靜吸復(fù)合麻醉在子宮頸癌伴肥胖患者中的應(yīng)用

李艷娥 易碧坦 從麗紅

子宮頸癌是臨床上常見的婦科惡性腫瘤，具有較高的病死率。手術(shù)是治療子宮頸癌的有效方法，多采用腹腔鏡手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。在行腹腔鏡手術(shù)前需對(duì)患者行麻醉鎮(zhèn)靜，麻醉方法較多，以靜吸復(fù)合麻醉應(yīng)用最為廣泛。該麻醉方式是將靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥合用，從而產(chǎn)生并維持全身麻醉的方法[1-2]。該種方法具有減少麻醉藥物用量、清除時(shí)間短、應(yīng)激反應(yīng)小、對(duì)認(rèn)知功能影響小、蘇醒時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3]。七氟醚為新型吸入性麻醉藥物，具有操作簡單、誘導(dǎo)速度快、縮短手術(shù)蘇醒時(shí)間等優(yōu)勢，現(xiàn)已在外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。既往研究顯示，七氟醚靜吸復(fù)合麻醉能夠有效改善患者術(shù)后認(rèn)知功能、改善麻醉效果[4-5]。但其在肥胖患者中的應(yīng)用價(jià)值還不清楚。鑒于此，本研究回顧性選取2020年8月-2022年7月湖北省京山市中醫(yī)院收治擇期行腹腔鏡下子宮頸癌根治術(shù)肥胖患者76例作為研究對(duì)象，分析靜吸復(fù)合麻醉在子宮頸癌伴肥胖患者中的麻醉效果，以為麻醉方式選擇提供可靠參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年8月-2022年7月湖北省京山市中醫(yī)院收治擇期行腹腔鏡下子宮頸癌根治術(shù)肥胖患者76例作為研究對(duì)象。根據(jù)麻醉方法將其分為全憑靜脈麻醉組與靜吸復(fù)合麻醉組兩組，各38例。其中全憑靜脈麻醉組年齡34～68歲，平均（51.49±2.69）歲；身體質(zhì)量指數(shù)20.45～23.76 kg/m2，平均（22.11±1.08）kg/m2；病理類型：鱗癌30例，腺癌8例。靜吸復(fù)合麻醉組年齡65～70歲，平均（51.52±2.71）歲；身體質(zhì)量指數(shù)20.49～23.80 kg/m2，平均（22.15±1.12）kg/m2；病理類型：鱗癌29例，腺癌9例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中子宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)組織活檢確診為子宮頸癌。（2）ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。（3）Ⅰa1期伴有淋巴管脈管浸潤者且無生育要求。（4）身體質(zhì)量指數(shù)＞28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他系統(tǒng)重大疾病者。（2）近期（3個(gè)月內(nèi)）服用免疫調(diào)節(jié)制劑者。（3）臨床資料不全者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前30 min給以阿托品（廣東南國藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44025273，規(guī)格：2 mL）0.5 mg、地西泮注射液（山西振東安特生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14022662，規(guī)格：2 mL:10 mg）10 mg肌肉注射，入室后立即建立靜脈通路并連接生命體征監(jiān)測儀。后靜脈注入咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 mL: 50 mg）0.1 mg/kg、丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138，20 mL: 0.2 g）4 μg/kg、瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg（以瑞芬太尼計(jì)）4 μg/kg、維庫溴銨（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063411，規(guī)格：4 mg）0.1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，后給以面罩吸氧通氣，氧濃度為60%～80%，潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12～15次/min，二氧化碳分壓為38～41 mmHg。后全憑靜脈麻醉組患者以3 μg/mL靶控輸注丙泊酚，后將血藥濃度維持在2 μg/mL，并輸入瑞芬太尼，輸入速度為0.25 μg/（kg·min），持續(xù)至手術(shù)開始。后設(shè)置速度為0.15 μg/（kg·min），選取維庫溴銨0.03 mg/kg靜脈泵注。靜吸復(fù)合麻醉組患者吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL），間斷追加1～2 μg/kg瑞芬太尼、3 mg/kg丙泊酚、0.03 mg/kg維庫溴銨進(jìn)行靜脈泵注。術(shù)前0.5 h停止芬太尼、維庫溴銨、七氟醚，術(shù)后停用丙泊酚、瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)（bispeetral index，BIS）評(píng)估鎮(zhèn)靜效果[7]。觀察兩組患者麻醉起效時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間。記錄兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、術(shù)畢（T2）、術(shù)畢后2 h（T3）時(shí)的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）和氧合指數(shù)（partial pressure of oxygen/inspiredoxygenfraction，PaO2/FiO2）。觀察兩組患者不良事件發(fā)生情況，包括呼吸抑制、心動(dòng)過緩、口干。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用（±s） 表示，兩組計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全憑靜脈麻醉組與靜吸復(fù)合麻醉組患者鎮(zhèn)靜與麻醉效果比較

