結(jié)構(gòu)性營養(yǎng)護理管理在血透患者護理管理中的應(yīng)用

梁麗琴 梁陳穎 陳映霞 陳曉蕾 張逢逢 梁月虹

近年來，全世界范圍內(nèi)的慢性腎臟病患者人數(shù)越來越多，而且在病情逐漸發(fā)展的過程中，終末期慢性腎衰竭的患病人數(shù)也表現(xiàn)出逐年增加的趨勢[1]。因為受腎源短缺等因素的印象，維持性治療就成為了現(xiàn)階段臨床治療這類患者的主要措施。血液透析是現(xiàn)階段臨床治療終末期慢性腎衰竭最常用和最有效的手段治療，能將血液中的毒素有效清除，將多余水分排出；進(jìn)而來對病情進(jìn)展進(jìn)行延緩，讓患者生存時間有效延長[2]。然而采用血液透析治療雖然能將有毒物質(zhì)清除，但是也會導(dǎo)致維生素、微量元素等營養(yǎng)物質(zhì)丟失，使患者發(fā)生鈣磷紊亂、營養(yǎng)不良等情況。所以對于接受血液透析治療的患者來講，在結(jié)束血液透析治療后不僅需要接受藥物治療，而且還應(yīng)為其提供科學(xué)和合理的營養(yǎng)干預(yù)[3]。常規(guī)營養(yǎng)支持主要為飲食合理化建議、采用特色飲食等，然而長時間應(yīng)用的效果卻并不理想。而結(jié)構(gòu)性營養(yǎng)護理管理則是利用不同版塊為患者提供營養(yǎng)護理管理，如健康教育版塊、速度管理版塊、溫度管理版塊、質(zhì)量控制版塊以及觀察記錄版塊等，現(xiàn)階段已在各臨床科室中得到了廣泛應(yīng)用，并且取得了令人滿意的效果。本文主要分析了結(jié)構(gòu)性營養(yǎng)護理管理在血液透析患者護理管理中的應(yīng)用價值，此文的研究結(jié)果為血液透析患者護理管理工作后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2022年1—6月收治的60例維持性血液透析患者，將其隨機分為對照組與研究組，各30例。對照組中，男性17例，女性13例；年齡34～73歲，平均（50.63±6.17）歲；身體質(zhì)量指數(shù)18.62～24.77 kg/m2，平均（22.36±1.03）kg/m2；透析時間1～6年，平均（3.38±0.37）年；原發(fā)疾病：糖尿病腎病11例，慢性腎小球腎炎9例，梗阻性腎病4例，高血壓腎病4例，多囊腎2例。研究組中，男性19例，女性11例；年齡36～74歲，平均（51.52±6.64）歲；身體質(zhì)量指數(shù)18.34～24.56 kg/m2，平均（22.47±1.22）kg/m2；透析時間1～6年，平均（3.25±0.46）年；原發(fā)疾病：糖尿病腎病12例，慢性腎小球腎炎7例，梗阻性腎病5例，高血壓腎病3例，多囊腎3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：接受維持性血液透析治療，透析頻率為每周2～3次，時間＞3個月；簽署知情同意書；意識清晰，認(rèn)知能力、溝通能力良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病；軀體功能障礙者；血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾病者；急慢性感染性疾病者；嚴(yán)重心腦血管疾病者；嚴(yán)重臟器功能障礙者；惡性腫瘤者。

1.2 方法

兩組患者進(jìn)行為期6個月的干預(yù)，后期無隨訪。

對照組接受常規(guī)護理管理，在患者接受透析治療時應(yīng)對生命體征變化進(jìn)行密切觀察，嚴(yán)格遵醫(yī)囑開展相關(guān)的治療項目；講解相關(guān)的疾病知識、維持性血液透析的方法、作用、注意事項等；講解相關(guān)的營養(yǎng)知識，制定科學(xué)的飲食方案，合理補充蛋白質(zhì)、維生素、微量元素及熱量。

