根因分析預防不當氧療行為的應用研究

譚穎 桑文鳳 李丹鳳

【摘要】目的：應用RCA質量管理工具分析和改進不當氧療行為的經過與流程，以降低氧療行為的錯誤率，為臨床用氧安全提供保障。方法：對2020年某市某三甲醫院呼吸內科發生的用氧不當導致二氧化碳潴留事件，使用質量安全管理工具根本原因分析法（RCA）深層次刨析根本原因，制定出改進措施，并于實施半年后評估整改成效。結果：實施RCA后，不當氧療安全核查執行率由62.4%上升至90.5%。結論：通過運用RCA對不當氧療行為進行分析、改進，避免了類似事件的發生，從而降低不當氧療發生率。

【關鍵詞】 RCA；氧療；質量管理工具；氧療行為

Application of root cause analysis to prevent improper oxygen therapy behavior

Tan Ying1， 3， SANG Wenfeng2， LI Danfeng3

1.College of Xinxiang Medical University nursing， Xinxiang， Henan 453003， China； 2.Xinxiang Medical University， Xinxiang， Henan 453003， China； 3.Puyang oilfield general hospital， Puyang， Henan 457000， China

【Abstract】Objective： To analyze and improve the course and process of improper oxygen therapy behaviors by using RCA quality management tools， so as to reduce the error rate of oxygen therapy behaviors and provide guarantee for the safety of oxygen therapy in clinical practice. Methods： In 2020， the root cause of carbon dioxide retention caused by improper use of oxygen in the department of respiratory medicine of a top-three hospital in a city was analyzed by using RCA， work out the improvement measures and evaluate the effect after half a year. Results： After RCA， the rate of implementing safety check of inappropriate oxygen therapy increased from 62.4% to 90.5% . Conclusion： By using RCA to analyze and improve the improper oxygen therapy behavior， the occurrence of similar events can be avoided and the incidence of improper oxygen therapy can be reduced.

【Key Words】RCA； Oxygen therapy； Quality management tool； Oxygen therapy behavior

氧療又稱氧氣治療，是指通過提高患者吸入氣體氧濃度高于環境氧濃（20.9%），從而提高肺泡內氧分壓，改善并糾正低氧血癥的一種治療措施[1]。2007年美國呼吸治療協會（American Association for Respiratory Care，AARC）家庭氧療指南指出氧療同藥物一樣，應根據患者不同的病情選用合適的氧療方案、劑量及療程，并動態監測氧療的不良反應；此外要有著嚴格的使用指征并遵循相應的操作規 程[2]。然而目前臨床氧療種類繁多，其應用普遍存在隨意性和誤區[3-4]，有研究表明醫護人員對用氧的安全認知水平欠缺[5-6]。導致患者治療效果不佳[7]。根本原因分析（root cause analysis，RCA）是一種回溯性醫療不良事件分析工具，該方法將分析重點放在整個系統及過程的改善方面，而非僅限于個人執行上的檢討，進而改善流程以減少失誤再次發生。從20世紀90年代中期開始，RCA被引入并用于改善患者護理和安全，并通過識別和消除錯誤的根本原因來防止錯誤或傷害的再次發生[8]。本研究分析了2020年濮陽市某三級甲呼吸內科發生的一起因不當氧療引發二氧化碳潴留案例，事件原因及整改措施報告如下。

1 不當氧療不良事件與RCA法

1.1 不當氧療事件資料

事件基本情況：在2020年1月2日，我院呼吸科一名男性患者，65歲、慢性阻塞性肺病、腦梗死患者，突發意識障礙，急查血氣結果示：二氧化碳分壓高達111mmHg，立即護送患者進RICU搶救。事后我科醫護人員進行病情分析，組織討論。

按照 SAC 分級本事件屬為1級，1年內發生1次，需要RCA分析。此事件近1年內發生過一次，某些情形下可能再次發生。雖然未出現嚴重不良后果，但醫院全面質量管理辦公室，認為該事件為嚴重威脅到患者生命安全的重大醫療不良事件。

1.2 RCA事件調查

1.2.1 差錯情況分析：組建以護理部副主任為組長，科主任為主導的RCA工作小組，確定了不當氧療導致患者二氧化碳潴留加重事件為此次需要解決的根本問題。調查時間為2019年12月31日08：00—2020年1月2日11：36先后對相關人員進行了訪談，并對物品資料如病歷、護理記錄、醫囑單、檢查單、氧療工具及相關規章制度進行了現場查看，調閱錄像并對事件進行了現場還原。

1.2.2 找出近端原因：通過正確的時序法（見表1）還原事件經過找出五條近端原因：①氧療工具單一；②無明確的氧療調節標準；③氧氣無調節權限設計；④ 無用氧安全警示標識；⑤氧療醫囑不規范。

1.2.3 通過近端原因繪制問題樹，確定了根本原因：對用氧安全進行現狀調查，結果顯示安全核查執行率為62.40%，通過近端原因繪制問題樹，找出五大根本原因，分別是：①無氧流量調節警示標識；②無規范的氧療醫囑模板；③無嚴格的氧流量調節標準；④交接班制度落實不到位；⑤對氧流量調節標準培訓不到位。

