右半結腸癌全結腸系膜切除術后并發癥及影響因素分析

王東，陳健，陳波，羅水祥

614000 四川 樂山，樂山市市中區人民醫院 普外科

結腸癌是臨床常見消化道惡性腫瘤之一，全球每年新發患者數超過110 萬，高居惡性腫瘤第四位，同時死亡人數接近60 萬/年，嚴重威脅患者生命安全［1-2］。近年來隨著外科學技術發展進步，腹腔鏡右半結腸癌全結腸系膜切除術（complete mesocolic excision， CME）已被廣泛用于結腸癌手術治療［3］。腹腔鏡右半結腸癌CME 質量評估中，術后并發癥是關鍵指標之一，其中以Clavien-Dindo 分級系統最為常用［4］。腹腔鏡手術在右半結腸癌治療中的應用越來越廣，圍術期安全性逐漸成為臨床關注焦點。研究報道顯示，由于應用的并發癥分級方式的差異，術后并發癥統計及影響因素分析結果相差較大［5］。本文回顧性分析190 例腹腔鏡右半結腸癌行CME 治療患者的臨床資料，依據Clavien-Dindo 分級系統評估術后30 d 內并發癥發生情況及嚴重程度分級，探討影響并發癥的獨立危險因素，為臨床上科學防范右半結腸癌患者CME 術后并發癥的發生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至2021 年12 月我院收治的190 例腹腔鏡右半結腸癌CME 患者的臨床資料，全部患者均具備完整臨床資料，其中，男100例，女90 例，年齡42～78 歲，平均（61.50±3.68）歲。納入標準：①臨床確診右半結腸腺癌，②順利完成腹腔鏡右半結腸癌CME；③年齡≥18 歲；④臨床資料完整。排除標準：①術前存在嚴重臟器功能障礙；②遠處轉移；③急診手術；④中轉開腹。

1.2 資料收集

統計本組患者的術后并發癥發生情況，同時記錄患者的基本資料，包括年齡、性別、疾病原因、TNM分期、體質量指數、合并基礎疾病、術中聯合器官切除、吸煙史、淋巴結清掃范圍、術前血鈣水平、血紅蛋白水平、清蛋白水平、總膽紅素、白細胞計數、血小板與谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平。

1.3 術后并發癥的定義及分級

采用Clavien-Dindo 分級系統［6］對術后30 d 內的手術并發癥進行統計和分類，并記錄最高級別的并發癥。按照并發癥的嚴重程度將全部并發癥歸為4 個級別：Ⅰ級：有別于預期術后恢復過程的改變，但不需要手術、藥物等的干預，不危及生命，僅需床旁處理即可恢復；Ⅱ級：可能危及生命，需要藥物治療方可恢復；Ⅲ級：可能危及生命，需要手術干預方可恢復，但會造成永久性殘疾；Ⅳ級：危及生命，導致患者死亡的并發癥。本文中并發癥的定義為：根據Clavien-Dindo 系統分級為Ⅱ級及以上，Ⅲ級及以上為嚴重并發癥。

1.4 統計學方法

選擇SPSS 22.0 統計軟件處理數據；對符合正態分布的連續性定量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本的t 檢驗；對不滿足正態分布的連續性定量資料采用中位數及四分位間距M（Q1～Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗；分類計數資料采用率或構成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素的多因素分析采用Logistic回歸模型；P ＜ 0.05 判定為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 并發癥

本組患者中共25 例患者發生并發癥，Clavien-Dindo 分級：Ⅱ級22 例次，Ⅲ級2 例次，Ⅳ級1例次；并發癥發生率為13.16%（25/190），嚴重并發癥發生率為1.58%（3/190）。Ⅱ級并發癥類型為：傷口感染（4 例次）、肺部感染（4 例次）、菌血癥（3 例次）、腹瀉（3 例次）、（2 例次）、腸梗阻（2 例次）、腹腔出血（1 例次）、低蛋白血癥（1 例次）、貧血（1 例次）、肺炎（1 例次）；Ⅲ級并發癥類型為：結腸殘端漏以及吻合口瘺（1 例次）、胸腔積液（1 例次）；Ⅳ級并發癥類型為：圍手術期因感染性休克導致死亡（1 例次）。

2.2 腹腔鏡右半結腸癌CME 術后并發癥危險因素的單因素分析

單因素分析發現，年齡、體質量指數、吻合方式、術前血鈣水平和AST 水平均與并發癥的發生相關（P ＜ 0.05；表1）。

表1 腹腔鏡右半結腸癌全結腸系膜切除術后并發癥的單因素分析Table 1.Univariate Analysis of Factors Affecting Complications after Laparoscopic Total Mesocolectomy for Right Colon Cancer

