全程動態管理對螺旋斷層放射治療鼻咽癌患者營養狀態的影響

黃小媛 江岱琪 黃重 蔣茂雨

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一種常見的頭頸部腫瘤，發生于鼻咽部黏膜上皮組織，在我國南方地區常見[1-2]。由于NPC發病隱匿，早期無典型癥狀，大多數患者在確診時已處于中晚期，甚至出現遠處轉移，難以進行手術[3-4]。現階段，放、化療是治療NPC的主要手段[5]。隨著放化療方案的優化以及放療技術的升級，NPC患者的腫瘤局控率和平均生存率均有顯著提高[6]。放療在給NPC患者帶來治療效果的同時也存在一些不良反應，如皮膚受損、疼痛、營養不足、口腔黏膜改變等護理問題，護理需求煩瑣難度大[7-8]。因此，在放療過程中，需要對患者進行相應的護理干預，以減輕放療對患者的不良影響。本研究對NPC患者實施全程動態管理模式，旨在探討全程動態管理對NPC患者營養狀態的影響，以期為NPC患者制定及優化護理管理方案提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年12月—2022年12月收治于廣西醫大開元埌東醫院腫瘤科進行螺旋斷層放射治療（tomotherapy system，TOMO）治療的鼻咽癌患者80例，并嚴格按照納入標準選擇病例，其中2019年12月—2021年6月期間治療的40例患者作為非全程動態管理組；2021年7月—2022年12月期間治療的40例患者作為全程動態管理組。其中，非全程動態管理組男性26例，女性14例，年齡21～72歲，平均（45.62±5.64）；病程4～6個月。全程動態管理組男性27例，女性13例，年齡21～70歲，平均（45.01±5.03）歲；病程4～5月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究通過醫學倫理委員會批準。

納入標準：（1）經組織病理學檢查確診為鼻咽癌的初治患者。（2）無遠處轉移。（3）首選TOMO治療，且無放療禁忌證。（4）放療前營養風險篩查量表2002評分＜3分。（5）自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：（1）患者合并其他嚴重疾病史，如其他惡性腫瘤、心、腦、肝腎功能嚴重不全或免疫系統、內分泌系統疾病。（2）入院時已存在嚴重營養不良。（3）拒絕簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 非全程動態管理組

實行常規護理，包括告知放療目的和意義；每周進行1次營養評估，飲食指導；休息與活動指導；放療前口腔準備及放療中口腔衛生指導；示范性功能鍛煉七步操指導；疼痛護理；放療不良反應觀察；出院指導；出院后未對患者營養狀況進行動態跟蹤評估。

1.2.2 全程動態管理組

予以該組全程動態疾病管理，主要方案如下，（1）建檔管理： 收集患者資料，建立個人疾病檔案，對病情進行正確評估，按照患者個體實際情況，為患者制定個性化的干預方案，設定干預目標。（2）醫患結對：成立動態管理小組，由科室護士長等5名經驗豐富的醫護人員組成，安排醫護人員（1名）與入組患者結對。（3）認知干預：在放療前對患者及其家屬的資料進行調查，按照調查結果制定患者容易接受的健康宣教方案。在放療前，告知患者及家屬放療的重要性及可能出現的不良反應，落實鼻咽癌放療患者營養護理及營養不良預防措施，包括飲食指導、放射性口腔黏膜炎預防指導、正確含漱方法指導、頭頸部功能鍛煉操指導、休息與活動指導，并發放指導手冊及教會患者掃描科室宣教視頻二維碼觀看指導視頻；并確定患者學會并落實，動態監督患者依從性，提醒患者需要謹遵醫囑進行鍛煉，可囑咐患者在放療前1周循序漸進地進行功能鍛煉。另外，還可定期開展NPC相關的病友訪談會，根據患者及其家屬的認知需求來調整營養方案，并耐心解決患者的疑惑；在放療期間，可將成功案例作為示范，鼓勵患者積極鍛煉，并及時予以高度配合的患者表揚，嚴格督促配合度低的患者，還可尋求其家屬的支持；在放療結束后向患者發放康復手冊并進行飲食指導，合理規劃患者家庭康復的內容，告知其定期回院復查。（4）飲食指導：結合患者既往病史、診療方案以及既往飲食喜好，向患者及家屬科普常規放療營養治療相關知識；囑患者家屬放療期間為患者提供清淡、易消化、高熱量、高蛋白、高維生素食物，如雞蛋、牛奶等，鼓勵患者多進食蘋果、香蕉等富含維生素的新鮮水果；烹飪方式以燴蒸煮燉等為主，盡量將食物烹制細軟，禁止攝入油膩、辛辣刺激的食物。并且根據患者放療計劃合理安排患者進餐時間，一般情況下為避免放療對消化道造成的刺激，選擇放療前后2 h進餐。指導患者多飲水，保證每日飲水量約2 000 mL。（5）營養干預方式：首選營養教育與膳食指導，對腸道功能允許者推薦腸內營養，腸內營養首選口服營養補充（oral nutritional supplements， ONS）。ONS從放療開始持續至放療結束后乃至康復期間，每例患者每天給予500 mL整蛋白型腸內營養制劑行口服營養補充。責任護士每天要負責評估和監督患者飲食的質與量，關注患者有無進食；使用腫瘤住院患者飲食日記表清晰記錄患者放療期間的攝入量，并根據營養量表計算每日熱量，每日能量需要按25～30 kcal/（kg·d）來估算，蛋白質攝入量為1.5～2.0 g/（kg·d），對攝入不足的患者給予ONS，動態了解其依從性狀況。兩組均進行為期4周的干預。