2 整改措施

我們進行屏障分析（見表2）及矩陣分析（見表3），制定行動計劃，整合出以下四大對策。

2.1 根據病情需要，制定氧療目標，規范氧療醫囑、氧療用具

根據2017版BTS指南[9]和我國成人急診氧療指南[10]及慢阻肺患者氧療有關規定[11-12]，氧療醫囑內容應包括：準確的氧療方式、氧流量、吸氧濃度和目標，以指導護士合理實施，避免過量氧療導致的高氧血癥等不良反應。改善后氧療醫囑模板增加了氧療目標等內容。根據2020中華護理學會氧療團體標準，我們在原有基礎上進一步規范氧療工具的使用指征，操作程序，并發癥及處理原則。

2.2 完善安全用氧警示標識

（1）氧流量數字處粘貼紅色警示標識；（2）病房設備帶粘貼氧濃度調節警示牌

2.3 制作調節氧流量和吸氧濃度SOP

全科培訓，保障氧療培訓覆蓋率100%，全院推廣。標準作業流程從患者入院，醫生查看患者開始，針對氧療工具、氧流量的選擇，及動態調節維持血氧飽和度兩大重點環節制定了標準處理流程及評價標準，方便臨床醫護人員學習。

2.4 成立氧療小組，交接血氣陽性指標，制定氧療checklist

氧療交接內容主要包括氧流量吸氧濃度、目標氧飽和度、實際氧飽和度、吸氧方式等內容。制定血氣陽性指標表格，每日晨起記錄交接血氣陽性結果，醫師動態調節患者氧療方案。

3 討論

3.1 運用RCA對不當氧療事件進行了系統的 改進

通過多學科努力，RCA小組制定了氧療目標，規范氧療醫囑、氧療用具、完善安全用氧警示標識、制作調節氧流量和吸氧濃度SOP、成立氧療小組，交接血氣陽性指標，制定氧療checklist等措施。從2020年1月至今未再次發生氧療不良事件，氧療安全核查執行率由 62.4%上升至90.5%。

3.2 運用RCA獲得臨床成果

此次根因分析的應用，獲得了許多有形成果和無形成果。有形成果：首先降低了患者的平均住院日和平均住院費用，提高了患者滿意度。無形成果：通過此次活動不僅解決了氧療問題，同時提升了全員職業敏感性，保障醫療安全。

4 結論

根本原因分析是一種用于解決問題的結構化方法。它通過找出問題的根源，提出解決方案以實現最終目標[13]，以達到防止類似事件再次發生的目的。本研究運用RCA質量管理工具找到了導致不當氧療發生的深層次原因，通過繪制問題樹找到了根本原因，制定了相應措施，因此，在不良事件中采用RCA能有效減少不良事件的發生，提高管理效率，確保患者安全。

參考文獻

[1] Walsh BK，Smallwood CD.Pediatric Oxygen Therapy： A Review and Update[J].Respir Care.2017 Jun，62（6）：645-661.

[2] AARC.AARC clinical practice guideline.Oxygen therapy in the home or alternate site health care facility——2007 revision & update[J]. Respir Care，2007，52（8）：1063-1068.

[3] Kamran A，Chia E， Tobin C. Acute oxygen therapy： an audit of prescribing and delivery practices in a tertiary hospital in Perth， Western Australia[J].Intern Med J.2018，48（2）：151-157.

[4] Chu DK，Kim LH，Young PJ，Zamiri N，Almenawer SA，Jaeschke R，Szczeklik W，Schünemann HJ， Neary JD，Alhazzani W.Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy （IOTA）：a systematic review and meta-analysis[J].Lancet.2018，28（10131）：1693-1705.

[5] 齊曉玖，王慧婷，劉宇，等.臨床護士對氧療安全認知的現狀調查[J].中華護理志，2021，56（9）：1346-1351.

[6] 柯紫薇，項俊之，管祥云，等.ICU醫護人員過度氧療知信行現狀及影響因素[J].護理研究，2020，34（11）： 1888-1892.

[7] Young PJ， Frei D. Oxygen therapy for critically Ill and post-operative patients. J Anesth. 2021，35（6）：928-938.

[8] Paulsen M.Root Cause Analysis[J].JAMA.2021，19（3）：225-226.

[9] 張靜，陳寶元.臨床氧療相關指南簡介及解讀[J].中華醫學雜志，2017，97（20）：1540-1544.

[10] 田家利，袁軍鳳，孫紅，等.國內外成人急診氧療指南新進展[J].解放軍護理雜志，2019，36（7）： 73-75.

[11] 陶國芳，鮑楊娟，楊蘇，等.慢性阻塞性肺疾病患者家庭氧療管理的最佳證據總結[J].中華護理雜志，2021，56（7）：983-990.

[12] 張紅，陳秀文，郭佳，等.慢性阻塞性肺疾病患者氧療管理的證據總結[J].中華護理教育，2021，18（8）： 736-742.

[13] Lyu X，Sun C，Dong Z，et al.Analysis of the effect of a root cause analysis in elderly patients with acute pancreatitis：a randomized trial[J]. Ann Palliat Med.2021，10（5）：5738-5745.