靜吸復(fù)合麻醉組患者在麻醉后5、15、30 min的BIS指數(shù)及麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于全憑靜脈麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 全憑靜脈麻醉組與靜吸復(fù)合麻醉組鎮(zhèn)靜與麻醉效果比較 （±s）

表1 全憑靜脈麻醉組與靜吸復(fù)合麻醉組鎮(zhèn)靜與麻醉效果比較 （±s）

組別例數(shù)BIS指數(shù)麻醉指標(biāo)（h）麻醉后5 min麻醉后15 min麻醉后30 min起效時(shí)間蘇醒時(shí)間定向力恢復(fù)時(shí)間全憑靜脈麻醉組3852.5±7.955.5±7.749.8±7.02.8±0.74.7±0.96.7±2.0靜吸復(fù)合麻醉組3842.8±6.743.6±6.542.7±6.92.3±0.43.3±0.85.1±1.0 t值-5.772 7.279 4.452 3.823 7.167 4.411 P值-＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 全憑靜脈麻醉組與靜吸復(fù)合麻醉組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者T0時(shí)刻MAP、HR、PaO2/FiO2相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時(shí)刻靜吸復(fù)合麻醉組MAP、HR、PaO2/FiO2指標(biāo)優(yōu)于全憑靜脈麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 全憑靜脈麻醉組與靜吸復(fù)合麻醉組術(shù)中MAP和HR比較（±s）

表2 全憑靜脈麻醉組與靜吸復(fù)合麻醉組術(shù)中MAP和HR比較（±s）

組別例數(shù)MAP（mmHg）T0T1T2T3全憑靜脈麻醉組3861.5±5.668.3±6.272.1±7.383.1±6.1靜吸復(fù)合麻醉組3861.1±7.263.1±3.566.4±6.275.4±4.9 t值-0.270 4.502 3.669 6.066 P值-0.788 ＜0.001＜0.001＜0.001組別例數(shù)HR（次/min）T0T1T2T3全憑靜脈麻醉組38117.0±14.6108.4±11.896.3±13.193.3±9.5靜吸復(fù)合麻醉組38117.3±10.5114.9±9.9109.1±8.8102.1±5.1 t值-0.103 2.601 5.000 5.031 P值-0.918 0.011 ＜0.001＜0.001組別例數(shù)PaO2/FiO2（mmHg）T0T1T2T3全憑靜脈麻醉組38243.5±34.9232.1±25.4229.5±41.8221.9±21.5靜吸復(fù)合麻醉組38245.8±35.7240.2±25.6238.2±19.3232.9±24.5 t值-0.284 1.385 1.165 2.080 P值-0.777 0.170 0.248 0.041

2.3 全憑靜脈麻醉組與靜吸復(fù)合麻醉組患者術(shù)中不良事件發(fā)生情況比較

全憑靜脈麻醉組患者呼吸抑制1例，惡心嘔吐2例，心動(dòng)過緩1例，口干5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.7%（9/38），靜吸復(fù)合麻醉組患者惡心嘔吐1例，口干3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.5%（4/38），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.320，P=0.128）。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)已成為臨床應(yīng)用頻率較高的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷及人工氣腹均可作用于患者機(jī)體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞，在激活應(yīng)激系統(tǒng)的同時(shí)還可促進(jìn)炎癥因子的釋放，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)對(duì)手術(shù)效果及患者預(yù)后造成影響。不同麻醉藥物及麻醉方法在術(shù)中的麻醉效果中存在一定的差異。因腹腔鏡手術(shù)需建立人工氣腹，受到氣腹等因素的影響，將加重呼吸及循環(huán)抑制，故選擇安全、有效、合適的麻醉藥物能夠有效避免術(shù)后不利影響，鞏固麻醉的安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生率[8]。

子宮頸癌是臨床上常見的婦科惡性腫瘤的一種，具有較高的病死率，由于其致病因素較為復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)耗時(shí)較長，難度增大，對(duì)患者造成創(chuàng)傷較大，故手術(shù)對(duì)麻醉要求較高。因靜脈麻醉具有無創(chuàng)性、起效快等優(yōu)勢，常用于誘導(dǎo)麻醉。但吸入性麻醉藥物可對(duì)麻醉深度進(jìn)行有效的控制，術(shù)后恢復(fù)較快，可將其用于維持全麻。靜脈復(fù)合麻醉是腹腔鏡子宮頸癌根治術(shù)中常見的麻醉措施，能夠?qū)嵤┍O(jiān)測BIS，可提高子宮頸癌手術(shù)的麻醉質(zhì)量，獲得較好的鎮(zhèn)靜麻醉效果[9]。

