砭石循經按摩聯合生物反饋治療脾腎陽虛型出口梗阻型便秘的療效觀察

趙丹娜，于明珠，楊艾影，詹艷艷，張 麗，汪建英

1.安徽中醫藥大學護理學院，安徽 230000；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院

流行病學統計數據顯示，全世界成人功能性便秘患病率約為16.0%，60 歲以上老年人可達33.5%，且女性高于男性[1]。出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）是盆底肌肉不放松或肛門外括約肌矛盾收縮而引起的排便障礙，以排便費力、量少、排便不盡感或肛門下墜感為主癥[2]，為功能性便秘最常見類型。便秘病人多為老年人，陽氣衰弱，而便秘治療多用攻下清熱之品，更加損及陽氣，故臨床多見脾腎陽虛型便秘。生物反饋療法作為一種新興的行為療法，有效率較高[3-4]，被推薦作為OOC 的首選治療方法，但單一的生物反饋起效緩慢，易影響病人治療信心。砭石循經按摩是使用合適砭具對貼近經脈的表層皮膚循經脈流注路線順向或逆向按摩，并對經絡上重要穴位進行按揉，以推動氣血運行，具有中醫技術“簡、便、驗、廉”的優點，本研究對砭石循經按摩聯合生物反饋治療脾腎陽虛型OOC 的效果進行分析，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年12 月—2022 年9 月在安徽中醫藥大學第一附屬醫院肛腸中心門診治療的40 例脾腎陽虛型OOC 病人為研究對象。納入標準：1）OOC 符合《中國慢性便秘診治指南》[5]中的診斷標準。脾腎陽虛型功能性便秘中醫證型符合《慢性便秘中醫診療共識意見》[6]中的診斷標準。主癥：大便干或不干，難以排出；脈沉遲。次癥：腹中冷痛，得熱則減；小便清長；四肢不溫；面色晄白；舌淡苔白。符合主癥加任意2 項次癥即可確診。2）年齡20～80 歲。3）自愿參與本研究且依從性強。排除標準：1）依從性不佳、溝通不暢、精神狀態差及中途放棄治療；2）因自身疾病或用藥引起繼發性便秘；3）有嚴重的肝腎功能不全、心腦血管疾病；4）背腹部皮膚有破損、炎癥而不能按摩；5）治療時間不足兩個療程；6）經結腸傳輸實驗或排糞造影確診為腸道器質性病變造成的便秘。采用隨機數字表法將病人隨機分為對照組和試驗組，每組20 例。對照組：男4 例，女16 例；年齡33～80（56.70±12.94）歲；病程0.5～30.0[3.50（1.00，10.00）]年。試驗組：男9 例，女11 例；年齡24～72（53.00±13.93）歲；病程0.5～30.0[3.50（2.00，5.75）]年。兩組病人性別、年齡及病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法

對照組僅進行生物反饋治療。試驗組采用砭石循經按摩聯合生物反饋治療。每日1 次，每周5 次，10 次為一個療程，連續治療2 個療程。

1.2.1 生物反饋治療

操作前與病人充分溝通，告知病人正常排便時肌肉協調運動、異常狀態下肌肉矛盾收縮的機制及生物反饋在糾正異常活動過程中發揮的作用，緩解病人緊張、焦慮情緒。囑病人排空二便，指導病人取適宜體位，并為其營造安靜、舒適的環境。采用南京偉思醫療科技股份有限公司生產的偉思SA9800 生物刺激反饋儀進行治療，所有治療均基于病人的Glazer 肌電評估報告。具體步驟為：1）神經觸發電刺激，根據病人感受調整電流強度，通過反復訓練，加深對盆底肌群運動感覺的印象，這一過程持續15 min；2）進行Kegel 訓練，指導病人跟隨屏幕曲線進行盆底肌放松、收縮練習，收縮、放松時間間隔為10 s，這一過程約持續15 min。每次練習共耗時為30 min。囑病人每日回家后繼續進行Kegel 家庭訓練20 min。

1.2.2 砭石循經按摩

1）選穴：根據第10 版《中醫護理學基礎》[7]選取經絡穴位并定位，腹部取足陽明胃經（天樞）、足太陰脾經（大橫）及任脈（中脘、神闕、氣海、關元），背部取雙側足太陽膀胱經（脾俞、腎俞、大腸俞及八髎穴）等穴位，按要求定位并做好標記。2）操作前準備：向病人闡述砭石按摩的目的、意義及方法，消除病人疑惑及顧慮，取得病人的配合。3）儀器：鵲躍牌電熱砭石按摩儀（材質為泗濱砭石，持續通電后溫度維持在45 ℃左右）。4）具體步驟：按摩前在病人皮膚上涂抹凡士林以保護皮膚，先在背部雙側足太陽膀胱經（風門→下髎）來回推行燙熨，順時針按摩，重點按揉八髎及脾俞、腎俞、大腸俞，每穴約1 min；后以神闕為中心，沿天樞、大橫（左）→氣海、關元→天樞、大橫（右）→中脘順序進行順時針腹部按摩，重點按揉、燙熨以上腧穴，相近兩穴約1 min。操作力道適中，由輕到重逐漸下壓，操作過程中注意詢問病人感受，避免燙傷病人，若病人出現疼痛、頭暈等不適應立即停止操作。

