原發(fā)性干燥綜合征臨床特點(diǎn)與細(xì)胞因子相關(guān)性

蘇敏 蘇珊 宋書(shū)林 孫崇玲 張慧芳 郭曉鋒 汪凱 李明 李幸子

宜昌市中心人民醫(yī)院，三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院1風(fēng)濕免疫科，3病理科（湖北宜昌 443000）；2濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（山東濱州 256600）

干燥綜合征（Sjogren syndrome，SS）是一類系統(tǒng)性自身免疫性疾病，分為原發(fā)性干燥綜合征（primary Sjogren syndrome，pSS）及繼發(fā)性干燥綜合征，臨床表現(xiàn)異質(zhì)性大，輕癥患者僅有口干眼干，嚴(yán)重患者可因?yàn)槊庖咝匝“鍦p少癥、急性間質(zhì)性肺炎、腎小管酸中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及等死亡，對(duì)其發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)明確結(jié)論。

細(xì)胞因子中，白細(xì)胞介素家族及腫瘤壞死因子家族是風(fēng)濕性疾病重要參與者。白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細(xì)胞介素-2 受體（interleukin-2 receptor，IL-2R）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）參與了pSS在內(nèi)的多種自身免疫性疾病，但它們與pSS 臨床特點(diǎn)相關(guān)性尚不明確，本研究擬通過(guò)對(duì)真實(shí)世界中pSS 患者臨床特點(diǎn)及發(fā)病規(guī)律進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)一步探討pSS 疾病發(fā)生發(fā)展與細(xì)胞因子相關(guān)性，為pSS 的治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2017年10月至2022年6月在我科住院的91 例pSS 患者，均符合2016年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）分類標(biāo)準(zhǔn)，均完善唇腺病理，年齡25～81 歲，平均（54.50 ± 11.50）歲。男5 例，女86 例。50 歲以下患者23 例，50 歲及其以上患者68 例，其中合并淋巴瘤患者1 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他自身免疫性疾病（按照ACR 或EULAR 分類標(biāo)準(zhǔn)）或合并感染性疾病或合并淋巴瘤以外惡性腫瘤。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（KY-2020-0016）。

1.2 研究方法

1.2.1 唇腺病理分級(jí)所有患者常規(guī)唇腺活檢，多點(diǎn)摘取唇腺，10%甲醛固定后送我院病理科，常規(guī)石蠟包埋、切片，經(jīng)蘇木素-伊紅（HE）染色后在光學(xué)顯微鏡下觀察，由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師進(jìn)行讀片。灶性淋巴細(xì)胞性唾液腺炎（focal lymphocytic sialadenitis，F(xiàn)LS）是診斷pSS 的特征病理表現(xiàn)，唇腺標(biāo)本中每50 個(gè)或以上淋巴細(xì)胞聚集形成一個(gè)浸潤(rùn)灶，平均每4 mm2唇腺組織中浸潤(rùn)灶數(shù)目為灶性指數(shù)（focus score，F(xiàn)S）［1］，12 個(gè)灶/4 mm2為FS 的最高限值。按照CHISHOLM［2］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理分級(jí)，Ⅰ級(jí)：浸潤(rùn)灶1 個(gè)/4 mm2；Ⅱ級(jí)：浸潤(rùn)灶2 個(gè)/4 mm2；Ⅲ級(jí)：浸潤(rùn)灶3 個(gè)/4 mm2，Ⅳ級(jí)：浸潤(rùn)灶4 個(gè)/4 mm2。有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)但FS ＜ 1 為輕度唇腺損害，F(xiàn)S ≥ 1 為中重度唇腺損害。

1.2.2 疾病活動(dòng)指數(shù)評(píng)分采用歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟制定的干燥綜合征疾病活動(dòng)指數(shù)（EULAR Sjogren Syndrome Disease Activity Index，ESSDAI）為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)入組患者進(jìn)行疾病活動(dòng)度評(píng)估評(píng)分，＜ 4 分為低疾病活動(dòng)度，≥ 4 分為中高疾病活動(dòng)度。