研究組則在常規(guī)護理管理的基礎(chǔ)上，為其提供結(jié)構(gòu)性營養(yǎng)護理管理，具體的護理內(nèi)容包括以下幾方面：（1）健康教育版塊：醫(yī)護人員應(yīng)熟悉血液透析的相關(guān)知識，而且對患者病情應(yīng)了解，通過視頻、圖片、簡單話語等，向患者及其家屬介紹結(jié)構(gòu)性營養(yǎng)護理管理的意義；同時應(yīng)告知其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治對策，讓其不良情緒能有效減輕。除此之外應(yīng)告知患者合理飲食的作用、居家食譜管理的意義與內(nèi)容、維持性血液透析患者的相關(guān)飲食常識、飲食不合理可能導(dǎo)致的危害等。每天攝入的蛋白質(zhì)為1.2～1.3 g/kg，而其中高生物價蛋白的占比應(yīng)≥50%；另外告知患者每天應(yīng)攝入30～35 kCal/kg的能量，首選麥淀粉飲食；高鉀、高磷、高鈉食物的攝入應(yīng)嚴(yán)格控制，以減少高鉀血癥和高磷血癥。（2）溫度管理版塊：護理人員在患者透析期間，應(yīng)為其制定科學(xué)的居家食譜；因為血液透析會引起機體營養(yǎng)缺失，所以患者的飲食應(yīng)該以高維生素、高熱量、高蛋白的食物為主，如蛋類、魚肉、蔬菜等，按照每周血液透析的次數(shù)對蛋白質(zhì)攝入量進(jìn)行確定；除此之外，每天還應(yīng)攝入充足的碳水化合物，防止發(fā)生營養(yǎng)不良。需要注意的是，患者在進(jìn)食時，應(yīng)對食物的溫度進(jìn)行合理控制，盡可能維持在37 ℃；因為該溫度接近于胃腸道溫度，能讓不良刺激有效減少，選擇恒溫加熱器讓食物溫度保持恒定。（3）速度管理版塊：患者在進(jìn)食時，應(yīng)注意控制速度，細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食速度不能過快，對患者有無腹脹、惡心、返流跡象等進(jìn)行密切觀察；如果患者存在以上情況，則應(yīng)將暫停進(jìn)食，在患者癥狀消失或者改善后再繼續(xù)進(jìn)食。可以對患者家屬進(jìn)行鼓勵，讓其多陪伴患者共同進(jìn)食，進(jìn)而來對患者的進(jìn)食速度進(jìn)行延緩，讓患者食欲顯著提高，讓進(jìn)食的總攝入量增加。（4）觀察記錄版塊：制定科學(xué)的營養(yǎng)支持護理記錄單，發(fā)放到患者或者其家屬手中，并向其詳細(xì)講解營養(yǎng)支持護理記錄單的填寫內(nèi)容和方式，讓患者在出院后，對每天的進(jìn)食情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。（5）質(zhì)量控制版塊：構(gòu)建血液透析患者結(jié)構(gòu)性營養(yǎng)護理管理質(zhì)量控制體系，按照護理三級質(zhì)控開展?fàn)I養(yǎng)三級質(zhì)控。每周對患者進(jìn)行1次電話隨訪，每個月進(jìn)行1次上門隨訪；每周患者到院接受血液透析治療時，應(yīng)由護士長詢問和觀察患者，以獲取質(zhì)控信息。護理組長分別在患者進(jìn)行血液透析治療前和血液透析治療結(jié)束后，進(jìn)行1次質(zhì)控，檢查上一次血液透析治療結(jié)束后的營養(yǎng)支持情況，并強調(diào)本次血液透析治療后的營養(yǎng)管理重點；責(zé)任護士則在病房巡視、日常護理干預(yù)和營養(yǎng)支持時進(jìn)行自檢。各級質(zhì)控應(yīng)認(rèn)真記錄并及時反饋護理問題，以便能及時解決和處理。兩組患者均接受為期半年時間的護理管理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，采集患者5 mL外周靜脈血標(biāo)本，對相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行檢測，如血紅蛋白、肌酐、白蛋白；護理前和護理后分別檢測1次。（2）鈣磷代謝指標(biāo)：于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，采集患者5 mL外周靜脈血標(biāo)本，對相關(guān)鈣磷代謝指標(biāo)進(jìn)行檢測，如血磷、血鈣、鈣磷乘積以及全段甲狀旁腺素；護理前和護理后半年分別檢測1次。（3）生活質(zhì)量：選擇生活質(zhì)量綜合評定問卷（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）來評估生活質(zhì)量[5]，評估內(nèi)容為物質(zhì)生活狀態(tài)、社會功能、心理功能以及軀體功能，每項總分均為100分，分值和生活質(zhì)量表現(xiàn)為正相關(guān)；護理前和護理后半年分別檢測1次。（4）并發(fā)癥：對貧血、高鉀血癥、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行觀察記錄。（5）護理滿意度。護理后半年，選擇醫(yī)院自制護理滿意度調(diào)查表對患者的滿意程度進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括主服務(wù)意識、護理效果、服務(wù)細(xì)節(jié)、人文關(guān)懷、就診環(huán)節(jié)以及護理技術(shù)等，調(diào)查表滿分為100分，具體分為差（＜70分）、一般（70～79分）、良好（80～89分）、優(yōu)秀（90～100分）。良好例數(shù)與優(yōu)秀例數(shù)之和為總滿意例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n（%）表示，組間數(shù)據(jù)比較進(jìn)行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較進(jìn)行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化情況比較