1.3 評價指標及方法

1.3.1 便秘癥狀嚴重度

于治療前后采用便秘臨床評分量表（Constipation Scoring System，CSS）[8]進行評價，包括排便頻率、排便困難、排便不盡感、腹痛、排便時間、輔助排便、24 h 如廁未排便次數及病程8 項指標，輔助排便為0～2 分，其余指標為0～4 分，總分0～30 分，得分越高表示病人便秘越嚴重。

1.3.2 焦慮

于治療前后采用Zung 焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[9]進行評價，包括20 個條目，采用1～4 分評分，其中5 個條目（條目5、條目9、條目13、條目17、條目19）為反向計分，所得粗分×1.25 后四舍五入取整數得到標準分，標準分≥50 分即有焦慮存在，得分越高表示焦慮傾向越重。

1.3.3 盆底表面肌電水平

于治療前、第1 療程和第2 療程結束當天收集病人Glazer 盆底表面肌電的基線值、快速收縮值、緊張收縮值及耐力測試值。

1.3.4 護理滿意度

于治療后采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）進行評價，使用1 條長約10 cm 的量尺，兩端分別為“0 分”端和“10 分”端，病人根據自身感受在量尺上做出標記，分數與滿意度成正比。0～3 分為不滿意，4～7 分為滿意，≥8 分為非常滿意。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行數據統計分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的定量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用t檢驗或Wilcoxon 檢驗，組內前后比較采用配對t檢驗或配對Wilcoxon 檢驗，不同時間點的Glazer 盆底表面肌電值比較采用重復測量方差分析。定性資料以頻數及百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Wilcoxon 檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人治療前后CSS、SAS 評分比較（見表1）

表1 兩組病人治療前后CSS、SAS 評分比較（±s）單位：分

表1 兩組病人治療前后CSS、SAS 評分比較（±s）單位：分

組別對照組試驗組t 值P例數20 20 CSS 評分SAS 標準分治療前13.40±3.14 12.80±2.67 0.65 0.518治療后10.65±2.89 8.90±2.79 1.95 0.059差值2.75±1.45 3.90±1.33-2.61 0.013 t差值t差值8.50 13.08 P 差值＜0.001＜0.001治療前58.65±8.34 58.10±8.10 0.21 0.834治療后54.90±8.58 52.95±8.15 0.74 0.466差值3.75±2.12 5.15±1.98-2.16 0.038 7.89 11.63 P 差值＜0.001＜0.001

2.2 兩組病人不同時間點盆底表面肌電水平比較

治療時間和治療方式對病人Glazer 盆底表面肌電值的影響均具有統計學意義（P＜0.05），且治療時間和治療方式存在交互效應（P＜0.05），病人盆底表面肌電水平隨時間變化的趨勢會由于治療方式不同而存在差異。進一步對各時間點兩組病人的Glazer 盆底表面肌電值進行比較，發現第2 療程時兩組病人Glazer 各評估值差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病人不同時間點肌電水平比較（±s）單位：μV

表2 兩組病人不同時間點肌電水平比較（±s）單位：μV

注：基線值，F 時間=81.475，P＜0.001；F 組間=4.286，P=0.045；F 交互=5.349，P=0.009。快速收縮值，F 時間=106.157，P＜0.001；F 組間=4.687，P=0.037；F 交互=5.279，P=0.010。緊張收縮值，F 時間=83.238，P＜0.001；F 組間=4.408，P=0.042；F 交互=3.615，P=0.037。耐力測試值，F 時間=32.239，P＜0.001；F 組間=4.298，P=0.045；F 交互=4.207，P=0.023。

組別對照組試驗組t 值P例數20 20基線值快速收縮值治療前1.68±0.85 1.59±0.74 0.36 0.724第1 療程2.66±1.15 3.07±1.31-1.05 0.300第2 療程3.91±1.43 5.43±1.66-3.12 0.003治療前39.65±5.45 39.19±7.41 0.22 0.826第1 療程41.41±3.45 43.51±4.04-1.77 0.085第2 療程50.40±3.73 56.47±6.30-3.71 0.001組別對照組試驗組t 值P緊張收縮值治療前耐力測試值治療前11.67±3.10 11.73±2.92-0.07 0.949第1 療程12.86±3.73 15.09±4.02-1.81 0.078第2 療程24.30±6.84 29.38±7.87-2.18第2 療程15.53±7.01 22.86±8.29-3.02 9.23±4.63 9.56±5.43-0.21 0.837 0.035第1 療程11.19±5.40 13.52±6.22-1.27 0.214 0.005