1.2.3 細(xì)胞因子檢測(cè)晨起空腹抽取外周靜脈血約3 mL，檢測(cè)外周血血清IL-1β、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α 水平；采用西門子IMMUNITE1000 化學(xué)發(fā)光儀、西門子化學(xué)發(fā)光試劑盒，由我院中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示。兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；兩組間相關(guān)性比較采用Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料91例pSS患者中，男女比例約1∶17.2；按照pSS多發(fā)年齡段50歲及以上［3］來(lái)分類，其中50歲以下患者23例，約占25.27%，50歲及其以上患者68 例，約占74.73%；腺體受累100%，雖然部分患者自訴無(wú)口干眼干，但在淚流量或角膜染色及唇腺病理中均各有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，腺體外器官系統(tǒng)受累非常常見(jiàn)，約93.41%；其中57.14%患者中重度唇腺損害。

2.2 pSS 患者不同器官系統(tǒng)受累比例在所有pSS 患者的腺體外受累中，淋巴結(jié)腫大最為常見(jiàn)（50.55%），其次為血液系統(tǒng)受累（45.05%），表現(xiàn)為粒細(xì)胞缺乏或血小板減少，兩者比例相近，分別為19.78%及25.27%；隨后為球蛋白升高（40.66%）。其他器官系統(tǒng)受累均有發(fā)生，其中神經(jīng)系統(tǒng)，尤其中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累發(fā)生率很低（表1）。

表1 pSS 患者不同器官系統(tǒng)受累比例Tab.1 Proportion of different organs and systems involved in pSS patients

2.3 不同性別pSS 患者不同器官系統(tǒng)受累差異按照性別分組，男性pSS 患者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎/痛、間質(zhì)性肺炎、血液系統(tǒng)受累、球蛋白升高，也有肌炎及腎小管酸中毒發(fā)生。女性pSS 患者一般癥狀、腺體及腺體外受累多見(jiàn)。但因男性患者例數(shù)少，無(wú)法進(jìn)行組間不同器官系統(tǒng)受累的差異性分析（表2）。

表2 不同性別pSS 患者不同器官系統(tǒng)受累差異Tab.2 The difference of organs and systems involvement between pSS patients of different genders 例（%）

2.4 不同年齡pSS 患者不同器官系統(tǒng)受累差異按照年齡分組，＜ 50 歲及≥ 50 歲組的pSS 患者在各個(gè)器官系統(tǒng)受累均有分布，但＜ 50 歲pSS 組出現(xiàn)發(fā)熱比例高于≥ 50歲pSS組（P＜ 0.05），補(bǔ)體下降發(fā)生比例也高于≥ 50 歲組（P＜ 0.01）；但≥ 50 歲的pSS組血液系統(tǒng)受累更常見(jiàn)（P＜ 0.01），其中粒細(xì)胞減少發(fā)生率高（P＜ 0.05），而血小板減少發(fā)生率無(wú)明顯差異（表3）。

表3 不同年齡pSS 患者不同器官系統(tǒng)受累差異Tab.3 The difference of organs and systems involvement between pSS patients of different ages例（%）

2.5 不同唇腺病理等級(jí)pSS 患者不同器官系統(tǒng)受累差異按照唇腺病理等級(jí)分組，唇腺中重度損害組球蛋白升高的比例也高于唇腺輕度損害組（P＜ 0.05）；對(duì)其他器官系統(tǒng)受累方面發(fā)生率未見(jiàn)差異（表4）。

表4 不同唇腺病理等級(jí)pSS 患者不同器官系統(tǒng)受累差異Tab.4 The difference of organs and systems involvement between pSS patients with different labial gland pathological grades例（%）

2.6 相關(guān)分析在91 例pSS 患者中，ESSDAI 與年齡呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)（r=-0.14），F(xiàn)S 也與年齡呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)（r=-0.16），但是FS 與ESSDAI 無(wú)相關(guān)性（r=0.00）（圖1-3）。

圖1 ESSDAI 與年齡的相關(guān)性分析Fig.1 Correlation analysis between ESSDAI and age

圖2 FS 與年齡的相關(guān)性分析Fig.2 Correlation analysis between FS and age

圖3 FS 與ESSDAI 的相關(guān)性分析Fig.3 Correlation analysis between FS and ESSDAI

2.7 不同疾病活動(dòng)度組細(xì)胞因子升高患者差異在唇腺病理為輕度損害及中重度損害的pSS 患者中，外周血血清IL-1β、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α 升高的比例未見(jiàn)差異（P＞ 0.05）；中高疾病活動(dòng)度組的患者外周血血清IL-2R、IL-8、TNF-α 升高比例明顯高于低疾病活動(dòng)度組（表5）。