護理前，兩組的血紅蛋白、肌酐、白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組護理后的血紅蛋白、肌酐、白蛋白水平均顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 研究組與對照組營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化情況比較 （±s）

表1 研究組與對照組營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化情況比較 （±s）

組別例數(shù)血紅蛋白（g/L）肌酐（μmol/L）白蛋白（g/L）護理前護理后護理前護理后護理前護理后對照組3093.47±17.6292.37±15.01825.63±90.62820.48±75.0337.52±6.6437.06±5.04研究組3093.32±16.44104.63±20.53826.77±92.74992.64±85.5237.63±5.9741.88±5.12 t值-0.0342.6400.0488.2880.0683.675 P值-0.9730.0110.9620.0010.9460.001

2.2 研究組與對照組鈣磷代謝指標(biāo)變化情況比較

護理前，兩組的血磷、血鈣、鈣磷乘積以及全段甲狀旁腺素比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組護理后的血磷、血鈣、鈣磷乘積以及全段甲狀旁腺素均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 研究組與對照組鈣磷代謝指標(biāo)變化情況觀察較 （±s）

表2 研究組與對照組鈣磷代謝指標(biāo)變化情況觀察較 （±s）

組別例數(shù)血磷（mmol/L）血鈣（mmol/L）鈣磷乘積（mg/dL）全段甲狀旁腺素（pmol/mL）護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后對照組302.06±0.312.04±0.252.52±0.412.41±0.3457.03±10.6456.16±11.044.42±0.554.34±0.48研究組302.11±0.361.58±0.262.48±0.392.08±0.2256.79±0.3644.21±0.524.39±0.513.85±0.79 t值-0.5776.9850.3874.4630.0894.2920.2192.903 P值-0.5670.0010.7000.0010.9300.0010.8270.005

2.3 研究組與對照組生活質(zhì)量變化情況觀察

護理前，兩組的物質(zhì)生活狀態(tài)、社會功能、心理功能以及軀體功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組護理后的物質(zhì)生活狀態(tài)、社會功能、心理功能以及軀體功能評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 研究組與對照組生活質(zhì)量變化情況觀察（分，±s）

表3 研究組與對照組生活質(zhì)量變化情況觀察（分，±s）

組別例數(shù)物質(zhì)生活狀態(tài)社會功能心理功能軀體功能護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后對照組3044.43±3.2848.58±4.1650.76±4.3355.32±3.2751.48±3.2957.43±3.7648.48±4.4654.09±5.23研究組3044.79±3.6254.18±4.4750.29±3.3860.32±4.7951.32±3.1764.46±4.2848.43±3.2560.76±6.43 t值-0.4045.0230.4694.7220.1926.7590.0504.408 P值-0.6880.0010.6410.0010.8490.0010.9610.001