1.3 觀察指標

觀察兩組營養狀況、口腔黏膜炎發生率、生活質量以及依從性并進行對比。（1）營養狀況：選擇營養狀況評價表（scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）對患者進行營養狀況評估[9]，PG-SGA量表共包括7部分，其中前4部分指導患者自己進行評價，最后3部分由專業醫護人員評價，根據患者的狀況進行專業評定。PG-SGA評分為：0～1分為營養良好；2～3分為可疑營養不良；4～8分為中度營養不良；≥9分為重度營養不良。PG-SGA評分越高，說明患者的營養狀況越差，必須進行營養干預。（2）口腔黏膜炎發生率：記錄影響患者進食的放射性口腔黏膜炎的發生率。（3）生活質量：選擇頭頸部腫瘤患者生活質量表（functi onal assessment of cancer of therapy head and neck，FACT-H&N）記錄兩組NPC患者的生活質量并對比[10]，其中癌癥患者生命質量量表（functional assessment of cancer therapy-general，FACT-G）分為社會、生理和家庭、功能狀況和情感等，共計27項，附加條目有12個。將李克特量表（likert scale）5級評分法作為評分方法，生活質量從低到高，0～4分，生活質量越高則分越高。（4）依從性[11]：分為完全依從、部分依從、不依從，其中完全按照醫生的叮囑進行鍛煉為完全依從；未完全遵醫囑實施功能鍛煉，例如訓練次數不足，動作不到位等為部分依從；偶爾鍛煉者或從不進行鍛煉者為不依從。

1.4 統計學方法

應用SPSS 24.0統計學軟件分析數據。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全程動態管理組與非全程動態管理組營養狀況比較

全程動態管理組患者的體質量、身體質量指數（body mass index，BMI）、血紅蛋白、血清白蛋白等營養相關指標明顯高于非全程動態管理組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 全程動態管理組與非全程動態管理組營養狀況比較（±s）

表1 全程動態管理組與非全程動態管理組營養狀況比較（±s）

組別例數體質量（kg）BMI（kg/m2）Hb（g/L）ALB（g/L）全程動態管理組4072.29±9.1321.89±3.10125.84±13.6942.55±6.50非全程動態管理組4055.84±8.2019.74±3.18105.21±14.2037.35±2.35 t值-11.3427.98013.1817.521 P值-＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 全程動態管理組與非全程動態管理組口腔黏膜炎發生率比較

全程動態管理組患者的口腔黏膜炎發生率為20.00%，明顯低于非全程動態管理組的42.50%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 全程動態管理組與非全程動態管理組口腔黏膜炎發生情況比較[例（%）]

2.3 全程動態管理組與非全程動態管理組生活質量比較

干預前兩組生活質量對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后全程動態管理組生活質量優于非全程動態管理組（P＜0.05），見表3。

表3 全程動態管理組與非全程動態管理組生活質量評分比較（分，±s）

表3 全程動態管理組與非全程動態管理組生活質量評分比較（分，±s）

組別例數干預前干預后t值P值全程動態管理組40104.74±5.5892.85±7.368.142＜0.001非全程動態管理組40105.28±5.6279.26±5.1921.512＜0.001 t值-0.4319.544--P值-0.668＜0.001--

2.4 全程動態管理組與非全程動態管理組依從性比較

全程動態管理組鍛煉總依從性（95.00%）高于非全程動態管理組（77.50%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 全程動態管理組與非全程動態管理組依從性比較[例（%）]