表5 不同疾病活動(dòng)度組細(xì)胞因子升高患者差異Tab.5 Difference of cytokine lever between patients of different disease activity例（%）

3 討論

pSS 是一種以淋巴細(xì)胞增殖和進(jìn)行性外分泌腺損傷為特征［3］的慢性、系統(tǒng)性自身免疫病，多種自身抗體的產(chǎn)生［4］造成多組織器官及系統(tǒng)功能障礙，我國(guó)患病率為0.33%～0.77%［5］。

pSS 臨床表現(xiàn)異質(zhì)性大。西班牙GEAS-SS 數(shù)據(jù)中心［6］發(fā)現(xiàn)pSS 所涉及的ESSDAI 域包括淋巴結(jié)病37%、中樞神經(jīng)系統(tǒng)13%、周圍神經(jīng)系統(tǒng)12%、肺12%、腎10%、皮膚9%、關(guān)節(jié)9%、血液系統(tǒng)3%、肌肉2%。我國(guó)研究［7］表明SS 并發(fā)癥比例：血液系統(tǒng)受累31.25%、呼吸系統(tǒng)受累 20.00%、泌尿系統(tǒng)受累7.75%，消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)受累分別為0.02%。2023年報(bào)道pSS 外周神經(jīng)系統(tǒng)受累總患病率估計(jì)為15.0%［8］、中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及患病率11.34%［9］、間質(zhì)性肺炎患病率為23%［10］。本研究中，淋巴結(jié)腫大發(fā)生比例最高，其次為血液系統(tǒng)受累，提示不同國(guó)家地區(qū)系統(tǒng)器官累及差異較大。

本病女性多見(jiàn)，男性SS 也逐步受到重視。2017年倫敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院［11］分析了美國(guó)、部分歐洲國(guó)家和日本的12 項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)男性SS 16.67%表現(xiàn)為腮腺炎，52.6%～92.3%存在腺體外累及，8.3%～77.8%合并關(guān)節(jié)受累，合并雷諾病、肺、神經(jīng)系統(tǒng)、腎受累及淋巴結(jié)病變受累者分別為8.3%～28.6%、0.0%～19.8%、10.5～38.9%、2.8%～7.7%、4.8%～33.3%。同年北京協(xié)和醫(yī)院的單中心研究［12］表明pSS 男、女性別比0.7∶10，男性口干眼干程度較輕，Schirmer 試驗(yàn)異常率低（12.3%vs.50.6%），淋巴結(jié)腫大發(fā)生率高（16.9%vs.5.2%），系統(tǒng)受累較低（36.92%vs.54.48%），多系統(tǒng)受累更低（3%vs.10.8%），未見(jiàn)男性血小板減少，消化、呼吸、泌尿和神經(jīng)系統(tǒng)受累未見(jiàn)性別差異。也有研究指出，女性更常見(jiàn)口干、眼干、白細(xì)胞減少、ANA 滴度≥ 1∶160、抗SSA 抗體陽(yáng)性、抗Ro52 抗體陽(yáng)性［13］、肺動(dòng)脈高壓［10，14］，男性更多見(jiàn)腮腺腫大和間質(zhì)性肺疾病［13］。本研究中，男女性別比約1∶17.2，與協(xié)和醫(yī)院比例相近，但男性pSS 患者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎/痛、間質(zhì)性肺炎、血液系統(tǒng)受累、球蛋白升高，也有肌炎及腎小管酸中毒發(fā)生，系統(tǒng)受累發(fā)生率高，這可能和本研究中男性患者樣本量較低有關(guān)。