靜吸復(fù)合麻醉是指靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥合用，以產(chǎn)生并維持全身麻醉的方法。由于其具有可控性強(qiáng)、麻醉起效快、清除快、鎮(zhèn)靜效果好、減少靜脈麻醉藥物反復(fù)使用等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉[10-11]。但其在肥胖患者腹腔鏡子宮頸癌根治術(shù)應(yīng)用中的價(jià)值還不清楚。本研究結(jié)果顯示，靜吸復(fù)合麻醉組患者在麻醉后5、15、30 min的BIS指數(shù)及麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于全憑靜脈麻醉組，提示內(nèi)靜吸復(fù)合麻醉在短時(shí)間內(nèi)就能達(dá)到較理想的麻醉深度和鎮(zhèn)靜效果。同時(shí)，靜吸復(fù)合麻醉具有更短的麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間。這可能得益于靜吸復(fù)合麻醉的以下優(yōu)點(diǎn)[12]：（1）其能夠通過調(diào)節(jié)濃度和氧氣流量迅速達(dá)到需要的麻醉濃度，起效快。（2）調(diào)低濃度和氧氣流量，可以使得麻醉劑通過肺部迅速排除，使得患者恢復(fù)清醒迅速。（3）同時(shí)通過不同的藥物吸收方式能夠加深麻醉藥物作用效果。

麻醉藥物的應(yīng)用能夠改變術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[13]。術(shù)中麻醉藥物的應(yīng)用能夠影響血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)。而肥胖患者多伴有高血脂，體內(nèi)炎癥因子的表達(dá)量也與健康人不同，更容易發(fā)生圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。麻醉時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，可以產(chǎn)生一定程度的肌松作用，強(qiáng)化麻醉效果。本研究中運(yùn)用多種麻醉藥物，包括丙泊酚、七氟醚、瑞芬太尼等，其中丙泊酚具有較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，能夠有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)對(duì)患者心血管的抑制作用較輕，持續(xù)時(shí)間短；七氟醚為吸入性麻醉藥物，具有誘導(dǎo)速度快、蘇醒及麻醉時(shí)間較短，對(duì)麻醉深度及吸入濃度均具有一定的可控性，對(duì)患者心血管系統(tǒng)及下呼吸道、循環(huán)系統(tǒng)刺激較小，能夠穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。另七氟醚具有一定的肌松效果，一旦停藥后，可采用純氧將該藥物從患者體內(nèi)肺泡中快速洗出，有助于保護(hù)其心肌功能，安全性高；瑞芬太尼則可減輕藥物對(duì)機(jī)體肝臟功能的影響，可控性較多，對(duì)呼吸功能抑制作用輕，有助于縮短麻醉蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間[14-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者T0時(shí)刻MAP、HR、PaO2/FiO2相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T1、T2、T3時(shí)刻靜吸復(fù)合麻醉組MAP、HR、PaO2/FiO2指標(biāo)優(yōu)于全憑靜脈麻醉組，表明靜吸復(fù)合麻醉具有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，主要體現(xiàn)在心律、血壓和氧合指數(shù)。全憑靜脈麻醉的患者一方面可能由于肥胖所致氣道條件異常導(dǎo)致呼吸異常，從而降低血氧并影響血流動(dòng)力學(xué)；另一方面，靜脈給藥對(duì)呼吸的影響比吸入麻醉更強(qiáng)，更易導(dǎo)致呼吸抑制。全憑靜脈麻醉組患者不良反應(yīng)發(fā)生率23.7%，靜吸復(fù)合麻醉組患者不良反應(yīng)發(fā)生率10.5%，提示對(duì)肥胖患者腹腔鏡子宮頸癌根治術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉的方式安全性高，能夠降低因麻醉對(duì)機(jī)體造成的損傷，安全可靠。本次研究中得出靜吸復(fù)合麻醉用于肥胖患者腹腔鏡子宮頸癌根治術(shù)中具有較佳的鎮(zhèn)靜效果和麻醉效果，臨床可行性較高，本次研究結(jié)果可為子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)操作指南后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供借鑒內(nèi)容；但本次研究中僅納入擇期行腹腔鏡下子宮頸癌根治術(shù)肥胖患者76例，樣本量小，故還有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究，以指導(dǎo)肥胖患者腹腔鏡子宮頸癌根治術(shù)中麻醉方案的制定。

綜上所述，靜吸復(fù)合麻醉對(duì)肥胖患者腹腔鏡子宮頸癌根治術(shù)，具有較佳的鎮(zhèn)靜效果和麻醉效果，有助于減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，改善術(shù)后認(rèn)知功能，安全可靠。