3 討論

有資料顯示，我國鼻咽癌的發病率超出世界平均水平，位列第18位，死亡率位列全球第23位，且男性發病率較女性更高[11]。TOMO技術的出現改善了頭頸部腫瘤患者的治療現狀，作為一項新型調強放療技術，它可兼顧靶區得到根治劑量照射的同時，降低周圍正常組織的受量。然而，放化療期間，在攝入減少、消耗增加的雙重作用下很容易發生營養不良。長期營養不良會使患者生活質量降低，加大感染風險，進而對治療耐受性造成影響，造成放化療延期或中斷。本研究對行TOMO放療的NPC患者的營養狀況進行全面準確地評估，并予以全程動態管理，旨在改善TOMO放療的NPC患者的營養狀態與生活質量，為今后實施TOMO放療的NPC患者改善其營養狀態提供臨床參考依據。

3.1 全程動態管理可改善NPC患者的營養狀況

NPC患者營養不良主要有能量代謝異常、體質量減輕、免疫功能下降和血漿蛋白降低等表現，其中，體質量減輕是其最重要的臨床特征，相關資料顯示，約有90%～96%的NPC患者放化療后出現不同程度的體質量下降[3]。相關研究顯示，腫瘤患者中約有40%并非死于腫瘤本身，而是死于營養不良或因營養不良引起的相關并發癥[12]。本研究予以NPC患者全程動態管理，結果顯示，全程動態管理組患者的體質量、BMI、血紅蛋白、血清白蛋白等營養相關指標明顯高于非全程動態管理組，這說明通過全程動態管理能夠使NPC患者的營養狀況得到改善。分析原因是應用全程動態管理后，對患者的飲食進行了相應的指導，如結合患者既往病史、飲食喜好等對患者進行營養治療相關知識的科普，根據放療計劃合理安排患者進餐時間，對患者進行全程營養動態管理，每周還會收集患者人體測量指標，存在營養不良（BMI＜18.5 kg/m2）和具有營養風險（NRS 2002 評分≥3分）的患者隨時門診就診，確保醫護團隊能盡早知曉其營養不良狀況及采取針對性的干預計劃，從而減少NPC患者出現營養不良。

3.2 全程動態管理可降低NPC患者口腔黏膜炎的發生率

放療是NPC患者首選的治療措施，但放射性口腔黏膜炎會嚴重影響患者的食物攝入，最終使患者的營養狀況惡化。另外，該研究基于引進并投入使用的先進TOMO系統，具有高效、精準、安全，可降低正常組織受量的優點，故廣西醫大開元埌東醫院腫瘤科兩組患者放射性口腔黏膜炎發生率均明顯低于相關研究報道結果[13-14]。本研究予以NPC患者全程動態管理，結果顯示，全程動態管理組患者的口腔黏膜炎發生率為20.00%，明顯低于非全程動態管理組（42.50%），這說明通過全程動態管理能夠降低NPC患者的口腔黏膜炎發生率。

3.3 全程動態管理可提高NPC患者的生活質量

NPC放療效果好，但放療也會對正常的人體組織細胞造成損傷[15]。放療引起的口腔黏膜炎、張口受限、皮膚損傷、食管炎等并發癥都可降低患者的生活質量[16]。本研究通過全程動態管理對患者進行干預，結果顯示，全程動態管理組生活質量優于非全程動態管理組，這說明通過全程動態管理能夠改善NPC患者生活質量。

3.4 全程動態管理可改善NPC患者的依從性

NPC放療后出院的患者，由于出現放療遠期并發癥如顳頜關節退行性改變導致患者張口困難，影響患者經口進食，可能導致營養不良的風險。放療導致的張口困難一旦發生難以逆轉，故重在預防。早期張口運動和頭頸部運動鍛煉可顯著降低鼻咽癌患者放療后張口困難發生率，利于患者經口攝入食物。但放療后出院的患者張口運動依從性較低、且家庭營養知識缺乏，導致鼻咽癌放療后出院居家的患者營養狀態進一步惡化，不利于疾病康復。為了改善患者依從性，本研究予以NPC患者全程動態管理，結果顯示全程動態管理組功能鍛煉總依從性為（95.00%）高于非全程動態管理組（77.50%），這說明通過全程動態管理能夠改善患者依從性。分析原因是應用全程動態管理對患者的營養情況進行了全程動態監測，改善患者的營養情況，降低口腔黏膜炎的發生，提高了NPC患者的生活質量，從而使患者更愿意配合，依從性也隨之提高。

綜上所述，采用全程動態管理對行TOMO放療的NPC患者實施干預，可減少患者營養不良情況與口腔黏膜炎情況的發生，提高NPC患者生活質量與依從性。