發(fā)病年齡不同導(dǎo)致疾病臨床表現(xiàn)各異。2020年希臘和意大利的多中心研究［15］發(fā)現(xiàn)早發(fā)（≤ 35 歲，19%）較晚發(fā)（≥ 65 歲）pSS 人群更常見(jiàn)唾液腺腫大（39.1%vs.27.1%）、淋巴結(jié)病（20.7%vs.12.2%）、雷諾現(xiàn)象（36.6%vs.27.5%）、抗Ro/SSA（91.2%vs.78.6%）、抗Ra/SSB（47.7%vs.34.8%）、RF 陽(yáng)性（71%vs.53.2%）、低C4 血癥（38.4%vs.26.2%）、高丙種球蛋白血癥（79.3%vs.59.4%）、白細(xì)胞減少（15.4%vs.7.4%）、淋巴瘤（10.3%vs.5.7%），以及口干（86.5%vs.94.6%）、干眼癥（89%vs.94.1%）、周圍神經(jīng)病變（1.1%vs.3.4%）、間質(zhì)性肺疾病（2.1%vs.5.7%）和彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤（3%vs.26%）。2021年我國(guó)研究［13］認(rèn)為中年起病（30～59 歲）較青年起病（＜ 30 歲）者更易發(fā)生猖獗齒、干眼癥、關(guān)節(jié)痛、間質(zhì)性肺疾病，少見(jiàn)腎臟受累；老年起病（≥ 60 歲）較青年起病者更常見(jiàn)猖獗齒、干眼癥、間質(zhì)性肺疾病；青年較老年起病者抗SSA 抗體陽(yáng)性、抗SSB 抗體陽(yáng)性、RF 陽(yáng)性、IgG 升高的比例更高，中年較老年起病者抗SSB 抗體陽(yáng)性、IgG 升高的比例更高。青年發(fā)病患者腎小管酸中毒及間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高［16-17］，而兒童期發(fā)病者腺外表現(xiàn)和全身累及更為常見(jiàn)［18］。本研究中，發(fā)現(xiàn)＜ 50 歲pSS者出現(xiàn)發(fā)熱及補(bǔ)體下降發(fā)生比例高于≥ 50 歲者，但≥50 歲的pSS 患者血液系統(tǒng)受累更常見(jiàn)，粒細(xì)胞減少發(fā)生率升高，而血小板減少發(fā)生率無(wú)明顯差異；隨著年齡的增長(zhǎng)，ESSDAI 及FS 評(píng)分下降，提示重癥患者比例減少，唇腺重度損害患者比例也減少。

細(xì)胞因子參與了pSS的發(fā)病［19］。高水平的IL-1β和風(fēng)濕性疾病的發(fā)生相關(guān)［20］，pSS 患者血清IL-1β水平較健康人群與RA 患者增高［21］。在pSS 相關(guān)血小板減少癥中，B 細(xì)胞中IL-8 和Toll 樣受體7 途徑分子的表達(dá)較高，且血小板計(jì)數(shù)與血清IL-1β 和IL-8 水平呈負(fù)相關(guān)［22］。IL-2R 與pSS 患者ESSDAI評(píng)分呈正相關(guān)［23］，而且腺體外累及的pSS 患者血清IL-2R 水平顯著高于無(wú)腺體外受累者。在體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞通過(guò)促分泌TGF-β1、IL-6、IL-10 抑制活化的CD4+T 細(xì)胞增殖，這也驗(yàn)證了IL-6 及IL-10 在SS 發(fā)病中的作用［24］。pSS 患者血清IL-6 和TNF-α 水平顯著高于健康對(duì)照組，且與ESSDAI、ESR、CRP 和IgG 相關(guān)，其中合并發(fā)熱或貧血患者的血清IL-6 濃度較高，而存在ANA、抗SSA 或抗SSB 抗體的患者，血清TNF-α 水平明顯較高［25］。在細(xì)胞因子與臨床特征相關(guān)性分析中，本研究中發(fā)現(xiàn)血清中IL-1β、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α 水平與患者唇腺病理分級(jí)無(wú)相關(guān)；但ESSDAI 中高疾病活動(dòng)度組IL-2R、IL-8、TNF-α 高于低疾病活動(dòng)度組，IL-1β、IL-6、IL-10 水平未見(jiàn)差異，推斷可能與患者器官系統(tǒng)累及不同有關(guān)。

本研究對(duì)我院?jiǎn)沃行膒SS 患者的回顧性分析，基于真實(shí)世界臨床病例研究總結(jié)，初步分析了不同器官系統(tǒng)受累的特點(diǎn)，及其性別、年齡、部分細(xì)胞因子對(duì)患者臨床表現(xiàn)的影響，希望為pSS 患者的個(gè)體化治療提供支持。

【Author contributions】SU Min performed the experiments and wrote the article.SU Shan, ZHANG Huifang, WANG Kai, LI Ming and LI Xingzi performed the experiments.SONG Shulin and SUN Chongling revised the article.SU Min designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.