2.4 研究組與對照組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組的并發(fā)癥明顯少于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 研究組與對照組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 研究組與對照組護理滿意度比較

研究組的護理總滿意度顯著高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 研究組與對照組的護理滿意度比較[例（%）]

3 討論

現(xiàn)階段臨床中在對急慢性腎功能衰竭患者的治療中血液透析是最常用和最有效的手段之一，但是長時間的血液透析治療卻會導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)流失、分解代謝增強，同時患者常常會出現(xiàn)營養(yǎng)攝入不足、食欲下降等問題，因此血液透析患者最常見的一個并發(fā)癥就是營養(yǎng)不良[6]。臨床研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良會導(dǎo)致血液透析患者發(fā)生感染、心血管疾病等風(fēng)險增加，不僅會降低患者的生存質(zhì)量，而且還可能導(dǎo)致病死率增加[7]。而相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在我國，血液透析大約有20%～50%的概率發(fā)生營養(yǎng)不良，而最主要的原因則為氨基酸類與肽類營養(yǎng)素丟失、透析膜生物不相容、急慢性感染、蛋白質(zhì)與熱量攝入不足、透析不充分等[8-9]。所以，血液透析患者在實際的臨床治療中，應(yīng)為其提供科學(xué)合理的護理干預(yù)，進(jìn)而來對其營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行改善，讓治療效果得以保證，讓其生存質(zhì)量顯著提高[10]。

結(jié)構(gòu)性營養(yǎng)護理管理是利用不同版塊來開展護理管理工作，具有針對性、全面性、多結(jié)構(gòu)、多版塊等特點，能讓營養(yǎng)護理管理工作的質(zhì)量顯著提高[11-12]。本研究中，研究組護理后的血紅蛋白、肌酐、白蛋白水平均顯著高于對照組（P＜0.05），血磷、血鈣、鈣磷乘積以及全段甲狀旁腺素均顯著低于對照組（P＜0.05）；上述結(jié)果顯示，在血液透析患者的護理管理中，應(yīng)用結(jié)構(gòu)性營養(yǎng)護理管理能顯著改善其營養(yǎng)狀態(tài)，糾正鈣磷代謝水平。應(yīng)用結(jié)構(gòu)性營養(yǎng)護理管理通過不同版塊來密切監(jiān)控患者的營養(yǎng)護理管理，及時發(fā)現(xiàn)、反饋和整改護理問題，對質(zhì)量控制進(jìn)行嚴(yán)格把握，進(jìn)而讓營養(yǎng)護理管理的效果提高，對營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行改善[13-15]。另外，研究組護理后的物質(zhì)生活狀態(tài)、社會功能、心理功能以及軀體功能評分均顯著高于對照組（P＜0.05）；并發(fā)癥明顯少于對照組（P＜0.05），護理總滿意度顯著高于對照組（P＜0.05）；上述結(jié)果說明，在血液透析患者的護理管理中，應(yīng)用結(jié)構(gòu)性營養(yǎng)護理管理，能有效減少和控制并發(fā)癥，提升患者生活質(zhì)量與護理滿意度。應(yīng)用結(jié)構(gòu)性營養(yǎng)護理管理能在一定程度上提升護理工作的科學(xué)性、規(guī)范性，嚴(yán)格控制營養(yǎng)劑的輸入溫度和速度，并加強質(zhì)量控制，通過三級質(zhì)量控制體系來對潛在并發(fā)癥進(jìn)行實時監(jiān)測；進(jìn)而讓并發(fā)癥明顯減少，讓患者營養(yǎng)得以及時恢復(fù)，讓其生活質(zhì)量顯著提高。除此之外還能讓患者及其家屬更加信任醫(yī)護人員，讓護患關(guān)系更加和諧，讓患者對護理工作更加滿意。

綜上所述，在血液透析患者的護理管理中，應(yīng)用結(jié)構(gòu)性營養(yǎng)護理管理，有可能改善其營養(yǎng)狀態(tài)，糾正鈣磷代謝水平；而且還有可能有效減少和控制并發(fā)癥，提升患者生活質(zhì)量與護理滿意度。