2.3 腹腔鏡右半結腸癌CME 術后并發癥危險因素的多因素分析

以患者術后是否發生并發癥作為因變量（發生：Y = 1，未發生：Y = 0），以單因素篩選的有統計學意義的各指標作為自變量構建Logistic 回歸模型（變量篩選方法：Forward：LR；變量入選標準α= 0.05；排除標準為0.1），結果顯示：年齡（OR = 1.887）、體質量指數（OR = 2.192）、體內吻合（OR = 5.382）是影響腹腔鏡右半結腸癌CME 術后并發癥發生的獨立危險因素（P ＜ 0.05；表2）。

3 討 論

腹腔鏡右半結腸癌CME 術目前已成為結腸癌治療的常見外科術式，該類手術要求沿結腸系膜后與壁層筋膜間潛在間隙完成銳性分離及中央血管結扎［7］。已有研究顯示［8］，腹腔鏡右半結腸癌CME 可避免結腸系膜損傷所致腫瘤細胞殘留，較以往外科術式在提高生存獲益方面更具優勢。近年來隨著微創腔鏡技術不斷發展及操作經驗積累豐富，腹腔鏡手術在結腸腫瘤治療中已得到普及推廣［9］。術后并發癥是評價外科手術質量的重要指標之一，以往醫學界對于術后并發癥評估及分級缺乏統一標準；不同臨床醫師對于并發癥定義理解存在差異，導致不同研究、不同中心報道的并發癥發生率亦差別較大［10］。國外學者在上世紀90 年代首次提出根據并發癥干預程度評價并發癥嚴重程度，經過多次修訂最終形成Clavien-Dindo 并發癥評分系統，顯著提高了不同研究間并發癥可比性［11］。

本研究中患者并發癥按Clavien-Dindo 分級：Ⅱ級22 例次，Ⅲ級2 例次，Ⅳ級1 例次；并發癥發生率為13.16%（25/190），嚴重并發癥發生率為1.58%（3/190），即腹腔鏡右半結腸癌CME 術后并發癥多為II 級，主要并發癥類型包括切口感染、腹瀉、肺部感染等并發癥，這些均是胃腸外科術后常見并發癥。有學者報道顯示［12-14］，右半結腸癌術后腹瀉發生風險較高，這可能與以下因素有關：①抗生素大量使用導致腸道菌群失調；②中央淋巴結清掃時損傷腸道植物神經；③因回盲瓣切除造成腸液快速進入結腸；④結腸切除過長使得腸黏膜無法充分吸收水分。此外吻合口瘺亦是消化道重建術后常見嚴重并發癥之一，本次研究中術后觀察到吻合口漏的患者均有效引流、抗感染及腸外營養支持干預后均好轉，無需二次手術處理。

本研究通過單因素和多因素的Logistic 回歸分析發現，年齡、體質量指數、吻合方式與腹腔鏡右半結腸癌CME 術后并發癥發生有關。年齡≥65 歲是腹腔鏡右半結腸癌CME 術后并發癥發生的獨立危險因素，證實老年右半結腸癌患者行腹腔鏡右半結腸癌CME 術發生術后并發癥風險更高；患者隨年齡增加，身體器官功能退化，往往合并多種內科疾病，導致機體對于手術耐受能力亦呈明顯下降趨勢，術后并發癥發生風險隨之增加［15-17］。肥胖人群合并心血管、呼吸及代謝疾病比例高于體質量正常人群，對于手術應激反應耐受性欠佳［18］；同時腹腔內大量脂肪組織使得操作空間局限，影響手術操作進程，而這一問題在腹腔鏡手術中更為突出［19］。已有研究顯示［20］，肥胖患者術中出現意外概率更高，術后康復進程較為緩慢，術后并發癥發生風險更高。筆者認為對于老年和肥胖右半結腸癌患者，術前臨床醫師應加強對內科基礎疾病控制，術中盡可能提高操作精細程度，降低醫源性損傷程度，最大限度預防術后并發癥發生。而在腹腔內實施吻合處理時，由于在將吻合部位切開以及標本離斷時，易使腸道細菌進入到患者的腹腔與切口位置，由此導致患者出現腹腔與切口感染［21-23］。但也有報道顯示，腹腔內吻合不僅不會增加術后并發癥發生，同時還可使患者術后住院時間縮短［24］。AST 和血鈣水平的OR 值不足以說明其影響了術后并發癥的發生，且實際臨床工作中AST 和血鈣水平處于正常范圍內時也不需要干預，其對并發癥發生的影響是否具有臨床指導意義還需要進一步研究。

綜上所述，腹腔鏡右半結腸癌CME 術后并發癥的Clavien-Dindo 分級以Ⅱ級為主，年齡、體質量指數、吻合方式可對術后并發癥發生產生明顯影響。

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