度損傷，容易誘發感染性疾病[7]。已有研究顯示，CAUTI 發生率與意識障礙程度呈正相關，重度昏迷病人CAUTI發生率高達52.63%[8]；D-二聚體水平與尿路感染發生風險呈正相關[9]。3）護理過程中的膀胱沖洗是否合理也會影響CAUTI發生率；導尿管的正確選擇與有效降低CAUTI 發生率有一定關系，臨床護理人員應根據神經外科病人的年齡、性別以及尿道情況正確選擇導尿管。4）已有研究表明，病人預防性使用廣譜抗生素超過14 d 會使真菌性泌尿系統感染率增加至53.57%[10]，同時，不合理使用抗菌藥物等也會很大程度上增加尿路感染風險。

3.3 研究局限性

本研究采用德爾菲專家函詢法構建神經外科病人CAUTI 危險因素評價指標體系具有一定主觀性，參與函詢的專家來自不同的三級甲等醫院、不同專業領域，專家學科代表性較好，權威程度較高，但地域代表性不足；同時，定量指標的數值界定存在一定局限性；神經外科病人CAUTI 危險因素評價指標體系的適用性和擴展性還需進一步探索、驗證。

4 小結

本研究采用文獻回顧法及德爾菲專家函詢法構建神經外科病人CAUTI 危險因素評價指標體系，通過建立判斷矩陣和指標重要性賦值計算各指標組合權重，其過程具有一定科學性，結果較為可靠。