2.3 兩組病人護理滿意度比較（見表3）

表3 兩組病人護理滿意度比較單位：例（%）

3 討論

受到飲食結構變化、社會及精神心理因素的影響，近年來OOC 發病率逐漸升高，嚴重影響病人生活質量。OOC 是因盆底肌功能障礙，排便時肛門外括約肌和恥骨直腸肌不協調性收縮造成肛門難以松弛、糞便難以排出的一類功能性便秘[10]。生物反饋作為OOC的首選治療方法，可以使痙攣的盆底肌逐漸松弛以便于大便推進，治療過程中病人掌握正常排便生理，形成自控排便能力，最終恢復正確排便方式。我國生物反饋治療OOC 病人的平均有效率可達71%，療效顯著[11]。本研究結果顯示，2 個療程后兩組病人的Glazer盆底表面肌電基線值、快速收縮值、緊張收縮值及耐力測試值均較治療前有增高趨勢，且組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明生物反饋療法在改善盆底肌功能方面具有優勢，而砭石循經按摩對盆底肌肉的力量、穩定性及持久性也具有強化作用。

OOC 屬中醫“便秘”范疇，病位在大腸，與腎、脾、胃等多臟腑相關[12]。砭石療法是針法和灸法的前身，針灸治療便秘多選用胃經、任脈、膀胱經及脾經穴位[13-14]。本研究借鑒前人經驗結合脾腎陽虛型功能性便秘特點，推行燙熨背部膀胱經，膀胱經與腎經相表里，刺激膀胱經可補益先天之腎氣，辨證選取上脾俞和腎俞，此二穴為脾、腎經經氣輸注于背部的腧穴，施以按摩可溫補脾腎、助陽益氣。八髎是膀胱經針灸治療便秘常用經穴，位于第1 骶后孔～第4 骶后孔，其深部有骶1～骶4 神經走行，次髎、中髎和下髎與盆神經傳入排便中樞的位置接近，刺激神經根可引起盆底肌節律性的收縮-舒張運動，從而調節排便反射[15]。“腧穴所在，主治所在”，大腸俞為大腸之氣聚集之所；天樞歸屬胃經，乃大腸之募穴，俞募相配可條暢氣機。神闕乃“先天之結締，后天之氣舍”，收降濁氣；關元、中脘分別為小腸和胃之募穴，刺激直達臟腑，有消食導滯、清腸通便之效；氣海者，“蓋人之元氣所生也”，主治水谷不化、便秘等腸道病證，以上均為任脈要穴。加上循足太陰脾經所選取的大橫穴，理氣健脾，通調腸胃。上述用穴均符合“局部取穴”原則，共奏順腸通便、健脾益腎之功效。

本研究結果顯示，兩組病人CSS、SAS 評分在治療后均降低，且試驗組降低程度大于對照組（P＜0.05），說明砭石按摩可進一步改善病人便秘及焦慮癥狀，與國外研究結果[16]相似。從神經生物學角度來看，5-羥色胺（5-HT）是調節機體情緒的重要神經遞質，砭石療法可提高下丘腦5-HT 分泌量，改善病人焦慮情緒[17]。且病人便秘癥狀的改善亦可促進心理狀態好轉，增強病人康復信心，心理改善又可進一步減輕病人便秘癥狀，二者形成良性循環。

本研究使用的電熱砭石按摩儀底部圓滑，作用面積廣，可一次按摩多個穴位，加之儀器本身具有一定重量，能彌補手法按摩的力道不足問題，省時省力；相比于針灸是針對“點”的治療，砭石療法針對“線”治療，能更好地發揮活血通絡作用，且無創、副作用小，可免去不必要的感染風險。《砭經》有言：“砭之用，首在于熱。 砭之訣，惟在乎動。”泗濱砭石具有增溫、超聲波及遠紅外輻射3 種效應，加熱后用以循經按摩有養筋榮脈、宣導氣血及疏通經絡之妙用，感官上令病人感到舒適。本研究病人對兩種療法的滿意度比較結果顯示，試驗組滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，砭石循經按摩聯合生物反饋治療和僅進行生物反饋治療均對病人的便秘、焦慮癥狀和Glazer盆底表面肌電值有療效，且砭石循經按摩聯合生物反饋治療的改善作用好于僅進行生物反饋治療，說明砭石循經按摩聯合生物反饋二者相輔相成，具有協同增效作用。然而，本研究為單中心、小樣本研究，也未能對砭石循經按摩聯合生物反饋治療脾腎陽虛型OOC的遠期療效進行評估，研究結果的推廣價值有待進一步探討。今后將進一步細化干預方案、擴大研究單位及樣本量、增加客觀指標，以增強研究結果的可靠性。